灼手綜合征手術(shù)的療效及預(yù)后相關(guān)因素分析

劉雅普，蘇圓圓，胡軍華，徐永輝，高利峰，鄭笑臣，吳廣良，侯秀偉

外傷性中央脊髓綜合征是較常見的不完全性頸脊髓損傷類型，其典型癥狀是存在肢體感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，且上肢重于下肢[1]。Maroon于1977年首次報(bào)道了灼手綜合征，即外傷后導(dǎo)致手部出現(xiàn)燒灼、麻木和刺痛感，伴有上肢肌力減退，被認(rèn)為是一種特殊類型的中央脊髓綜合征。目前尚缺乏關(guān)于灼手綜合征手術(shù)的療效及預(yù)后相關(guān)因素的研究報(bào)道。2013年8月～2018年8月，我科采用手術(shù)治療32例灼手綜合征患者，本研究旨在探討手術(shù)療效及分析預(yù)后相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有頸椎過(guò)伸性損傷病史的頸椎外傷患者;② 外傷后即刻出現(xiàn)手部燒灼、麻木、刺痛感，下肢無(wú)脊髓損傷癥狀或體征;③ 年齡>18歲;④ 影像學(xué)檢查顯示存在頸脊髓受壓、頸椎不穩(wěn)；⑤ 傷后行頸椎手術(shù)治療;⑥ 隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 傷后經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀顯著緩解或全部消失;② 存在頸椎骨折或脫位;③ 合并顱腦或肢體損傷;④ 存在影響神經(jīng)功能評(píng)估的疾病。

1.2 病例資料本研究納入32例，男26例，女6例，年齡34～78(55.7±10.8)歲。致傷原因：摔傷19例，車禍傷9例，高處墜落傷2例，重物砸傷 1例，毆打傷1例。患者均出現(xiàn)雙上肢灼燒感、痛覺過(guò)敏、麻木不適、肌力減退，同時(shí)無(wú)下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。影像學(xué)檢查顯示頸脊髓受壓，無(wú)頸椎骨折脫位情況。受累節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段11例(C3～43例，C4～55例，C5～62例，C6～71例)，雙節(jié)段11例(C3～52例，C4～66例，C5～73例)，三節(jié)段10例(C3～66例，C4～74例)。受傷至手術(shù)時(shí)間2～16(7.63±0.78)d。20例無(wú)發(fā)育性頸椎管狹窄且脊髓前受壓的患者行前路頸椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)，12例發(fā)育性頸椎管狹窄且黃韌帶肥大的患者行后路頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(LAMP)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方式全身麻醉。① ACDF：患者頸后墊軟枕，頸部中立略后伸位，充分暴露手術(shù)視野。做頸前右側(cè)橫行切口，逐層分離，顯露椎前筋膜和椎體，C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎間隙，切除椎間盤組織及后縱韌帶，充分減壓，處理椎間隙上下軟骨終板，椎間隙植入合適大小椎間融合器或自體髂骨塊，椎前鈦板固定。② LAMP：患者頭環(huán)固定，俯臥略屈曲頸部，做頸后正中縱行切口，逐層分離，顯露棘突、椎板、側(cè)塊，咬除長(zhǎng)棘突，棘突根部打孔并預(yù)留懸吊絲線，磨鉆或超聲骨刀于右側(cè)建立門軸，于左側(cè)開門，將椎板向右側(cè)掀起并用絲線固定，根據(jù)開門的穩(wěn)定程度，放置微型鈦板固定于棘突根部和椎板側(cè)塊間，進(jìn)一步加固并防止再關(guān)門。

1.4 療效評(píng)價(jià)采用GRASSP評(píng)分系統(tǒng)(背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、肌力、抓握能力、抓握性能)評(píng)估上肢神經(jīng)功能情況[2-3]。改善率= [(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(總分-術(shù)前評(píng)分)]×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間2～7年。

2.1 手術(shù)療效上肢的背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、肌力、抓握能力、抓握性能評(píng)分術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)均較術(shù)前提高(P0.05)，見表1。背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、肌力、抓握能力、抓握性能改善率：術(shù)后1周分別為25%～75%(44.7%±2.6%)、25%～75%(44.8%±2.7%)、17%～75%(46.4%±3.4%)、0～72%(44.3%±4.1%)、17%～73%(48.7%±3.6%)，末次隨訪時(shí)分別為50%～100%(90.2%±2.5%)、50%～100%(89.0%±2.5%)、33%～100%(93.3%±2.5%)、33%～100%(91.3%±2.8%)、44%～100%(91.4%±2.5%)。末次隨訪時(shí),17例上肢神經(jīng)功能完全恢復(fù),4例殘留輕度的感覺功能障礙,1例殘留輕微的肌力和握力下降,10例同時(shí)殘留輕度的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。末次隨訪時(shí)，20例行ACDF患者頸椎椎間融合良好，未發(fā)生鋼板、螺釘松動(dòng)或斷裂，但其中2例長(zhǎng)期飲水嗆咳；12例行LAMP患者均無(wú)繼發(fā)性椎管狹窄或鋼板松動(dòng)情況發(fā)生，但其中1例訴手術(shù)部位周圍長(zhǎng)期疼痛不適。

表1 手術(shù)前后GRASSP評(píng)分比較[n=32，分，

2.2 上肢神經(jīng)功能改善相關(guān)性分析采用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)分析顯示末次隨訪上肢背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、肌力、抓握能力、抓握性能改善率與受傷至手術(shù)時(shí)間均無(wú)顯著相關(guān)性(P0.05)，見圖1。末次隨訪時(shí)上肢背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、抓握能力評(píng)分與術(shù)前相應(yīng)神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性(P0.05)，而上肢肌力和抓握性能的恢復(fù)情況與術(shù)前相應(yīng)神經(jīng)功能評(píng)分呈正相關(guān)(P0.05)，見圖2。

2.3 典型病例見圖3、4。

圖1 受傷至手術(shù)時(shí)間與末次隨訪時(shí)上肢神經(jīng)功能改善率的相關(guān)性

圖2 末次隨訪GRASSP評(píng)分與術(shù)前評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

3.1 灼手綜合征的病理生理學(xué)特征中央脊髓綜合征是一種不完全性脊髓功能障礙綜合征，常見原因包括外傷、脊髓空洞癥和髓內(nèi)腫瘤等，其中以急性創(chuàng)傷最為常見[4]。Schneide于1954年首次觀察了急性頸椎損傷后的頸脊髓病變，通常是由脊髓極度過(guò)伸性損傷引起的，同時(shí)不伴有椎體損傷，臨床癥狀表現(xiàn)程度不一，可以表現(xiàn)為單純上肢感覺異常、不完全性四肢癱瘓或完全性四肢癱瘓[5]，造成損傷的嚴(yán)重程度取決于脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性或脊髓的完整性是否受損。脊髓損傷引起的灼手綜合征由Maroon于1977年首次報(bào)道，手部的燒灼感和感覺異常是該病的特征性臨床表現(xiàn)，被認(rèn)為是中央脊髓綜合征的一種變體，主要是由脊髓丘腦束的損傷引起。脊髓丘腦束位于脊髓的前外側(cè)，而支配手指和手運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)纖維大多位于脊髓內(nèi)側(cè)，而參與疼痛感覺功能的神經(jīng)纖維位于脊髓丘腦束的表面。Maroon認(rèn)為燒灼癥是由于創(chuàng)傷性水腫或相關(guān)的血管功能不全而刺激脊髓丘腦中央脊髓所致。Wilberge于1986年證實(shí)了灼手綜合征是由于脊髓挫傷導(dǎo)致脊髓丘腦束功能障礙所致，通過(guò)脊髓體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)刺激產(chǎn)生的波幅值呈彌漫性降低，這與脊髓感覺通路傳遞的生理異常相一致，并通過(guò)MRI掃描發(fā)現(xiàn)脊髓內(nèi)彌漫性高信號(hào)，與挫傷伴周圍水腫相一致。因此，灼手綜合征的病理生理學(xué)特征是由于脊髓挫傷后所導(dǎo)致的脊髓丘腦束功能障礙。

圖3 患者，54歲，女,灼手綜合征(C5～7)，主訴“騎車摔傷致頸部疼痛伴雙上肢麻痛、乏力3 h”入院，采用ACDF治療 A.術(shù)前頸椎X線片，顯示頸椎無(wú)骨折及脫位情況，頸椎生理曲度變直；B.術(shù)前頸椎MRI，顯示C5～7間隙水平脊髓前方受壓；C.術(shù)后3 d頸椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后3年頸椎X線片，顯示內(nèi)固定物位置良好；E.術(shù)后3年頸椎MRI，顯示C5～7間隙脊髓無(wú)受壓情況 圖4 患者，66歲，女,灼手綜合征(C4～7)，主訴“車禍致頸部疼痛伴雙上肢麻痛、乏力1 h”入院，采用LAMP治療 A.術(shù)前頸椎X線片，顯示頸椎未見骨折及脫位情況；B.術(shù)前頸椎MRI，顯示頸椎管狹窄，C4～7間隙脊髓前后方均受壓；C.術(shù)后3 d頸椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后4年頸椎X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后4年頸椎MRI，顯示頸椎管擴(kuò)大，脊髓受壓情況消失

3.2 手術(shù)預(yù)后關(guān)于脊髓損傷的治療有較多報(bào)道，包括從非手術(shù)治療到減壓內(nèi)固定手術(shù)等[4]，而鮮有針對(duì)脊髓損傷后灼手綜合征治療的相關(guān)報(bào)道。本研究排除了早期經(jīng)非手術(shù)治療后顯著緩解的病例，納入病例通過(guò)影像學(xué)證實(shí)存在脊髓受壓和(或)頸椎不穩(wěn)情況，對(duì)無(wú)發(fā)育性頸椎管狹窄且脊髓前受壓的患者行ACDF，對(duì)伴有發(fā)育性頸椎管狹窄、黃韌帶肥大的多節(jié)段頸椎間盤突出癥患者行LAMP。采用GRASSP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后上肢神經(jīng)功能恢復(fù)情況，上肢背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、肌力、抓握能力、抓握性能評(píng)分術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)均較術(shù)前顯著提高(P0.05)。末次隨訪時(shí)，53.1%(17/32)患者上肢神經(jīng)功能獲得完全恢復(fù)，12.5%(4/32)患者殘留輕度的感覺功能障礙，3.1%(1/32)患者殘留輕度的肌力和抓握功能障礙，31.3%(10/32)患者同時(shí)殘留輕度的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，療效良好。

3.3 預(yù)后相關(guān)因素現(xiàn)有的國(guó)際指南支持創(chuàng)傷性脊髓損傷后施行早期手術(shù)治療[6]，非手術(shù)治療可能殘留較嚴(yán)重的后遺癥狀，尤其是手部功能情況，但早期手術(shù)治療的結(jié)果是否取決于神經(jīng)損傷的程度仍不清楚[7]。本研究通過(guò)Pearson積矩相關(guān)系數(shù)分析顯示，末次隨訪上肢背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、肌力、抓握能力、抓握性能等神經(jīng)功能改善率與受傷至手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)性(P0.05)；末次隨訪上肢背側(cè)感覺、掌側(cè)感覺、抓握能力恢復(fù)情況與術(shù)前相應(yīng)神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性(P0.05)，而上肢肌力和抓握性能的恢復(fù)情況與術(shù)前相應(yīng)神經(jīng)功能評(píng)分呈正相關(guān)(P0.05)。

綜上所述，外傷性灼手綜合征患者通過(guò)手術(shù)治療可獲得良好的神經(jīng)功能恢復(fù)，受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)患者的神經(jīng)功能預(yù)后并未產(chǎn)生顯著影響，上肢肌力和抓握性能的恢復(fù)情況與術(shù)前相應(yīng)神經(jīng)功能評(píng)分呈正相關(guān)。但本研究中病例數(shù)量較少，還需要大樣本研究以證實(shí)手術(shù)治療灼手綜合征的療效。