內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的內(nèi)鏡下治療效果（附12例報告）

章復龍，徐晶，朱元東，吳乾能，謝欣城，陳玲玲，吳博，金指望，陳數(shù)榮，汪海，黃超君，方蕾

[杭州市西溪醫(yī)院（杭州市第六人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310032]

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，也是最主要的死亡原因[1]。內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血是大多數(shù)學者[2]推薦的一線方案，而內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是治療食管靜脈曲張破裂急性出血和預防再出血最重要的手段[3-4]。EIS 的術(shù)后并發(fā)癥有食管狹窄、敗血癥、穿孔和縱隔感染等[5]。EIS 術(shù)后并發(fā)食管狹窄的臨床表現(xiàn)為：吞咽困難、胸骨后疼痛、惡心嘔吐和營養(yǎng)不良等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前，只有中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會等[6]和英國胃腸病學會[7]對食管狹窄內(nèi)鏡下治療方向制定指南，尚無其他食管良惡性狹窄的內(nèi)鏡下診治共識。EIS治療食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄，其診治并未在上述2 個指南中提及，相關(guān)研究只有個案報道[8]。本文回顧性分析本院12 例行EIS 治療食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的處理方式?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月－2021年9月杭州市西溪醫(yī)院363 例行EIS 治療的食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料。其中，術(shù)后并發(fā)食管狹窄12例（圖1），食管狹窄發(fā)生率為3.3%，年齡34～59 歲，平均（45.8±8.7）歲；男8 例，女4 例；乙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化1例，丙型肝炎肝硬化1例；肝硬化Child-Pugh分級為A級和B級；心電圖及胸片未見明顯異常。所有患者均簽署知情同意書。

圖1 食管狹窄擴張術(shù)前Fig.1 Before esophageal stricture dilation

1.2 主要設備及試劑

胃鏡（生產(chǎn)廠家：日本富士，型號：EG-760R），聚桂醇注射液（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg/支），一次性球囊擴張導管（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司），一次性黏膜切開刀（Dual Knife，生產(chǎn)廠家：日本奧林巴斯），氬氣刀（生產(chǎn)廠家：德國愛爾博電子醫(yī)療儀器公司），可旋轉(zhuǎn)重復開閉鈦夾（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司），一次性異物鉗（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)患者手術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。術(shù)中取左側(cè)臥位，抬高床頭，以減少誤吸風險。予以靜脈基礎麻醉（丙泊酚2.0 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），術(shù)中監(jiān)測血壓、心率和經(jīng)皮動脈血氧飽和度等，必要時備血及急救藥品。首先在胃鏡下觀察食管腔內(nèi)潴留情況，如有潴留液體和食物殘渣，則需反復吸引液體和/或異物鉗取出殘渣，沖洗干凈后再行進一步診治。根據(jù)胃鏡下食管狹窄程度，選擇注水擴張球囊：如果食管狹窄處管腔直徑＜0.5 cm，選擇直徑1.5 cm 擴張球囊：如果食管狹窄處管腔直徑＜1.0 cm 且≥0.5 cm，選擇直徑1.8 cm 擴張球囊。從胃鏡鉗道置入一次性球囊擴張導管，緩慢通過食管狹窄處后，球囊注水，擴張食管狹窄處至1.5 cm 或1.8 cm，每次持續(xù)2 min，回抽球囊水，并反復操作2次，觀察食管狹窄解除情況。如鏡身無阻力通過，則胃鏡連同擴張球囊導管一起退出；如滲血明顯，可予以氬等離子體凝固術(shù)或鈦夾止血。術(shù)后禁食禁飲24 h，予以心電監(jiān)護、預防感染、抑酸、保護黏膜和補液等治療。見圖2。

圖2 食管狹窄球囊擴張術(shù)Fig.2 Balloon dilation of esophageal stenosis

1.3.2 內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)術(shù)前準備及麻醉方式同前。首先在胃鏡下觀察食管腔內(nèi)潴留情況，如有潴留液體和/或食物殘渣，需反復吸引液體或異物鉗取出殘渣，沖洗干凈后再行進一步診治。在胃鏡直視下，用一次性黏膜切開刀（Dual Knife）推進式沿食管縱軸切開狹窄處瘢痕至固有肌層淺層（內(nèi)環(huán)肌）。如果胃鏡鏡身（直徑1.0 cm）仍不能通過，切開內(nèi)環(huán)??；如果有多處狹窄，則多點切開瘢痕；如果有出血，可予以氬等離子體凝固術(shù)或鈦夾止血。術(shù)后處理同球囊擴張術(shù)。見圖3。

圖3 食管狹窄瘢痕切開術(shù)Fig.3 Scar incision of esophageal stenosis

1.4 評估方法

食管狹窄吞咽困難程度Stooler 分級[9]：0 級：無限制；Ⅰ級：可進食軟食，能通過直徑13 mm以上食物；Ⅱ級：可進食半流質(zhì)，能通過直徑8～13 mm 食物；Ⅲ級：僅可進食流質(zhì)，能通過直徑3～8 mm 食物；Ⅳ級：難以進食流質(zhì)飲食，食管狹窄處直徑小于3 mm。食管狹窄緩解標準：吞咽困難程度為0級至Ⅰ級，胃鏡（直徑1.0 cm）通過食管狹窄處無阻力，隨訪8周再無吞咽困難癥狀發(fā)生。食管再次狹窄標準[6]：吞咽困難程度再次為Ⅱ級至Ⅳ級，胃鏡（直徑1.0 cm）不能通過狹窄處食管。

2 結(jié)果

7 例經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)（1～3 次）后，吞咽困難癥狀好轉(zhuǎn)；2 例經(jīng)4 次球囊擴張術(shù)，再經(jīng)內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)后，吞咽困難癥狀才得到緩解；1 例經(jīng)2 次球囊擴張術(shù)，再經(jīng)內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)及口服激素治療后，食管狹窄好轉(zhuǎn)；2 例經(jīng)內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)后，吞咽困難癥狀得到緩解。所有患者術(shù)中及術(shù)后均無穿孔、出血和感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見圖4。

圖4 術(shù)后3個月復查胃鏡Fig.4 Gastroscopy was performed 3 months after surgery

3 討論

3.1 EIS治療食管靜脈曲張破裂出血

EIS 治療食管靜脈曲張破裂出血已有數(shù)十年歷史[3]。目前，臨床上EIS 治療食管靜脈曲張破裂出血的方法主要包括：單獨硬化劑注射術(shù)[10]、套扎術(shù)及硬化劑注射術(shù)續(xù)貫治療[11]和硬化劑-組織膠聯(lián)合注射術(shù)[12]等。內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血后發(fā)生食管狹窄的原因有[4-5，13]：①注射硬化劑進入靜脈，導致血管內(nèi)皮破壞，形成血栓性的靜脈炎，1 周左右發(fā)生潰瘍，10～14 d 形成肉芽組織，3至4周出現(xiàn)纖維化的瘢痕；②硬化劑注射導致食管正常黏膜屏障被破壞，正常黏膜被炎癥刺激后形成膠原沉積以及瘢痕組織；③硬化劑注射進入固有肌層，使固有肌層（內(nèi)環(huán)肌或外縱?。┌l(fā)生慢性炎癥及瘢痕攣縮，導致食管腔發(fā)生狹窄，食管蠕動受限；④注射硬化劑于食管生理性狹窄處，易造成食管蠕動功能減弱；⑤硬化劑注射劑量大，能充分阻塞食管曲張靜脈，但易發(fā)生較大范圍纖維瘢痕；⑥硬化劑在同一層面注射，多點纖維瘢痕在食管同一環(huán)周徑形成；⑦硬化劑反復多次的注射，可導致炎性反應及瘢痕重疊及交錯。

3.2 食管良性狹窄的內(nèi)鏡下治療

食管良性狹窄內(nèi)鏡下治療包括：內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)、局部切開術(shù)、探條擴張術(shù)、支架置入術(shù)和局部注射激素術(shù)等。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)主要利用球囊的機械張力撐裂食管黏膜及黏膜肌層來達到擴張的效果[14]。內(nèi)鏡下食管狹窄切開術(shù)可以在術(shù)后明顯緩解患者吞咽困難，其主要切開食管黏膜及黏膜下層，到達固有肌層（內(nèi)環(huán)?。僮靼踩铱煽縖15-18]。內(nèi)鏡下探條擴張是利用外力作用來擴張食管，使狹窄環(huán)周的組織撕裂，導致食管肌層斷裂，從而起到緩解食管狹窄的作用，但穿孔發(fā)生率較高[19]，臨床已很少使用。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)是支架機械撐開食管狹窄處，容易發(fā)生支架移位、脫落及肉芽組織增生或組織嵌入支架等不良情況[20-21]，如發(fā)生食管穿孔，覆膜支架可用于補救性治療[22]。內(nèi)鏡下注射激素可控制炎癥反應，延緩膠原纖維合成，降低術(shù)后食管狹窄發(fā)生率[23]，但注射激素常作為輔助內(nèi)鏡下治療的手段，以預防食管狹窄。

3.3 EIS 治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的內(nèi)鏡下治療

本文回顧性分析本院12例行EIS治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血后并發(fā)食管狹窄的患者的臨床資料，患者采用內(nèi)鏡下球囊擴張和/或瘢痕切開術(shù)治療。結(jié)果顯示：所有患者食管狹窄吞咽困難癥狀均得到緩解。內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)使食管四周承受到均一擴張力，有較大盲目性，無法精準擴張食管狹窄處，易造成失代償性肝硬化患者曲張靜脈殘留、凝血功能異常和營養(yǎng)不良等，理論上更有可能導致消化道大出血、食管黏膜撕裂或穿孔等并發(fā)癥。內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)能較準確地切開食管狹窄處瘢痕組織，防止正常食管黏膜組織撕裂，避開殘留曲張靜脈。

綜上所述，內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)是治療EIS術(shù)后食管狹窄較為常用的治療方法，但很多患者需要反復多次擴張，導致患者住院次數(shù)及費用增加，加重了患者經(jīng)濟及心理負擔；內(nèi)鏡下瘢痕切開術(shù)能較準確地切開食管狹窄瘢痕組織，療效好。但本回顧性分析存在病例數(shù)較少的局限性，需要今后更多樣本量的研究來進一步佐證。