情志護(hù)理結(jié)合耳穴貼壓用于腦卒中后睡眠障礙患者效果觀察

宋彥錫，楊國帥，安學(xué)芳，莫文思

(海口市人民醫(yī)院，海南 ?？?570203)

睡眠障礙是影響腦卒中預(yù)后的重要影響因素之一，若未及時(shí)妥善處理，該并發(fā)癥往往會直接影響神經(jīng)功能恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至再次誘發(fā)腦卒中，同時(shí)還可誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，造成精神活動效率低下、社會功能降低，而影響患者生活質(zhì)量。因此，如何糾正腦卒中睡眠障礙是臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的重點(diǎn)之一。以往傳統(tǒng)西醫(yī)護(hù)理多從環(huán)境、飲食、宣教等方面進(jìn)行干預(yù)，但仍有部分患者達(dá)不到理想的干預(yù)效果[1]。中醫(yī)在干預(yù)卒中后睡眠障礙方面有很多成功經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后不寐多是陰陽失調(diào)、情志失常所致，因此臨床治療主要以調(diào)節(jié)陰陽、改善情志不暢為治療原則。為進(jìn)一步分析中醫(yī)特色治療在改善腦卒中后睡眠障礙的作用，本研究觀察了情志護(hù)理結(jié)合耳穴貼壓治療對腦卒中睡眠障礙的干預(yù)效果及對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[2]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或(和)MRI檢查確診；②符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[3]中的睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為入睡困難，睡后易醒，睡眠深度、睡眠時(shí)間不足，覺醒次數(shù)增多，深淺睡眠比例異常，日間昏沉欲睡、疲勞乏力；③年齡46～80歲；④首次發(fā)生腦卒中，既往無睡眠障礙史，睡眠障礙發(fā)生于腦卒中發(fā)病2周內(nèi)，睡眠障礙病程≤3周；⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[4]>10分；⑥腦卒中發(fā)病后生命體征平穩(wěn)，意識和言語清楚，可配合護(hù)理干預(yù)及本研究相關(guān)調(diào)查研究；⑦所有患者簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能障礙及呼吸衰竭等其他嚴(yán)重疾病者；②發(fā)病前后伴有或并發(fā)意識障礙、癡呆、失語、理解力或智力障礙者；③近期服用影響睡眠質(zhì)量的藥物者；④社會因素、人格障礙等其他因素所致的睡眠障礙者；⑤酗酒史及藥物、毒品依賴史者；⑥耳穴貼壓部位存在炎癥、皮損、破潰者；⑦臨床資料不全者及不能隨訪者。

1.3一般資料 選取2019年6月—2020年5月?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的腦卒中后睡眠障礙患者148例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組74例，男44例，女30例；年齡48～80(51.2±2.8)歲；基礎(chǔ)病情：腦出血20例，缺血性腦梗死54例；睡眠障礙病程3～14(8.3±1.8)d；PSQI評分11～18(12.58±1.39)分。對照組74例，男42例，女32例；年齡46～78(50.1±2.7)歲；基礎(chǔ)病情：腦出血23例，缺血性腦梗死51例；睡眠障礙病程5～20(10.6±1.7)d；PSQI評分11～19(12.61±1.55)分。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)?？谑腥嗣襻t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2018-(倫審)-070)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 采用常規(guī)西醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)。為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房干凈，集中完成夜間醫(yī)護(hù)操作，避免喧嘩，降低監(jiān)護(hù)機(jī)報(bào)警聲音；避免晚餐過飽或過饑，選擇有助于睡眠的食物，如牛奶等，禁煙禁酒，禁飲咖啡濃茶；講解失眠相關(guān)知識，糾正患者不良生活習(xí)慣，講解睡眠障礙對病情康復(fù)的不良影響；嚴(yán)格規(guī)定患者午休及晚睡時(shí)間，睡前溫水足浴，保持床單用具干爽舒適，調(diào)整枕頭適宜高度，對伴有睡眠呼吸暫停綜合征及肥胖患者指導(dǎo)其保持健側(cè)側(cè)臥體位入睡，睡前播放舒緩的音樂促進(jìn)患者睡眠；對伴有焦慮、抑郁者，給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)及安撫。

1.4.2觀察組 在對照組護(hù)理方案基礎(chǔ)上給予情志護(hù)理結(jié)合耳穴貼壓干預(yù)。

1.4.2.1情志護(hù)理 ①發(fā)泄疏導(dǎo)法：及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者闡述內(nèi)心感受，宣達(dá)不良情緒，以宣泄解郁，從而放松心情，提高睡眠質(zhì)量。②安撫療法：向患者介紹腦卒中治療效果顯著的病友，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并通過自我情志調(diào)控，消除患者不安、緊張、恐懼的心理。③借情法：通過擺放患者喜歡的裝飾品、不斷鼓勵(lì)等給患者帶來情感愉悅的方式，不斷用“喜”的情志，減輕患者憂愁、焦慮等不良情緒。④移情法：根據(jù)患者興趣愛好、性格脾氣，借助音樂、影視、聊天等方式，轉(zhuǎn)移患者專注負(fù)性情緒的注意力，以保持愉悅心態(tài)。⑤順志從欲法：順從患者正常的心理需求，滿足患者正常愿望，解除患者孤獨(dú)感、無助感，以調(diào)暢情志。

1.4.2.2耳穴貼壓 選穴：心、肝、神門、內(nèi)分泌、枕、交感及皮質(zhì)下。取王不留行籽，放置于0.5 cm×0.5 cm膠布中央，用75%酒精消毒耳郭，將王不留行膠布貼貼敷于各穴位，每3天更換1次，兩耳交替貼敷。耳穴貼壓期間，每個(gè)穴位每天早中晚各按壓30次，每次按壓30～60 s，由輕到重按壓，以局部有酸脹痛熱感為宜。2組均連續(xù)干預(yù)14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1睡眠質(zhì)量 采用PSQI量表評估睡眠質(zhì)量，該量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子0～3分，總分為0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。

1.5.2睡眠障礙程度 采用阿森斯失眠量表(AIS)評估睡眠障礙程度，該量表共8個(gè)條目，分別為入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望的時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡程度，每個(gè)條目從無到嚴(yán)重分為0～3分，總分0～24分，得分越高睡眠障礙程度越嚴(yán)重。

1.5.3生活質(zhì)量 采用睡眠信念和態(tài)度問卷(DBAS)評定生活質(zhì)量，該量表共包含30個(gè)條目，每個(gè)條目以非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意，分別計(jì)分為5，4，3，2，1分，總分150～30分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5.4腦電圖多導(dǎo)睡眠圖(PSG) 2組分別于干預(yù)前后采用北京太陽電子科技有限公司提供的SOLAR3000腦電圖多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，按Rechtshaffen、Kale制定的睡眠標(biāo)準(zhǔn)，記錄PSG各指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究各數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，組內(nèi)護(hù)理前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后PSQI、AIS、DBAS評分比較 護(hù)理前2組患者PSQI、AIS、DBAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組PSQI、AIS評分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，DBAS評分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且與對照組比較，觀察組各評分改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后睡眠障礙患者干預(yù)前后PSQI、AIS、DBAS評分比較分)

2.22組護(hù)理前后PSG指標(biāo)比較 護(hù)理前2組患者總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、慢波睡眠時(shí)間、覺醒次數(shù)、睡眠效率、入睡后覺醒時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間均較護(hù)理前明顯縮短(P均<0.05)，覺醒次數(shù)均較護(hù)理前明顯減少(P均<0.05)，總睡眠時(shí)間、慢波睡眠時(shí)間均較護(hù)理前明顯延長(P均<0.05)，睡眠效率較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對照組比較，觀察組PSG各指標(biāo)改善情況更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后睡眠障礙患者護(hù)理前后腦電圖多導(dǎo)睡眠圖指標(biāo)比較

組別例數(shù)覺醒次數(shù)/次護(hù)理前護(hù)理14 d后tP睡眠效率/%護(hù)理前護(hù)理14 d后tP入睡后覺醒時(shí)間/min護(hù)理前護(hù)理14 d后tP觀察組742.31±0.081.05±0.0511.639<0.0581.69±1.2789.57±1.229.691<0.0511.35±0.273.71±0.3810.369<0.05對照組742.33±0.091.57±0.048.739<0.0580.36±1.1584.21±1.376.337<0.0512.08±0.355.47±0.427.691<0.05t0.7147.1790.8715.3650.7518.692P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

有調(diào)查研究報(bào)道，腦卒中后并發(fā)睡眠障礙的發(fā)生率可高達(dá)78%，其發(fā)生率約為健康人群的4～5倍，其臨床表現(xiàn)多樣，多以失眠、睡眠周期紊亂、入睡難、早醒為主[5]。其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，分析可能是由于在出血性/缺血性腦卒中發(fā)生后，可引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高，可損傷睡眠中樞，引起睡眠中樞功能異常，使睡眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)合成與代謝紊亂，影響正常睡眠-覺醒功能的維持，繼而引發(fā)睡眠障礙，同時(shí)，患者因腦卒中后肢體偏癱、自理能力差，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而亦會影響睡眠[6]。另有研究報(bào)道，伴有睡眠障礙的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度較無睡眠障礙的腦卒中患者更為嚴(yán)重[7]。分析可能是由于腦卒中和睡眠障礙互為因果所致，兩癥可相互促進(jìn)、相互影響，并形成惡性循環(huán)。當(dāng)睡眠障礙發(fā)生時(shí)，會引起神經(jīng)興奮性增高，引起交感神經(jīng)亢奮，增加大腦耗氧量，加重腦水腫，而影響神經(jīng)功能恢復(fù)，不利于患者康復(fù)。此外，腦卒中患者在夜間睡眠中，大腦無法得到充足休息，可加重腦卒中危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病等)，甚至?xí)l(fā)腦卒中再次發(fā)生，影響生活質(zhì)量，增加病死率[8]。因此，臨床應(yīng)積極干預(yù)腦卒中后睡眠障礙，以改善康復(fù)質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。本研究針對腦卒中后睡眠障礙，發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)中醫(yī)情志理論、中醫(yī)全息醫(yī)學(xué)理論，逐漸探索出中醫(yī)特色護(hù)理方案。

腦卒中發(fā)生后，患者從情志表現(xiàn)到情志心理與生理均會發(fā)生改變，情志失?？梢饸鈾C(jī)失調(diào)，營衛(wèi)運(yùn)行失常，肝失條達(dá)，氣郁不舒，日久郁結(jié)不散，郁而化火而形成失眠[9]。因此本研究針對腦卒中后睡眠障礙患者所表現(xiàn)出來的情志不調(diào)采用情志護(hù)理，采用情志疏導(dǎo)法有針對性地疏導(dǎo)患者負(fù)性心理應(yīng)激，宣泄不良情緒，因勢善導(dǎo)的消除患者內(nèi)心的思想包袱；采用安撫療法，使患者重視疾病，并樹立戰(zhàn)勝疾病信心，同時(shí)增強(qiáng)患者情志自我調(diào)節(jié)能力；根據(jù)中醫(yī)學(xué)五行相克“喜勝憂”理論，采用借情法，以一種情志抑制另一情志，以消除不良情緒，恢復(fù)正常情志狀態(tài)；采用移情法，將患者注意力從自身疾病方面轉(zhuǎn)移到其他事務(wù)上，包括使患者情感轉(zhuǎn)移、注意力轉(zhuǎn)移、意念轉(zhuǎn)移等，以解除患者思想憂慮，從而改善心理狀態(tài)，以利氣血，調(diào)暢氣機(jī)；采用順志從欲法，順勢利導(dǎo)，順應(yīng)患者意愿，給予適度心理滿足，使患者能在情志上得以緩解發(fā)泄，以減輕負(fù)性心理感受，增加心理承受力[10-12]。通過上述情志疏導(dǎo)護(hù)理改善情志不暢，幫助患者達(dá)到氣機(jī)調(diào)暢，最終有助于改善睡眠狀態(tài)。

全息醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，在人體特定部位進(jìn)行一定手法操作，可達(dá)到治療全身疾病或局部疾病的目的。中醫(yī)認(rèn)為，十二經(jīng)通于耳，耳郭上對應(yīng)各臟腑、經(jīng)絡(luò)的穴位，通過對相應(yīng)位置刺激，可傳導(dǎo)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)感應(yīng)。據(jù)此，本研究采用耳穴貼壓護(hù)理干預(yù)，睡眠障礙可歸為“不寐”范疇，對于腦卒中后不寐，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為衛(wèi)陽盛于外，營陰虛于內(nèi)，衛(wèi)陽不能入于陰，因此治療應(yīng)以調(diào)和陰陽為主[13]。本研究所選耳穴中，心穴主神明，可寧心安神、調(diào)和營血；神門穴可鎮(zhèn)靜安神；枕穴可鎮(zhèn)痛安神；皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制；交感穴可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)。經(jīng)王不留行籽刺激上述耳穴，可調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和氣血，使之陰陽平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，耳部分布豐富神經(jīng)、血管及淋巴，耳部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與人體各臟腑相互聯(lián)絡(luò)，通過耳穴刺激可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，抑制神經(jīng)興奮，以利于改善睡眠障礙[14]。

PSQI是全球使用最為廣泛的睡眠質(zhì)量評估工具之一，適用于各種特殊人群，且具有較高的效度和信度，可評估患者1周、2周或1個(gè)月的睡眠質(zhì)量動態(tài)變化。AIS是國際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自測量表，以對睡眠的主觀感受為主要評定內(nèi)容，用于記錄患者對遇到過的睡眠障礙的自我評估。DBAS用于評估失眠者關(guān)于睡眠及失眠后果等錯(cuò)誤觀念或行為的程度，分?jǐn)?shù)高者，提示患者存在相應(yīng)的錯(cuò)誤信念或行為，失眠慢性化風(fēng)險(xiǎn)較高，更需要進(jìn)行認(rèn)知行為等心理治療。PSG檢測是客觀評估睡眠質(zhì)量的重要檢測手段。本研究結(jié)果顯示，對腦卒中伴睡眠障礙者實(shí)施情志護(hù)理結(jié)合耳穴貼敷干預(yù)有助于降低PSQI、AIS評分，提高DBAS評分，并可改善PSG各項(xiàng)檢測指標(biāo)。提示情志護(hù)理結(jié)合耳穴貼壓干預(yù)可改善腦卒中患者睡眠障礙，有利于改善睡眠質(zhì)量，降低睡眠障礙程度，有助于提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。