達(dá)格列凈治療糖尿病合并慢性心力衰竭的效果分析

閆世冉 張騰

274000 菏澤市立醫(yī)院1，山東菏澤

274000 菏澤市牡丹區(qū)李村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2，山東菏澤

糖尿病合并慢性心力衰竭好發(fā)于老年人，患者常合并冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病等常見病。糖尿病合并慢性心力衰竭的發(fā)病因素多在其他疾病緩慢發(fā)展過程中形成，最終引起心臟擴(kuò)大，導(dǎo)致心力衰竭。少部分疾病也會引發(fā)急性心力衰竭，如急性瓣膜病、外傷后瓣膜撕裂等。糖尿病合并慢性心力衰竭患者臨床常表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、疲倦、咳嗽、尿量減少等，其危害程度表現(xiàn)在并發(fā)心律失常、腎功能不全、肝功能異常、血栓形成與栓塞上[1]。心律失常為糖尿病合并慢性心力衰竭的常見并發(fā)癥，而在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上，選用合適的藥物治療，是提升臨床療效、防止發(fā)生心律失常、改善患者預(yù)后的可行性方法。本研究旨在分析達(dá)格列凈治療糖尿病合并慢性心力衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2021年9月-2022年1月菏澤市立醫(yī)院收治的120 例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各60 例。對照組男33 例，女27例；年齡61～73 歲，平均(71.78±1.26)歲。試驗(yàn)組男35 例，女25 例；年齡62～72 歲，平均(71.68±1.36)歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀：休息或運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、雙下肢浮腫、食欲缺乏、尿少，甚至無尿等，其中勞力性氣促、浮腫為典型臨床表現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)為心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯、心室肥大；胸片表現(xiàn)為肺瘀血、心影增大；同時完善核素掃描或靜脈壓測定、電解質(zhì)、腎功能、血清尿鈉肽濃度等輔助檢查確診[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟疾病者；②內(nèi)分泌疾病者；③肝臟功能異常或肝硬化等疾病者。

方法：對照組給予常規(guī)藥物對癥支持治療。積極治療原發(fā)??；調(diào)整患者生活方式，限制鈉鹽攝入，注意休息，給予患者精神上的安慰；藥物干預(yù)上，應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、伊伐布雷定等。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈片(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB；批準(zhǔn)文號：H20170119)治療，起始劑量為5 mg/次，1次/d，早晨服用，不受進(jìn)食限制；在耐受達(dá)格列凈需要附加血糖控制的患者中可增加至10 mg/次，1次/d。所有患者連續(xù)治療2周。

觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。將臨床療效分為顯效、有效和無效3 個層級。a.顯效：呼吸困難、氣促乏力癥狀改善明顯，心功能水平及心臟彩超測定明顯改善；急性發(fā)作患者肺部聽診明顯改變；b.有效：患者的病況穩(wěn)定，呼吸困難癥狀有所改善；c.無效：患者無明顯改善或出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)，包括低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害、尿膿毒癥、腎盂腎炎等?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。用藥不良反應(yīng)包括低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害、尿膿毒癥、腎盂腎炎等。②比較兩組年發(fā)作次數(shù)、24 h室性期前收縮總次數(shù)。③比較兩組左心室舒張功能，包括左心室壓力最大下降速率、左心室松弛時間常數(shù)、E波減速時間、快速充盈分?jǐn)?shù)[3]。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用EPINFO 2000版流行病學(xué)統(tǒng)計程序予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

兩組年發(fā)作次數(shù)、24 h室性期前收縮總次數(shù)比較：試驗(yàn)組心力衰竭年發(fā)作次數(shù)、24 h室性期前收縮總次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組年發(fā)作次數(shù)、24 h室性期前收縮總次數(shù)比較(±s，次)

表2 兩組年發(fā)作次數(shù)、24 h室性期前收縮總次數(shù)比較(±s，次)

組別n年發(fā)作次數(shù)24 h室性期前收縮總次數(shù)對照組606.5±2.025 183±4 725試驗(yàn)組602.2±1.316 462±4 759 t 13.96310.073 P 0.0000.000

兩組左心室舒張功能比較：試驗(yàn)組左心室壓力最大下降速率、左心室松弛時間常數(shù)、E 波減速時間、快速充盈分?jǐn)?shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組左心室舒張功能比較(±s)

表3 兩組左心室舒張功能比較(±s)

組別n左心室壓力最大下降速率(kPa/s)左心室松弛時間常數(shù)(mmHg/s)E波減速時間(ms)快速充盈分?jǐn)?shù)(RFI)對照組60215.6±100.91 825.4±261.7162.7±28.51.6±0.4試驗(yàn)組60289.3±34.52 922.5±750.2199.4±32.62.8±0.1 t 5.35310.6956.565165.323 P 0.0000.0000.0000.000

討 論

慢性心力衰竭是由于各種原因?qū)е碌男呐K收縮、舒張功能減退，繼而引起了一系列臨床癥狀。主要包括活動后胸悶氣短、肢體浮腫、肝臟腫大、夜間不能平臥、食欲下降等[4]。病因治療即針對患者的基礎(chǔ)疾病如冠心病、心肌缺血、原發(fā)型心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等進(jìn)行治療，在此基礎(chǔ)上根據(jù)相應(yīng)癥狀選擇利尿劑、擴(kuò)血管藥物、減輕心臟負(fù)荷藥物及控制心率藥物等。達(dá)格列凈促進(jìn)尿液排糖，起到全面降低血糖的作用[5]。達(dá)格列凈是新一類降糖藥，為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑，在聯(lián)合治療實(shí)踐中發(fā)揮了突出的效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，試驗(yàn)組年發(fā)作次數(shù)、24 h室性期前收縮總次數(shù)均少于對照組，試驗(yàn)組左心室壓力最大下降速率、左心室松弛時間常數(shù)、E波減速時間、快速充盈分?jǐn)?shù)均高于對照組，結(jié)合既往研究成果進(jìn)一步表明，達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，能降低患者因慢性心力衰竭導(dǎo)致的再住院風(fēng)險和改善腎臟不良事件發(fā)生率[6]。達(dá)格列凈可有效降低心血管疾病患者死亡及再住院風(fēng)險；將鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SGLT)-2抑制劑納入射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭的一線治療藥物，并開啟了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和SGLT-2抑制劑治療射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭(HFrEF)的“四駕馬車”時代[7]。

從治療機(jī)理來講，心力衰竭治療主要靠血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及血管緊張素Ⅱ-腦啡肽酶的雙重抑制劑、β受體阻滯劑治療，以達(dá)到改善患者預(yù)后、延長患者生命的目的。而利尿劑可減輕體液潴留，改善患者癥狀。達(dá)格列凈類的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑，可改善患者預(yù)后，需患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行綜合、規(guī)范的管理。達(dá)格列凈通過抑制近曲小管SGLT-2促進(jìn)鈉和葡萄糖的排泄，達(dá)到降低血糖、糖化血紅蛋白水平的目的，還可滲透性利尿，可能會導(dǎo)致血壓下降、體重減輕。達(dá)格列凈在更廣泛早期的糖尿病患者群當(dāng)中，可有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)糖尿病慢性腎臟病，降低腎臟硬性終點(diǎn)。達(dá)格列凈具有降低心肌梗死人群死亡、再發(fā)心肌梗死風(fēng)險。達(dá)格列凈可單獨(dú)應(yīng)用，也可和胰島素、二甲雙胍聯(lián)合治療。

達(dá)格列凈可通過促進(jìn)葡萄糖從尿中排泄達(dá)到降糖作用。達(dá)格列凈可平穩(wěn)、有效降低血糖，降低糖化血紅蛋白，還可減輕體重，降低血壓，改善甘油三酯水平。在腎臟近曲小管經(jīng)過SGLT-2 重吸收回體內(nèi)，達(dá)格列凈具有明確的心血管保護(hù)作用，可降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率；在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈能使心力衰竭首次惡化的發(fā)生風(fēng)險下降30%，因心血管疾病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險下降18%。達(dá)格列凈可改善腎臟疾病多種相關(guān)標(biāo)志物，隨著葡萄糖從尿液排出，腎臟不再浸潤于高糖環(huán)境中，具有腎臟保護(hù)作用，可使終末期腎病(尿毒癥)、腎病導(dǎo)致死亡等腎臟相關(guān)復(fù)合終點(diǎn)事件降低47%，被多個指南推薦為糖尿病合并心血管疾病、心血管高危因素及糖尿病合并慢性腎臟病患者的首選用藥。在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，服用10 mg/d達(dá)格列凈，可顯著降低心血管死亡或心力衰竭惡化風(fēng)險。在患者服藥期間，需注意監(jiān)測低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害的發(fā)生風(fēng)險，達(dá)格列凈可引起低密度脂蛋白膽固醇升高，應(yīng)用達(dá)格列凈時要注意監(jiān)測該指標(biāo)。

綜上所述，達(dá)格列凈治療慢性心力衰竭的效果顯著，且抗心律失常效果好，可顯著改善患者心功能，值得大力推廣。