多感官喚醒方案在全身麻醉胸科手術(shù)患者中的應(yīng)用

李文奇，余遙，劉尚昆，王雙順，劉秋麗

手術(shù)患者在全身麻醉的蘇醒期可能會(huì)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)、聲音嘶啞、咽痛、低氧血癥等術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。蘇醒時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重影響患者的蘇醒質(zhì)量[3-4]，因此，降低并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者平穩(wěn)地度過(guò)蘇醒期是醫(yī)護(hù)人員面臨的重大挑戰(zhàn)。語(yǔ)音喚醒已經(jīng)被多個(gè)研究證明能有效縮短蘇醒時(shí)間，減少蘇醒期躁動(dòng)等并發(fā)癥，提升患者的蘇醒質(zhì)量[5-7]。然而，目前的喚醒方式多以語(yǔ)言、錄音、音樂(lè)等單一感官刺激為主。多感官促醒以刺激患者聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、視覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等多種感官手段，幫助患者蘇醒，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于昏迷患者[8-10]。本研究形成適用于蘇醒期患者的多感官喚醒方案，應(yīng)用于全身麻醉下胸科手術(shù)患者，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取前瞻性非同期類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，選擇2021年1～8月在我院行全身麻醉下雙腔支氣管導(dǎo)管插管的胸科手術(shù)患者102例，以1～5月的51例胸科手術(shù)患者作為對(duì)照組，6～8月的51例患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期胸腔鏡下胸外科手術(shù)患者；年齡≥18歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙無(wú)法交流；聽(tīng)力障礙；術(shù)前有咽喉痛、聲嘶；困難氣道(Mallampati分級(jí)[11]Ⅲ～Ⅳ級(jí))者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視和誘導(dǎo)前溝通，患者入蘇醒室后，每5分鐘呼喚患者姓名，觀察患者自主呼吸恢復(fù)情況，自主呼吸恢復(fù)后，告知患者所處的位置、時(shí)間和不適產(chǎn)生的原因；在患者潮氣量達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，囑其睜眼、深呼吸，并在正壓通氣下拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1成立多感官喚醒小組 小組成員有5人，其中碩士2人，本科3人；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，其中有2人獲得中華麻醉專科護(hù)士資格。小組通過(guò)討論共同制訂干預(yù)方案并定期開(kāi)展討論，5名成員均在方案形成后接受多感官喚醒的培訓(xùn)和情景演練。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2.2喚醒方案的形成 首先，小組成員通過(guò)查閱多感官喚醒和語(yǔ)音喚醒的相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，線下采用頭腦風(fēng)暴法，以最小化刺激為原則，從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)和運(yùn)動(dòng)4個(gè)方面構(gòu)建喚醒方案；方案形成后，于2021年2～3月邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外在麻醉科工作10年以上的10名麻醉科?？谱o(hù)士及6名麻醉科醫(yī)生進(jìn)行2輪專家咨詢，形成最終的喚醒方案，包括言語(yǔ)結(jié)合音樂(lè)的聽(tīng)覺(jué)刺激，利用燈光和手電筒形成的視覺(jué)刺激，主動(dòng)和被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)刺激，撫觸相關(guān)的視覺(jué)刺激。為了保證方案的順利開(kāi)展，科室購(gòu)置分貝檢測(cè)器、藍(lán)牙音箱、便攜式U盤(含10首輕音樂(lè))、床邊隔簾、計(jì)時(shí)器等設(shè)備；最后，通過(guò)8例患者預(yù)試驗(yàn)檢驗(yàn)方案的有效性，并確定最終的方案。

1.2.2.3喚醒方案的實(shí)施

1.2.2.3.1實(shí)施時(shí)機(jī) 喚醒方案實(shí)施貫穿術(shù)前訪視、誘導(dǎo)前、拔管前3個(gè)節(jié)點(diǎn)。術(shù)前訪視和誘導(dǎo)前向患者講解此喚醒方案實(shí)施的作用及方法，以取得患者信任，降低患者焦慮；拔管前是方案實(shí)施的重要節(jié)點(diǎn)，也是喚醒方案應(yīng)用的關(guān)鍵時(shí)期。

1.2.2.3.2術(shù)前訪視 小組成員術(shù)前隨麻醉醫(yī)生一同至患者床邊行麻醉術(shù)前訪視，講解麻醉和蘇醒過(guò)程，介紹本研究的基本情況和目的，包括喚醒過(guò)程和注意事項(xiàng)，取得患者配合并簽署知情同意書。

1.2.2.3.3誘導(dǎo)前 再次與患者進(jìn)行溝通交流，介紹麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程和注意事項(xiàng)，復(fù)述術(shù)后蘇醒的過(guò)程，加深印象，并取得患者信任。本研究的患者均來(lái)自于同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)，并接受固定的麻醉醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中麻醉管理，根據(jù)患者胸部影像學(xué)平片中頸部、胸骨端水平的氣管內(nèi)徑測(cè)量值選擇合適的雙腔支氣管導(dǎo)管型號(hào)，一般男性選擇39F，女性選擇37F。

1.2.2.3.4拔管前 ①言語(yǔ)喚醒：患者進(jìn)入蘇醒室后，每5分鐘呼喚患者的名字，觀察患者的反應(yīng)、呼吸機(jī)的波形變化和瞳孔大小變化；患者自主呼吸恢復(fù)后，告知患者所處的位置，目前的時(shí)間，不適產(chǎn)生的原因，安撫患者，減少由未知產(chǎn)生的恐懼感；同時(shí)復(fù)述拔管的配合要點(diǎn)，取得患者配合。②觸覺(jué)刺激： 在呼喚患者姓名的同時(shí)，用雙手緊握患者的手，給予一定的力量刺激，觀察患者的反應(yīng)，對(duì)有反應(yīng)的患者，還可以囑其握拳、抬手等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，感受患者的肌力 。③聽(tīng)覺(jué)刺激：蘇醒室使用藍(lán)牙音箱循環(huán)播放舒緩的輕音樂(lè)，降低患者的焦慮。嚴(yán)格執(zhí)行蘇醒室降噪措施，包括安裝分貝檢測(cè)器(深威達(dá)，SW-525B)，控制環(huán)境噪聲在55 dB以下；調(diào)整呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲；落實(shí)開(kāi)門輕、走路輕、說(shuō)話輕、動(dòng)作輕的“四輕原則”；在蘇醒室張貼“靜”的標(biāo)語(yǔ)；在病床間加裝隔簾，抵擋噪聲，減少患者的躁動(dòng)；④視覺(jué)刺激：每5分鐘，用手電筒照射患者瞳孔，觀察患者的瞳孔大小，檢查對(duì)光反射；在患者拔管前可以開(kāi)啟床頭燈，拔管后關(guān)閉床頭燈。⑤運(yùn)動(dòng)刺激：患者入蘇醒室后，在排除患者無(wú)下肢靜脈血栓的情況下，使用間歇式充氣壓力機(jī)(萊博素克LBTK-M-I 5001)，通過(guò)間斷的充放氣，給予雙下肢壓力刺激，同時(shí)通過(guò)雙足被動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)下肢血液回流，降低術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1蘇醒相關(guān)時(shí)間指標(biāo) 包括氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒室停留時(shí)間。氣管導(dǎo)管留置時(shí)間是指氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間與插入氣管導(dǎo)管時(shí)間之差；自主呼吸恢復(fù)時(shí)間是指自主呼吸出現(xiàn)時(shí)間與麻醉結(jié)束的時(shí)間之差；蘇醒室停留時(shí)間是指出蘇醒室與入蘇醒室的時(shí)間差值。本次研究的時(shí)間節(jié)點(diǎn)均經(jīng)小組成員在患者出蘇醒室后由麥迪斯頓麻醉系統(tǒng)導(dǎo)出。

1.3.2蘇醒質(zhì)量相關(guān)指標(biāo) 包括咽喉痛、躁動(dòng)、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)發(fā)生率。咽喉痛共分為4級(jí)：0級(jí)為無(wú)痛；1級(jí)為詢問(wèn)時(shí)訴疼痛；2級(jí)為患者主訴疼痛；3級(jí)為疼痛伴聲嘶[12]。躁動(dòng)共分為4級(jí)：0級(jí)為患者表現(xiàn)為安靜、合作，無(wú)掙扎，能被醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言喚醒、能配合醫(yī)護(hù)人員；1級(jí)為刺激時(shí)肢體有活動(dòng)，用語(yǔ)言喚醒、安慰、解釋可改善；2級(jí)為無(wú)刺激時(shí)即有間斷的肢體掙扎、煩躁不安，具有反抗表現(xiàn)，但不需制動(dòng)；3級(jí)為強(qiáng)烈掙扎，持續(xù)煩躁不安，需多人制動(dòng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言喚醒、示意不配合；本研究中0、1級(jí)為配合，無(wú)躁動(dòng)，2級(jí)為輕度躁動(dòng)，3級(jí)為重度躁動(dòng)[6]。拔管后平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%及以上，則判定為發(fā)生了波動(dòng)，反之則未發(fā)生。小組成員在患者蘇醒后即刻評(píng)估患者躁動(dòng)評(píng)分，并在拔管后評(píng)估患者咽喉痛情況，同時(shí)根據(jù)監(jiān)護(hù)儀數(shù)值記錄平均動(dòng)脈壓波動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒室停留時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組氣管導(dǎo)管留置時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒室停留時(shí)間比較

2.2兩組蘇醒質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較 例

3 討論

3.1多感官喚醒方案能促進(jìn)患者蘇醒 本研究結(jié)果顯示，采用多感官喚醒方案縮短了干預(yù)組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及蘇醒室停留時(shí)間(均P<0.05)，有利于提高蘇醒室的運(yùn)轉(zhuǎn)效率?？赡茉蚴窃谌砺樽斫Y(jié)束后，大腦在解除抑制狀態(tài)時(shí)最先恢復(fù)的是聽(tīng)覺(jué)[13]，聲波刺激可以通過(guò)耳蝸神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)上傳至腦橋，激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)，興奮大腦皮層，使人出現(xiàn)覺(jué)醒的電生理變化[5]。聲音的刺激也可以改善腦細(xì)胞的供血供氧，以加快自身意識(shí)的恢復(fù)[14]。李勤等[6]研究證實(shí)，語(yǔ)言喚醒有一定的促醒作用，可以有效縮短全身麻醉術(shù)后的蘇醒時(shí)間。音樂(lè)作為一種特殊的聲音形式，通過(guò)有韻律的聲音，可以刺激大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性發(fā)生改變[15]。另有研究證實(shí)，同時(shí)使用音樂(lè)和言語(yǔ)，能夠縮短全身麻醉患者的蘇醒時(shí)間[15]。此外，觸覺(jué)刺激不僅能通過(guò)皮膚感受器刺激患者，同時(shí)也能同患者建立一種反饋機(jī)制，通過(guò)患者的反應(yīng)，感受患者的肌力恢復(fù)程度，更好地判斷患者是否達(dá)到了拔管指征。同時(shí)，光線刺激能通過(guò)視覺(jué)神經(jīng)發(fā)揮作用，間斷的光線交替能使神經(jīng)系統(tǒng)的張力增高，降低患者的蘇醒閾值[16]。因此，多感官喚醒通過(guò)改變以往單一的聽(tīng)覺(jué)刺激，采用聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、視覺(jué)等多感官、多元化的信號(hào)刺激，對(duì)促進(jìn)腦神經(jīng)元興奮性具有顯著作用。

3.2多感官喚醒方案可改善患者蘇醒質(zhì)量 氣管導(dǎo)管會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生壓力和刺激，導(dǎo)致聲音嘶啞和蘇醒期躁動(dòng)等并發(fā)癥，胸科手術(shù)患者為了保證單肺通氣需使用雙腔支氣管導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管直徑較單腔管更粗，與黏膜接觸面更廣，且插入深度更深，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更高[17]。蘇醒期躁動(dòng)的患者可能會(huì)拔出氣管導(dǎo)管、引流管，移去傷口敷料導(dǎo)致缺氧、出血、手術(shù)傷口裂開(kāi)等后果。此外，患者在恢復(fù)意識(shí)的過(guò)程中，無(wú)法判斷自身所處的環(huán)境、時(shí)間和經(jīng)歷的事件，會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒，增強(qiáng)交感神經(jīng)反射引起生命體征的波動(dòng)，由此引起的高血壓和心動(dòng)過(guò)速則會(huì)造成腦血管破裂和心律失常等嚴(yán)重后果。因此，拔管前適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)刺激和語(yǔ)言指導(dǎo)能降低患者的焦慮，取得患者配合[18]。舒緩的音樂(lè)和降低噪聲的措施能營(yíng)造舒適的蘇醒環(huán)境，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，多感官喚醒方案能降低干預(yù)組咽喉痛和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，降低患者拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓波動(dòng)發(fā)生率(均P<0.05)，能有效提升蘇醒質(zhì)量。

4 小結(jié)

多感官喚醒方案通過(guò)在拔管前采用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多感官刺激，全方位提供拔管前的喚醒護(hù)理，增加了蘇醒室拔管護(hù)理的內(nèi)容和內(nèi)涵，縮短了胸科手術(shù)患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒室停留時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了蘇醒質(zhì)量，進(jìn)而提高蘇醒室效率。本研究樣本量較小，且僅應(yīng)用于胸科手術(shù)患者，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加適用人群，進(jìn)一步探討多感官喚醒在手術(shù)后患者中的應(yīng)用。