常規(guī)超聲分型和超聲造影在乳腺非腫塊型病變中的應(yīng)用價(jià)值

池月芮，劉麗，劉喜艷，劉靜，劉勛，徐文貴

0 引言

乳腺非腫塊型病變（non mass like breast lesions,NMLs）指超聲聲像圖上無(wú)明確邊界的低回聲、且在2個(gè)以上不同切面中不具備空間占位效應(yīng)的病變。研究顯示NMLs占乳腺病變的9.21%[1-4]。由于其病變彌散，缺乏典型的聲像圖表現(xiàn)，且不適用于乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system,ΒI-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的診斷術(shù)語(yǔ)。既往研究[4-5]表明常規(guī)超聲雖然能夠較早發(fā)現(xiàn)乳腺NMLs，但是診斷特異性較低，診斷和鑒別診斷存在困難。

NMLs的病理類(lèi)型多種多樣，如良性的乳腺增生、腺病、炎性反應(yīng)和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等，惡性的如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、導(dǎo)管內(nèi)癌和原位癌等。不同病理類(lèi)型的乳腺病變影像學(xué)表現(xiàn)存有差異[6]。超聲造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS）可顯示乳腺病變內(nèi)的血管微循環(huán)，提供定性和定量依據(jù)，有助于乳腺病變的鑒別診斷[7-12]。本文通過(guò)回顧非腫塊型病變常規(guī)超聲分型和病理對(duì)照，提出常規(guī)分型與ΒI-RADS分級(jí)對(duì)應(yīng)關(guān)系，并通過(guò)分析乳腺NMLs的超聲造影表現(xiàn)，評(píng)價(jià)聯(lián)合ΒI-RADS及CEUS對(duì)乳腺NMLs的診斷價(jià)值，探討其對(duì)常規(guī)超聲ΒI-RADS分級(jí)的升降級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年12月—2020年12月就診于天津市第五中心醫(yī)院符合乳腺NMLs病變的患者50例，均為女性，患者年齡24～77歲，平均年齡（45.56±14.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳腺NMLs定義，兩個(gè)不同切面均無(wú)占位效應(yīng)的病灶，包括片狀低回聲區(qū)、導(dǎo)管內(nèi)病變、結(jié)構(gòu)扭曲及后方伴聲影病灶；（2）未絕經(jīng)女性于月經(jīng)后3～7 d接受檢查；（3）均行穿刺或手術(shù)得到明確病理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者對(duì)造影劑有嚴(yán)重過(guò)敏或拒絕進(jìn)一步檢查；（2）觀察區(qū)有手術(shù)或穿刺史；（3）有放化療史?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬槌兄Z書(shū)。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后開(kāi)展。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，9L探頭，頻率8～12 MHz。機(jī)械指數(shù)（MI）、深度、增益、TGC等造影條件基本保持不變，MI為0.06～0.08。造影劑采用Βracco公司的SonoVue。使用時(shí)向瓶?jī)?nèi)加入0.9%氯化鈉溶液5 ml，反復(fù)振蕩15 s制成微泡混懸液備用?；颊呷⊙雠P位（必要時(shí)側(cè)臥位），充分暴露雙側(cè)乳腺，首先應(yīng)用常規(guī)超聲掃查雙側(cè)乳腺，根據(jù)患者具體情況調(diào)整超聲參數(shù)至最佳。連續(xù)掃查乳房各個(gè)象限，多切面掃查病變，記錄病變所在象限、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲，運(yùn)用彩色多普勒（CDFI）觀察病變的血流情況。選定病變最大切面和血流最豐富的切面后固定探頭，保持探頭和患者體位不變，調(diào)整好造影所需參數(shù)，囑患者平靜呼吸，進(jìn)入造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注4.8 ml造影劑，隨后推注5 ml 0.9%NaCl溶液，造影劑推注即刻開(kāi)始計(jì)時(shí)，連續(xù)動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像120 s，記錄病變定性指標(biāo)如增強(qiáng)水平、均勻性、增強(qiáng)后病變范圍是否擴(kuò)大、是否出現(xiàn)“蟹足征”、是否快進(jìn)和快退，調(diào)取機(jī)器自帶造影分析軟件，記錄定量指標(biāo)：如到達(dá)時(shí)間（AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）、上升支斜率（AS）、下降支斜率（DS）和曲線下面積（AUC）。采用雙盲法，由兩位具有5年以上乳腺疾病超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立分析聲像圖，評(píng)估乳腺NMLs各項(xiàng)參數(shù)。如果診斷意見(jiàn)不統(tǒng)一，則請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診斷。

1.3 圖像分析

根據(jù)第5版ΒI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分類(lèi)，由于乳腺NMLs均無(wú)明顯分界，并呈不規(guī)則低回聲區(qū)，因此所有分類(lèi)均在4類(lèi)以上[13]。所有病變根據(jù)文獻(xiàn)分為四種類(lèi)型[6]：Ⅰ型定義為導(dǎo)管低回聲區(qū)（Ⅰa型無(wú)微鈣化，Ⅰb型有微鈣化）。Ⅱ型定義為非導(dǎo)管低回聲區(qū)（Ⅱa型無(wú)微鈣化，Ⅱb型有微鈣化）。Ⅲ型被定義為結(jié)構(gòu)扭曲，Ⅳ型為邊緣模糊低回聲區(qū)，伴有后方聲影，見(jiàn)圖1。以ΒI-RADS分級(jí)4a和4b級(jí)作為良惡性病變的超聲診斷臨界。

圖1 乳腺非腫塊型病變圖像分型Figure 1 Image classification of breast NMLs

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)計(jì)算CEUS定性指征與乳腺NMLs良惡性的關(guān)系。單因素回歸t檢驗(yàn)計(jì)算CEUS定量指征與乳腺NMLs良惡性的關(guān)系。Pearson相關(guān)分析評(píng)估各征象與乳腺NMLs良惡性的相關(guān)性。χ2檢驗(yàn)比較常規(guī)ΒI-RADS分級(jí)和CEUS聯(lián)合ΒI-RADS分級(jí)對(duì)NMLs的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ΒI-RADS分級(jí)診斷乳腺NMLs病理結(jié)果

50例患者50個(gè)乳腺NMLs中良性病灶34個(gè)（均經(jīng)穿刺病理診斷）、惡性病灶16個(gè)（均經(jīng)手術(shù)病理診斷）。良性病灶病理類(lèi)型包括炎性反應(yīng)15個(gè)、腺病10個(gè)、良性增生類(lèi)病變4個(gè)、導(dǎo)管上皮非典型增生1 例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)、纖維腺瘤1個(gè)、大汗腺囊腫1個(gè)；惡性病灶病理類(lèi)型包括浸潤(rùn)性癌8個(gè)、浸潤(rùn)性癌合并導(dǎo)管內(nèi)癌5個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌合并小葉原位癌2個(gè)。常規(guī)超聲ΒI-RADS 4a級(jí)病灶32個(gè)（64.0%），4b級(jí)病灶12個(gè)（24.0%），4c級(jí)病灶6個(gè)（12.0%）。ΒI-RADS分級(jí)（4a、4b、4c）對(duì)乳腺NMLs的診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為37.5%、43.8%、18.7%，見(jiàn)表1。

表1 BI-RADS分級(jí)診斷乳腺NMLs的結(jié)果 (n(%))Table 1 Results of BI-RADS classification in diagnosis of breast NMLs (n(%))

2.2 NMLs病變分型陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及對(duì)應(yīng)的ΒI-RADS分級(jí)

Ⅰa型病變共6例，其中炎性反應(yīng)4例、腺病1例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例；Ⅱa型病變共20例，其中腺病9例、炎性反應(yīng)5例、增生2例、導(dǎo)管上皮非典型增生1例、大汗腺囊腫1例、浸潤(rùn)性癌2例；Ⅰb和Ⅱb型病變共13例，其中炎性反應(yīng)2例、增生1例、腺病1例、浸潤(rùn)性癌4例、浸潤(rùn)性癌合并導(dǎo)管內(nèi)癌3例、導(dǎo)管內(nèi)癌1例、浸潤(rùn)性小葉癌合并小葉原位癌1例；Ⅲ和Ⅳ型病變共11例，其中炎性反應(yīng)3例、增生2例、乳頭狀瘤1例、浸潤(rùn)性癌2例、浸潤(rùn)性癌合并導(dǎo)管內(nèi)癌2例、浸潤(rùn)性癌合并小葉原位癌1例，見(jiàn)表2。

表2 各型病變陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及對(duì)應(yīng)的BI-RADS分級(jí)Table 2 Positive predictive values and corresponding BIRADS classification of all types of lesions

2.3 CEUS聯(lián)合ΒI-RADS分級(jí)診斷乳腺NMLs

乳腺NMLs的CEUS定性和定量指征見(jiàn)表3～4。良惡性病變?cè)谠鰪?qiáng)后病變范圍有無(wú)擴(kuò)大和是否存在“蟹足征”方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示增強(qiáng)后病變范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)“蟹足征”、峰值強(qiáng)度和曲線下面積與惡性乳腺NMLs相關(guān)。依據(jù)上述指征對(duì)NMLs常規(guī)超聲ΒI-RADS分級(jí)升級(jí)6例（均為惡性），降級(jí)4例（均為良性），維持原分級(jí)不變40例（30例良性，10例惡性）。CEUS聯(lián)合ΒI-RADS高于常規(guī)超聲ΒI-RADS分級(jí)的診斷價(jià)值，見(jiàn)表5。

表3 乳腺良惡性NMLs的CEUS定性指征比較Table 3 Comparison of CEUS qualitative indicators of benign and malignant NMLs

表4 乳腺良惡性NMLs的CEUS定量指征比較Table 4 Comparison of CEUS quantitative indicators for benign and malignant breast NMLs

表5 BI-RADS分級(jí)和CEUS聯(lián)合BI-RADS分級(jí)對(duì)NMLs的診斷價(jià)值Table 5 Diagnostic value of BI-RADS classification and CEUS combined BI-RADS classification for NMLs

臨床實(shí)際應(yīng)用中，由于定量指標(biāo)受心率、血壓、血管彈性、造影劑用量及ROI選取等因素的影響，存在較大的不穩(wěn)定性[14-15]，診斷效能有限。本研究中嘗試選取增強(qiáng)后病變范圍擴(kuò)大和出現(xiàn)“蟹足征”作為篩選指標(biāo)可將上述10例NMLs病變的常規(guī)超聲ΒI-RADS分級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確升降級(jí)：升級(jí)6例，病理類(lèi)型均為浸潤(rùn)性癌，其中2例伴導(dǎo)管內(nèi)癌，圖像分型Ⅱa型2例，Ⅱb型2例，Ⅳ型2例，見(jiàn)圖2～3。降級(jí)4例，病理類(lèi)型為炎性改變2例，增生伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)1例，纖維樣增生伴玻璃樣變1例，圖像分型Ⅰa型2例，Ⅱa型1例，Ⅲ型1例，見(jiàn)圖4。歸納本研究中升降級(jí)的規(guī)律：（1）在Ⅱb型病變中，病變≥一個(gè)征象（+）時(shí)，則升級(jí)。（2）在Ⅰa型病變中，病變≤一個(gè)征象（+）時(shí)，則降級(jí)。

圖2 乳腺浸潤(rùn)性癌CEUS顯示病灶增強(qiáng)后范圍明顯擴(kuò)大Figure 2 CEUS of invasive breast carcinoma showed a significantly enlarged lesion with enhancement

圖3 乳腺浸潤(rùn)性癌CEUS顯示病變?cè)缙诳焖僭鰪?qiáng)出現(xiàn)“蟹足征”Figure 3 CEUS of invasive breast carcinoma showed rapid early enhancement and “crab foot sign”

圖4 乳腺纖維樣增生伴玻璃樣變CEUS顯示病灶無(wú)增強(qiáng)Figure 4 Fibroid hyperplasia of breast with hyaline degeneration showed no enhancement in CEUS

3 討論

2003年美國(guó)放射學(xué)會(huì)出版的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ΒI-RADS）加入超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（ΒIRADS-US），以期避免超聲報(bào)告的主觀依賴性，達(dá)到圖像判讀和報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化。然而臨床工作中會(huì)遇到不能按照ΒI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義的病變，2004年《乳腺超聲診斷與治療指南》中將此類(lèi)病變命名為NMLs。由于病例有限以及NMLs的異質(zhì)性，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷指標(biāo)[16-17]。

Ko等[6]將NMLs常規(guī)超聲分型與ΒI-RADS分級(jí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)：ΒI-RADS 4a級(jí)（Ⅱa型），ΒI-RADS 4b級(jí)（Ⅰa型、Ⅲ型和Ⅳ型），ΒI-RADS 4c級(jí)（Ⅰb型和Ⅱb型），本研究結(jié)果顯示Ⅰa型對(duì)應(yīng)ΒI-RADS 4a級(jí)，這點(diǎn)與其研究結(jié)果不一致。ΒI-RADS 4a、4b和4c級(jí)對(duì)應(yīng)NMLs陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為7.7%、45.5%和69%，其中Ⅰa病變陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0。Ⅰa病變病理類(lèi)型主要是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，炎性病變和乳腺腺病，乳頭狀瘤主要沿導(dǎo)管水平生長(zhǎng)，未縱向穿透基底膜成為腫塊性病變，生長(zhǎng)緩慢者未造成組織相對(duì)缺血壞死以致微小鈣質(zhì)沉積，后兩種病變或?yàn)檠仔越M織伴水腫滲出，或?yàn)閷?dǎo)管和腺體的不同程度增生所致結(jié)構(gòu)不良，聲像圖上表現(xiàn)為不伴有微鈣化的導(dǎo)管樣低回聲結(jié)構(gòu)（Ⅰa）。另外本研究中僅包含6例Ⅰa型病變，樣本量小也可能是造成統(tǒng)計(jì)偏倚的原因之一。因此熟悉乳腺解剖結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管走形，常規(guī)超聲多切面規(guī)范化掃查，判斷導(dǎo)管內(nèi)是否存在微鈣化對(duì)于確定NMLs分型非常重要。含微鈣化的病變Ⅰb和Ⅱb型病變?yōu)閻盒缘娘L(fēng)險(xiǎn)最大，提示低回聲區(qū)伴微鈣化有助于提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，這與余蓉等[18]結(jié)果相符合。

本研究結(jié)果顯示，CEUS定性和定量分析均可應(yīng)用于乳腺良惡性NMLs的鑒別，定性指征中的增強(qiáng)后病變范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)“蟹足征”和定量指征中的峰值強(qiáng)度和曲線下面積有診斷價(jià)值。惡性NMLs可分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在病變內(nèi)部和周邊形成大量微小血管，導(dǎo)致CEUS可顯示異常放射性血管（“蟹足征”）[19]，病灶呈高增強(qiáng)，PI增高[20]，同時(shí)單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)病變的血容量增加，AUC增大，造影后病變范圍增大，可能與病變的血管侵襲性有關(guān)[21]。增強(qiáng)后病變范圍擴(kuò)大和出現(xiàn)“蟹足征”適用于快速鑒別診斷，值得推薦。及時(shí)準(zhǔn)確的升降級(jí)有利于指導(dǎo)臨床制定合理的隨訪周期，最大程度避免不必要的穿刺。

本研究還有一定不足，有3例假陽(yáng)性病例（Ⅰa型1例，Ⅱb型1例，Ⅳ型1例）不符合上述規(guī)律，無(wú)法準(zhǔn)確降級(jí)：病變CEUS均出現(xiàn)增強(qiáng)后病變范圍增大和蟹足征，病理類(lèi)型2例為肉芽腫性炎，1例為局灶導(dǎo)管上皮乳頭狀增生，說(shuō)明CEUS對(duì)于鑒別炎性反應(yīng)的增生血管、富血供的導(dǎo)管內(nèi)病變與惡性病變的新生血管仍然困難，目前的定性和定量指征尚不能區(qū)分二者，期待更大樣本、覆蓋更多病理類(lèi)型及多中心研究對(duì)于乳腺NMLs的報(bào)道，不斷提高超聲醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)與理解，相信未來(lái)聯(lián)合多種檢測(cè)方法能進(jìn)一步提升超聲對(duì)乳腺非腫塊型病變?cè)\斷的敏感度和特異性。