閆小寧“序貫三法”辨治脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗總結(jié)

黃雪英，閆小寧，魏 苗，吳 迪，王棟梁

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚病院 陜西 西安 710000)

脂溢性脫發(fā)，又名雄激素性脫發(fā)，屬于中醫(yī)“發(fā)蛀脫發(fā)”、“蛀發(fā)癬”等范疇。其脫發(fā)從前額兩側(cè)開始，發(fā)際線逐漸后移呈M型，嚴(yán)重者顳側(cè)、頭頂部毛發(fā)可全部脫落，一般不涉及枕部，屬于漸進性脫發(fā)，以青壯年男性多見。西醫(yī)學(xué)認為本病的病因尚不明確，可能與遺傳、激素、機體外環(huán)境、精神壓力過大、局部微炎癥、VitD缺乏、血脂異常等相關(guān)[1-5]。祖國醫(yī)學(xué)認為其形成無外乎七情內(nèi)傷、飲食勞倦、肝腎陰虛等，病理產(chǎn)物為痰濁、瘀血、濕熱之害。本病主要有三大難點：一病因復(fù)雜，七情內(nèi)傷、飲食外感、痰飲、濕熱、氣滯、血瘀皆可致脫；二是病性多樣，寒熱皆可致脫，以熱證居多，虛實亦致脫，虛則有氣血精虛之分，實則有肝郁[6]、血熱[7]、血瘀、痰濕[8]之說，臨證時虛實夾雜之癥亦不少見；三則治療周期長，一來本病起病并非急癥，發(fā)展呈漸進性，非一蹴而就，故而治療周期勢必較長，二來由于患者依從性差、心理預(yù)期高，這些因素決定了脂溢性脫發(fā)在診治過程中的復(fù)雜性和困難性。基于此，閆小寧教授基于對古今醫(yī)家關(guān)于本病的認知及治療，總結(jié)了一套論治脂溢性脫發(fā)的經(jīng)驗，取得一定療效。閆教授治脂溢性脫發(fā)主要分為三階段：第一階段“獨取陽明”；第二階段“單元組合辨證法”；第三階段“補腎固本”。

1 “獨取陽明”

人以脾胃為后天，《靈樞·刺節(jié)真邪》[9]中有“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”的說法。從生理上講，脾胃為“水谷精微之海”，是人體正常生理活動的根本保障；從病理上講，金元時期李東垣提出“內(nèi)傷百病，脾胃由生”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[10]有云“多食甘，則骨痛而發(fā)落”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“濕從內(nèi)生者，必旁潔酒醴過度，或嗜飲茶湯，或食生冷瓜……致發(fā)不生”，闡明了脾胃功能對脂溢性脫發(fā)的影響?！鞍l(fā)為血之余，脾胃為氣血生化之源”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾氣散精，則氣血精微輸布有常，機體氣血盛而毛發(fā)旺，脾胃功能受損，脾不散精，易致濕從中生，久則釀熱，濕熱交結(jié)，循經(jīng)上蒸巔頂，侵蝕發(fā)根而致脫落。所以在治療上，閆教授借鑒“治痿獨取陽明”的思路，從調(diào)脾胃、清脾胃、利濕熱出發(fā)，如《內(nèi)經(jīng)》所載：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，劉完素所說：“治病之法，必以谷氣為先”[11]，閆小寧教授將“獨取陽明”細分為三層：①芳香化濕法；②健脾祛濕法；③清熱燥濕法。

1.1 芳香化濕法：適用于濕濁中阻證，臨床多表現(xiàn)為脫發(fā)伴胸悶、脘痞，苔白膩，脈或滑或濡。閆教授主張，除中焦水濕之邪需抓住宣上、暢中、滲下三個辨治關(guān)鍵。臨證以芳香化濕，益氣固脫為法，常用方為平胃散合香薷散加減。《素問》：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽……”，肺為水上之源，司水津之布散，“若霧露之溉”，臨證時多加入杏仁、桔梗等宣肺利氣之品，以求宣通上焦；脾為濕困，需加入醒脾主藥陳皮、砂仁、木香、蔻仁之屬，以求暢中；濕為有形之邪，需分利二便，給邪出路，適當(dāng)配伍豬苓、薏苡仁、車前子等淡滲利水之品，以求滲下。閆教授指出，“氣化濕亦化”，故而在臨證時需加入補氣之品，喜用大劑量生黃芪，兼顧補氣與利水。

1.2 健脾祛濕法：適用于脾虛濕困證，臨床表現(xiàn)脫發(fā)伴有脘腹痞滿、大便溏、口甘多涎，舌淡胖苔薄白，脈或濡或細。閆教授認為，脾胃虛弱致水濕運化失常，重在健脾，脾健則氣行，氣行濕亦化。臨證以健脾祛濕，化濁止癢生發(fā)為法，常以六君子湯加荷葉、白鮮皮、蒼術(shù)治療。在臨證時閆教授關(guān)于健脾祛濕指出三點注意事項：①脾虛有分氣虛、陽虛，臨床上以脾氣虛證多見，但氣虛日久，勢必會造成中焦陽氣虛損，且“濕盛則陽微矣”[12]，故而在健運脾氣的同時，適當(dāng)配伍溫中暖脾之藥，例如小茴香、丁香、干姜之品；②謹遵“五行制化”與“治未病”思想，《金匱要略》[13]“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。故當(dāng)辨證為心脾兩虛時，兼見心悸、神疲、不寐、頭暈，主方合歸脾湯化裁以養(yǎng)心健脾；當(dāng)辨證為肺脾氣虛時，兼見咳嗽、氣短、氣喘，主方合玉屏風(fēng)散、四君子湯加減；當(dāng)辨證為肝旺克土?xí)r，兼見胸脅脹痛、情志抑郁，主方合逍遙散加減；③健脾利濕之藥多辛溫燥熱，不宜久服、過量服，若因病情需要久服者，需在方中少佐甘寒清涼之品，如蘆根、花粉等。

1.3 清熱燥濕法：適用于濕熱內(nèi)盛證。臨床表現(xiàn)[14]除脫發(fā)、頭部皮脂溢出增多，鱗屑油膩外，伴見頭汗及手足心汗多，或四肢困重，或汗出不暢，小便短黃，大便黏滯不暢或便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治當(dāng)清熱燥濕，祛風(fēng)護發(fā)，選方除濕胃苓湯或萆薢滲濕湯加減，主藥以萆薢、赤茯苓、白鮮皮、秦皮、澤瀉、薏苡仁?！案邘p之上，唯風(fēng)可到”，閆教授喜用風(fēng)藥，多配伍輕清上行之品荊芥、防風(fēng)、蔓荊子[15]等，或加白芷、羌活等引經(jīng)藥載藥直達病所。若油脂溢出過盛者，加生山楂30 g、赤石脂20 g、側(cè)柏葉20 g，祛油除脂。

2 單元組合辨證法

閆教授認為脂溢性脫發(fā)治療時較為棘手，總以虛實為綱，首倡采用“單元組合”辨治方法。本法以“單元”為基本單位，在此之上細分為“證類單元”和“組方單元”，其中論虛證證類單元共7個，分別為“氣虛證、血虛證、精虧證”以及“肺主證、肝主證、脾主證、腎主證”4個臟腑定位主證；論實證證類單元分為“郁、瘀、濕、熱”4個單元，證類單元對應(yīng)的主方或藥物即為“組方單元”。

脂溢性脫發(fā)作為皮膚科慢性難治性疾病之一，其發(fā)生發(fā)展呈漸進性。閆教授強調(diào)，急性期應(yīng)急則治標(biāo)，以清熱祛濕化濁為主，即采用第一階段理脾胃、利濕熱之法，濕熱祛則本病的致病關(guān)鍵顯露，進而“精準(zhǔn)”的運用單元組合辨證法，方可收奇效。此處需注意，在證候分類時，當(dāng)遵循輕重緩急之序；在臨證時，更不可忽略舌象。

2.1 虛證“單元組合辨證”

2.1.1 基本虛證：氣虛證的“證類單元”為神疲乏力、氣短懶言、舌淡苔薄白、脈弱而無力，“組方單元”為“六君子湯”；血虛證的“證類單元”為面白無華、心悸頭暈、舌淡苔薄白、脈細，“組方單元”為“七寶美髯丹”；精虧證的“證類單元”為腰膝酸軟、耳鳴耳聾、舌淡、苔薄白、脈沉弱，“組方單元”為“龜鹿二仙膠”。2.1.2 四臟定位證：《黃帝內(nèi)經(jīng)》從肺論述：“肺主皮毛，肺敗則皮毛先絕”，《靈樞·經(jīng)脈》亦云：“手太陰氣絕,則皮毛焦……毛折者毛先死”。肺主證為咳嗽、氣短氣喘、毛發(fā)干枯易折，引經(jīng)藥選用桔梗、杏仁、續(xù)斷；肝主證為頭暈耳鳴，氣短，頭發(fā)干燥，稀疏無光澤，引經(jīng)藥選用雞血藤、柴胡；脾主證為頭發(fā)稀疏，鱗屑飛揚，肢倦乏力，面色萎黃，引經(jīng)藥選用陳皮、木香、蒼術(shù)；腎主證為頭發(fā)干燥細軟，稀疏或成片脫落，腰膝酸軟、耳鳴耳聾，選用引經(jīng)藥為熟地黃、肉桂、女貞子、墨旱蓮。

2.2 實證“單元組合辨證”

近幾年的花生市場一直處于疲軟狀態(tài)，價位也一直不理想。自9月下旬以來，隨著各地新花生集中上市，市場供應(yīng)量逐步增加，國內(nèi)花生市場總體呈現(xiàn)震蕩偏弱的格局，市場價格同比均出現(xiàn)一定的下降，農(nóng)戶收益收窄。當(dāng)前國內(nèi)花生價格依然處于近年來相對較低的一個水平。

2.2.1 肝郁氣滯：《金匱鉤玄》[16]云“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也”，肝郁則血失其帥，故見發(fā)落。肝郁氣滯的“證類單元”以情緒波動、胸脅脹痛、舌淡、苔薄白、脈弦為主，其脫發(fā)多為三五成片，多少不定、大小不定，頭皮光亮，無自覺癥狀，脫發(fā)量隨情志波動而增減，總以疏肝理氣，調(diào)理氣血為法，其“組方單元”為逍遙散化裁，閆教授具體治療時常有三佐：①“氣為血之帥，血為氣之母”，調(diào)氣不忘活血，佐川芎、姜黃、雞血藤活血行氣；②肝旺易橫克脾土，佐三芽（麥芽、稻芽、谷芽）、炒白術(shù)健脾，佐白芍柔肝；③氣滯日久，易化熱化火，佐清肝之品柴胡、丹皮、白茅根、川楝子、決明子、菊花等。

2.2.2 瘀血內(nèi)阻：《血證論·瘀血》[17]指出“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”，《醫(yī)林改錯》[18]有“頭發(fā)脫落……血瘀……故發(fā)脫落”。瘀阻血絡(luò)，發(fā)失所養(yǎng)而脫落。其“證類單元”以脫發(fā)時間長，久治不愈，片狀或零散脫落，毛根細軟，舌紫黯或有瘀斑瘀點，脈弦細澀為主。以活血化瘀生發(fā)立意，“組方單元”為通竅活血湯加減?；钛^，必然造成失血，故閆教授臨證時根據(jù)瘀血的輕重將活血化瘀藥細分為四類：①化瘀輕品：以生山楂、生麥芽、銀杏葉為主；②補血活血：以生地黃、當(dāng)歸、雞血藤為用；③活血調(diào)經(jīng)：多用澤蘭、牛膝、月季花之屬；④破血消癥：土鱉蟲、三棱、莪術(shù)，因其有破氣傷正之弊，故少佐之。同時，閆教授強調(diào)，瘀血為有形實邪，化瘀藥中伍入枳實、厚樸、生大黃等通腑要藥給邪出路以增效。

2.2.3 血熱上攻：“火熱炎上，易襲陽位”，閆教授認為“熱煎油出，火升油浮”，故血熱上攻的“證類單元”為頭皮光亮油膩，瘙癢難耐、頭屑黏膩伴發(fā)熱、口干口渴口苦、舌深紅苔黃膩，脈弦滑有力。以清熱瀉火，祛油護發(fā)為旨，“組方單元”用涼血四物湯加減。閆教授針對此類患者，頻采“釜底抽薪”之法，適量配入“承氣湯類”，通腑泄熱，引熱下行。

2.2.4 痰濁上犯：“百病皆由痰作祟”，名老中醫(yī)岳美中先生曾用“單味茯苓飲”[19]治療水濕痰濁上犯型禿發(fā)。痰濁上犯的“證類單元”為頭昏悶沉重、面部頭皮處油亮、如涂油狀，伴有胸悶、脘痞、苔膩，舌胖苔白膩，脈滑數(shù)，治以祛痰化濁法，“組方單元”以溫膽湯加減為用。閆教授臨證多做加法：①利濕化痰：加半夏、石菖蒲；②化痰散結(jié)：加桔梗、白芥子；③軟堅化痰：海藻、海蛤殼；④頑痰老痰：礞石、大黃。痰瘀易交結(jié)致病，故多配伍化瘀藥協(xié)同祛邪

3 補腎固本收效

閆教授提出“陽微陰弦”是本病的重要特征之一。“腎藏精，其華在發(fā)”，后期以補虛為要[20]。補虛重在補腎固本，基于此理念，選方六味地黃丸或神應(yīng)養(yǎng)真湯[21]加減，同時配合自產(chǎn)制劑新生發(fā)丸以補益肝腎，生發(fā)固發(fā)。皮脂溢出增多者加入生山楂、蛇舌草、澤瀉、薏苡仁以祛油，瘙癢甚者加入夜交藤、白鮮皮、蔓荊子、桑葉、菊花以止癢，水濕留戀者少佐干姜、茯苓、桂枝以辛溫發(fā)散。同時巧借“陽中求陰，陰中求陽”之法，補陰不忘助陽，壯陽不失滋陰。總之，在此階段閆教授強調(diào)需記三伍：一者肝腎同源，補腎不忘益肝，加入雞血藤、熟地黃、白芍補益肝血以助腎陰；二來脾腎互根，加入炒白術(shù)、山藥、黃精、黨參補后天以資先天精血之源；三則補益之品有滋膩礙胃之弊，久食多服，勢必會導(dǎo)致脾胃功能受損，進而痰濕留戀，惡性循環(huán)，加重脫發(fā)，所須配伍健胃理脾、行氣助運之藥，多用焦三仙、陳皮、砂仁等。

4 驗案舉隅

某男，29歲。2021年3月4日初診。主訴頭部皮脂溢出增多3年，伴有頭皮輕微瘙癢、頭頂及前額脫發(fā)1年余。患者平素喜食油膩，于3年前，頭油逐漸增多，每天洗頭1次，油脂溢出仍多。近半年來脫發(fā)較前加重，每日晨起枕頭上可見數(shù)十根落發(fā)，長期服用精烏膠囊、維生素B，外用“米諾地爾酊”皆缺乏療效。刻診：頭發(fā)稀疏，頭面多油，并散發(fā)臭味，頭皮未見潮紅脫屑，納食一般，常有飯后腹脹，夜休尚可，大便干，小便色黃頻數(shù)，自覺肢體困重，喜冷飲，余無不適，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。自訴既往體健，無食物、藥物過敏史。西醫(yī)診斷為脂溢性脫發(fā)，中醫(yī)診斷為油風(fēng)。辨證屬濕熱蘊阻，精血不榮。治先“獨取陽明”，以清熱燥濕，祛風(fēng)護發(fā)為旨，后以補益為主。

內(nèi)服湯藥選方除濕胃苓湯化裁，用藥：厚樸10 g、蒼術(shù)10 g、陳皮12 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、茯苓30 g、生山楂30 g、側(cè)柏葉20 g、荷葉10 g、防風(fēng)10 g、蔓荊子15 g、薏苡仁30 g、羌活10 g、甘草6 g。共14劑，水煎服，每天1劑，200 毫升/次，2次/天，早晚分溫服。

外治法：①自擬祛油祛屑洗方，用藥為：側(cè)柏葉30 g、生地榆60 g、皂角刺20 g、連翹30 g、山豆根30 g、威靈仙30 g，煎水洗頭或濕敷，1次/天；②局部梅花針叩刺，以局部充血為度，隔天一次；③局部紅光照射，隔天一次。

二診：2021年3月22日?；颊咦栽V服用后無不適，頭面部皮脂溢出情況有所改善，瘙癢減輕，但仍需隔日洗頭，頭發(fā)仍見零散脫落，毛根細軟，偶有心煩易怒，舌質(zhì)紅苔黃略膩，脈弦滑。以清熱利濕除煩立意，在原方基礎(chǔ)上加淡豆豉15 g、燈芯草6 g。共14劑，用法同前，外治法遵囑不變。

三診：2021年4月7日?；颊咴V頭部皮脂溢出情況明顯改善，落發(fā)量減少。癥見：前額及頭頂部光亮，伴胸悶、噯氣、腹脹，飯后加重，大便稀溏，舌質(zhì)紅苔薄白，脫發(fā)量常隨情緒波動而增減，脈弦。辨為實證，“單元組合辨證”為：肝郁氣滯證，以疏肝理氣、調(diào)理氣血為原則，“組方單元”選方逍遙散化裁，用藥：當(dāng)歸15 g、白芍15 g、柴胡10 g、茯苓30 g、川芎10 g、藁本10 g、升麻6 g、雞血藤20 g、炒白術(shù)15 g、生姜6 g、焦三仙15 g、炙甘草6 g。共20劑，用法同前，外治法遵囑不變。

四診：2021年5月5日。共服藥48劑，自訴服藥后無不適。癥見：前額及頭頂部見微小毳毛，細軟干枯，伴瘙癢、頭屑，夜間加重，面色無華，舌淡暗苔白，脈沉細。辨證：肝腎虧虛，精血不榮。選方：神應(yīng)養(yǎng)真湯化裁，用藥：熟地黃15 g、菟絲子15 g、當(dāng)歸15 g、白芍12 g、天麻12 g、木瓜15 g、夜交藤20 g、白鮮皮20 g、側(cè)柏葉15 g、茯苓20 g、雞血藤20 g、制首烏20 g、女貞子10 g、墨旱蓮15 g、桑葚10 g。共14劑。囑患者可繼續(xù)紅光治療，梅花針叩刺可暫緩進行，外洗方隔天一次。

五診：2021年5月26日。患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，脫發(fā)明顯減輕，頭皮瘙癢緩解，應(yīng)患者要求，暫服中藥，改用“新生發(fā)丸”與“精烏膠囊”間斷服用，并囑其忌食辛辣、油膩、糖類及油炸、燒烤類食品，飲食宜清淡，多食豆類食物，減少洗頭次數(shù)，每周洗頭2～3次。后隨訪3個月，患者訴脫發(fā)情況明顯改善，對療效表示認可。見圖1。

圖1 典型病例治療前后

按語：患者青年男性，平素喜食肥甘厚膩，日久脾胃運化功能受損，致濕濁內(nèi)生，蘊而生熱，濕熱交結(jié)，熱勢上攻則見顏面部皮脂溢出增多，伴見瘙癢，此時宜“獨取陽明”之清熱利濕法，在除濕胃苓湯基礎(chǔ)上，遵“高巔之上，唯風(fēng)可到”之思路，加用輕清上行之風(fēng)藥以載藥直達病所。三診患者癥見胸悶、噯氣、苔白、脈弦，脫發(fā)量隨情志改變而增減，“單元組合辨證”為：肝郁氣滯證，選方逍遙散，患者兼有腹脹納差，恐肝旺克土，加大白芍用量，加用健脾消食之焦三仙，為求緩肝理脾。四診、五診患者頭部可見微小毳毛，干枯細軟，伴瘙癢，夜間加重，屬脫發(fā)后期，辨為肝腎不足，營血不榮，選方神應(yīng)養(yǎng)真湯化裁，并加用雞血藤、白鮮皮、制首烏、側(cè)柏葉[22]等養(yǎng)血止癢、生發(fā)烏發(fā)之品。整個治療過程閆師按照“序貫三法”的辨證思路進行診治，并根據(jù)脫發(fā)部位，妙用經(jīng)絡(luò)辨證，額部加白芷、升麻，巔頂加荊芥、防風(fēng)、藁本，顳側(cè)加柴胡、川芎、青皮，枕部加葛根、羌活。除此之外，尚體現(xiàn)了閆師對“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”[23]思路的重視，在內(nèi)服湯劑的基礎(chǔ)上，輔以中藥煎湯外洗、紅外線照射、梅花針局部叩刺等法，內(nèi)外合治，如此方可效如桴鼓。

5 小結(jié)

綜上所述，閆教授認為脂溢性脫發(fā)與肺肝脾腎四臟最為相關(guān)。治療時，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，根據(jù)刻下癥狀，行“序貫三法”辨治，總以先祛邪后扶正為思路，后期扶正以肝脾腎為主，但補腎養(yǎng)血藥多滋膩脾胃，常能加速油脂分泌，切不可過早過量采用補腎養(yǎng)血法以求速，如此則徒增治療難度，使皮脂溢出情況愈演愈烈，需細察精詳，重視“通中求補，以通為補”的思想，或活血通絡(luò)，或除濕通絡(luò)，根據(jù)毛囊歸類于毛竅之說，將開竅藥的應(yīng)用貫穿辨治的始終，善用石菖蒲、天麻。在治療后期，閆教授常對患者加強宣教，囑其不宜洗頭過勤，治療過程中禁食辛辣刺激及肥甘厚膩之品，多食生發(fā)烏發(fā)之物，忌熬夜、忌動怒，并積極鼓勵患者，建立信心，堅持治療以守效。臨床上，以分階段的“序貫治療法”為綱，結(jié)合患者具體情況，采用辨證、辨虛實單元、選效方的綜合診療模式，可逐一化解治療難題。根據(jù)近3年閆教授在臨床運用上法治療937例脂溢性脫發(fā)患者結(jié)果顯示，476例患者脫發(fā)癥狀明顯減輕，且有新發(fā)生長，278例患者頭皮油膩明顯減輕且脫發(fā)癥狀改善，總有效率為80.47%。電話回訪420例患者，回訪時間為1年（共12次，每月1次）。其中，56人拒絕回訪，剩余364例，292例患者表示脫發(fā)癥狀未復(fù)發(fā)，剩余72例患者復(fù)發(fā)，追問詳情并總結(jié)復(fù)發(fā)原因，多與情緒焦慮、產(chǎn)后體虛、睡眠障礙等因素有關(guān)，再次向患者強調(diào)注意事項并囑隨診。綜上，本法的臨床效果可觀，并在內(nèi)科雜病[24]、外科[25]、腦病科[26-27]已的應(yīng)用中取得滿意療效，可供臨床醫(yī)生參考。