肝素結(jié)合蛋白在鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并細(xì)菌感染患者中的臨床價(jià)值*

宋波 黃猛 豐新倩 任守鳳 張樹(shù)超

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以持續(xù)性關(guān)節(jié)炎癥引起軟骨和骨骼損傷，最終導(dǎo)致全身并發(fā)癥為特征的慢性自身免疫性疾病[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，RA全球患病率為0.5%～1%，我國(guó)大陸地區(qū)患病率為0.42%，男性患病率顯著低于女性，約為女性的1/4，總患病人群約500萬(wàn)[2]。細(xì)胞因子拮抗劑廣泛應(yīng)用于RA的治療并取得了顯著療效，但仍有發(fā)生感染等并發(fā)癥的局限性，這可能是RA自身的免疫調(diào)節(jié)作用或免疫抑制劑所致[3]。當(dāng)前感染已是RA患者常見(jiàn)的死亡原因之一[4]?；顒?dòng)期RA患者臨床表現(xiàn)與細(xì)菌感染類似，常伴有紅細(xì)胞沉降速率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）等炎癥標(biāo)志物升高。然而，上述常規(guī)炎癥標(biāo)志物對(duì)鑒別診斷RA合并細(xì)菌感染存在一定局限性，特異性較差[5]。傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)依然是細(xì)菌感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但耗時(shí)久、陽(yáng)性率低[5]。因此，尋找早期、快速、敏感且特異的能用于鑒別診斷RA合并細(xì)菌感染的炎癥標(biāo)志物非常必要。在診斷局部細(xì)菌性感染方面，血漿肝素結(jié)合蛋白（HBP）被證實(shí)優(yōu)于臨床實(shí)驗(yàn)室常用炎癥指標(biāo)[6]。本研究旨在探討各組血漿HBP水平，為RA合并細(xì)菌感染患者的鑒別診斷提供依據(jù)，報(bào)道如下。

資料與方法

1臨床資料 采取前瞻性研究方法，選擇2021年7月～2022年2月淄博市第一醫(yī)院就診的122例RA患者，其中男性45例、女性77例，年齡36～90歲，平均年齡（60.6±11.07）歲。RA活動(dòng)期組男性16例、女性23例，共39例，平均年齡（60±9.8）歲；RA疾病活動(dòng)度[7]（DAS28）評(píng)分為輕度疾病活動(dòng)7例，中度疾病活動(dòng)21例，重度疾病活動(dòng)11例。RA緩解期組男性13例、女性28例，共41例，平均年齡（55.1±11.2）歲。RA合并細(xì)菌感染患者男性16例、女性26例，共42例，平均年齡（66±9.3）歲；呼吸系統(tǒng)感染24例，尿路感染12例，皮膚感染2例，顱腦感染2例，菌血癥1例，關(guān)節(jié)感染1例。單純細(xì)菌感染組患者男性8例、女性15例，共23例，平均年齡（62.7±13.5）歲 。健康對(duì)照組均為本院健康體檢者，其中男性15例、女性45例，共60例，平均年齡（59.2±7.4）歲。5組研究對(duì)象的性別、年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1RA患者的納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）所有患者診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）2010修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)；（2）單純細(xì)菌感染和RA合并感染患者依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和臨床診斷，嚴(yán)格限定為細(xì)菌感染，伴有發(fā)熱且使用抗生素抗感染治療后效果明顯；（3）患者知情同意參加本研究。該研究經(jīng)淄博市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：YXLL2021072269）。

1.2RA患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為孕婦或患有惡性腫瘤；（2）患者有重要臟器的功能受損；（3）患者患有其他免疫性疾??；（4）病史資料殘缺。

1.3健康對(duì)照組：從我院體檢者中抽取60名研究對(duì)象，性別、年齡與RA組相匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近2個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯感染病史；（2）無(wú)心腦血管、糖尿病、病毒性肝炎、高血脂、惡性腫瘤和腎病等慢性疾病。

2儀器與試劑 美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)生化分析儀AU5800、深圳邁瑞全自動(dòng)血液分析儀CAL8000、意大利 Vital Diagnostics全自動(dòng)血沉儀monitor 100。透射比濁法肝素結(jié)合蛋白檢測(cè)試劑（蘇州康和順醫(yī)療技術(shù)有限公司，試劑批號(hào)：HB2211001）、透射比濁法CRP檢測(cè)試劑（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特）、溶血?jiǎng)┖途彌_液（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）。

3方法

3.1用真空采血系統(tǒng)采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血3 mL于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管內(nèi)，2 h內(nèi)離心（2 000 r/min，10 min）分離出血漿，取上層血漿用安剖管分裝后于-80℃冰箱冷凍備用。使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)生化分析儀AU5800檢測(cè)血漿HBP。

3.2真空采血系統(tǒng)采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血3 mL于促凝管內(nèi)，2 h內(nèi)離心（2 000 r/min，10 min）分離出血清。使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)生化分析儀AU5800檢測(cè)血清CRP。

3.3用真空采血系統(tǒng)采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血2 mL加入EDTA-K2抗凝管內(nèi)，混勻后使用深圳邁瑞全自動(dòng)血液分析儀CAL8000測(cè)定WBC。

3.4采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血1.6 mL，加入血沉管內(nèi)混勻后使用全自動(dòng)血沉儀monitor100檢測(cè)ESR。

3.5RA疾病活動(dòng)度（DAS28）的評(píng)價(jià)：基于RA患者28個(gè)關(guān)節(jié)的壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、ESR、患者疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法（VAS）。DAS28＜2.6為疾病緩解，2.6≤DAS28≤3.2為輕度疾病活動(dòng)，3.2＜DAS28≤5.1為中度疾病活動(dòng)，DAS28＞5.1為重度疾病活動(dòng)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 文中所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0分析處理，數(shù)據(jù)的正態(tài)性采用Shapiro-wilk法進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（D）表示，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25～P75]表示偏態(tài)分布的計(jì)量資料，用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析多組間數(shù)據(jù)。治療前后數(shù)據(jù)采用Wilcoxon signed-rank檢驗(yàn)。采用Spearman分析相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）并計(jì)算曲線下面積（AUC）、臨界值、敏感性和特異性。

結(jié)果

1單純細(xì)菌感染組、RA合并細(xì)菌感染組、RA活動(dòng)期組、RA緩解期組和健康對(duì)照組結(jié)果分析 RA合并細(xì)菌感染組血漿HBP水平顯著高于RA活動(dòng)期組（P＜0.01）、RA緩解期組（P＜0.01）和健康對(duì)照組（P＜0.01），與單純細(xì)菌感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RA合并細(xì)菌感染組WBC高于RA活動(dòng)期組（P＜0.01）、RA緩解期組（P＜0.01）和健康對(duì)照組（P＜0.01），與單純細(xì)菌感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RA合并細(xì)菌感染組ESR水平高于RA活動(dòng)期組（P＜0.01）、RA緩解期組（P＜0.01）和健康對(duì)照組（P＜0.01），與單純細(xì)菌感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RA合并細(xì)菌感染組CRP水平高于RA活動(dòng)期組（P＜0.01）、穩(wěn)定期組（P＜0.01）和健康對(duì)照組（P＜0.01），與單純細(xì)菌感染組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單純細(xì)菌感染組和健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 各組HBP、WBC、ESR、CRP結(jié)果分析[M（P25～P75）]

2血漿HBP與WBC、ESR、CRP、DAS28的相關(guān)性分析 RA合并細(xì)菌感染組HBP水平與CRP呈正相關(guān)（r=0.332，P＜0.05），與ESR、WBC無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。RA活動(dòng)期組HBP水平與CRP、DAS28呈正相關(guān)（r=0.582，P＜0.01；r=0.461，P＜0.05）,與ESR、WBC無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 血漿HBP與CRP、WBC、ESR、DAS28相關(guān)性

3RA合并細(xì)菌感染組治療前后HBP、WBC、ESR、CRP結(jié)果分析 與治療前相比，25例RA合并細(xì)菌感染組患者經(jīng)1～2 w抗菌藥物治療后血漿HBP、CRP、ESR水平均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.372，P＜0.001；Z=-4.372，P＜0.001；Z=-4.171，P＜0.001）；治療后WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-0.135，P=0.893）。見(jiàn)表3。

表3 細(xì)菌感染組治療前后HBP、CRP、WBC、ESR結(jié)果分析[M（P25～P75）]

4RA合并細(xì)菌感染組革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌感染HBP比較 RA合并革蘭陰性菌感染HBP水平為64.30 ng/mL（34.20～115.50）、革蘭陽(yáng)性菌感染HBP水平為60.75 ng/mL（35.05～137.09），RA合并革蘭陰性菌感染與革蘭陽(yáng)性菌感染HBP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-0.923，P＞0.05）。見(jiàn)表4。

5血漿HBP鑒別RA合并細(xì)菌感染和活動(dòng)期的診斷價(jià)值 選擇約登指數(shù)為0.775時(shí),血漿HBP水平24.55 ng/mL為最佳診斷臨界值，ROC曲線下面積為0.949，診斷RA合并細(xì)菌感染敏感性為92.9%，特異性為84.6%。HBP鑒別RA合并細(xì)菌感染的AUC顯著高于CRP、WBC、ESR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.837，P=0.001；Z=5.662，P＜0.001；Z=4.127，P＜0.001）。見(jiàn)圖1，表4。

表4 RA合并細(xì)菌感染組革蘭陰陽(yáng)性細(xì)菌HBP結(jié)果分析[M（P25～P75）]

圖1 血漿HBP鑒別診斷RA合并細(xì)菌感染和RA活動(dòng)期的ROC曲線

討論

RA是一種慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，以滑膜炎、血管翳為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷以及全身炎癥[7]。感染是導(dǎo)致RA患者死亡的主要原因之一[4]。臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)炎癥指標(biāo)如WBC、CRP、ESR在診斷感染方面并不特異，可被多種因素影響，機(jī)體受到刺激、損傷或炎癥后都可能升高。病原學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)如細(xì)菌培養(yǎng)、二代測(cè)序技術(shù)（NGS）存在耗時(shí)久、陽(yáng)性率低、費(fèi)用昂貴等局限性[10]。因此尋找能夠早期鑒別診斷RA合并細(xì)菌感染的炎癥標(biāo)志物顯得尤為重要。

表5 HBP、CRP、WBC、ESR鑒別RA合并細(xì)菌感染和活動(dòng)期的診斷價(jià)值

HBP是由多形核中性粒細(xì)胞分泌的陽(yáng)離子抗菌蛋白，其可誘導(dǎo)血管滲漏，調(diào)節(jié)單核-巨噬細(xì)胞、相關(guān)炎癥反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡，在檢測(cè)細(xì)菌感染方面具有高靈敏度和特異性[11]。健康人體內(nèi)HBP含量極低，一般不超過(guò)10 ng/mL，細(xì)菌感染后外周血HBP水平快速升高[12]。HUANG等[13]納入157名研究對(duì)象的研究表明HBP在重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒中預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC高于CRP，與CRP相比特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較好。KATSAROS等[14]研究表明HBP可作為早期診斷膿毒癥和早期死亡危險(xiǎn)的一種炎癥標(biāo)志物。局部細(xì)菌感染如顱內(nèi)感染[15]、呼吸系統(tǒng)感染[16-17]、泌尿系統(tǒng)感染[18-19]、細(xì)菌性腹膜炎[20]、盆腔炎[21]等均可致HBP水平明顯升高，諸多研究證實(shí)其是診斷預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、評(píng)估治療效果的良好炎癥標(biāo)志物。

HBP有抗菌功能，對(duì)革蘭陰性菌和部分革蘭陽(yáng)性菌有抗菌活性，細(xì)菌侵入機(jī)體后刺激中性粒細(xì)胞釋放HBP，導(dǎo)致其快速升高[12]。與其他炎癥標(biāo)志物相比，HBP在檢測(cè)細(xì)菌感染方面具有高靈敏度和特異性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA合并細(xì)菌感染和單純細(xì)菌感染患者血漿HBP的表達(dá)水平與非細(xì)菌感染組相比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），HBP的表達(dá)水平與細(xì)菌感染相關(guān)；RA合并細(xì)菌感染患者經(jīng)1～2 w有效抗菌治療，HBP水平顯著下降，這表明HBP可用于RA合并細(xì)菌感染患者的診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估[22]。HBP可以識(shí)別RA合并細(xì)菌感染，但不能區(qū)分RA合并革蘭陰性菌感染與革蘭陽(yáng)性菌感染，這一結(jié)果與前人研究一致[23-24]。

本研究中相關(guān)性分析表明，RA合并細(xì)菌感染患者血漿HBP與CRP呈正相關(guān)，這與KATSAROS等[14]的一項(xiàng)多中心急診科膿毒癥的早期診斷和預(yù)后研究報(bào)道一致。RA活動(dòng)期血漿HBP與CRP、DAS28呈正相關(guān)，這可能與HBP可參與炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)血管滲漏功能有關(guān)[6]，可為RA活動(dòng)期炎癥反應(yīng)的治療提供新思路。相關(guān)性分析提示血漿HBP水平與RA活動(dòng)度及感染狀態(tài)有關(guān)，RA合并細(xì)菌感染組HBP水平顯著高于RA活動(dòng)期組，可用于鑒別RA合并細(xì)菌感染和活動(dòng)期。繪制HBP等指標(biāo)的ROC曲線顯示，血漿HBP的AUC為0.949，顯著高于WBC、ESR、CRP；血漿HBP診斷RA合并細(xì)菌感染和RA活動(dòng)期的最佳閾值為24.55 ng/mL，其診斷RA合并細(xì)菌感染敏感性為92.9%，特異性為84.6%。與實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物如WBC、ESR、CRP等相比，HBP具有顯著優(yōu)勢(shì)，可為RA合并細(xì)菌感染的早期診斷提供有力證據(jù)。

本研究另有諸多局限之處，如RA合并細(xì)菌感染及活動(dòng)期患者發(fā)病病程對(duì)血漿HBP水平可能有一定影響，進(jìn)一步的研究尚需證實(shí)血漿HBP水平與發(fā)病病程的相關(guān)性；RA患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞因子拮抗劑、免疫抑制劑等藥物，此類藥物對(duì)血漿HBP的影響尚不明確，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量研究。本研究樣本量有限，期待后續(xù)能由多中心提供更大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，血漿HBP可作為RA合并細(xì)菌感染與RA活動(dòng)期鑒別診斷的新型炎癥標(biāo)志物，也可作為RA合并感染抗生素治療的療效評(píng)估依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突