直接抗球蛋白試驗和總膽紅素與白蛋白比值聯(lián)合檢測在ABO新生兒溶血病導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥中的臨床意義

段靈 陳萍 胡紅兵

ABO新生兒溶血?。ˋBO-HDN）是由于母嬰ABO血型不合導(dǎo)致的新生兒同種免疫性溶血，約占HDN發(fā)病總?cè)藬?shù)的85.3%[1]，其發(fā)病機制為當(dāng)母親與胎兒ABO血型抗原不合時，該血型抗原會刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG類抗體，該類抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，結(jié)合胎兒紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原后，破壞紅細(xì)胞而導(dǎo)致溶血的發(fā)生[2]，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血、黃疸、肝脾腫大等癥狀，雖然ABOHDN的臨床癥狀一般較輕[3]，但ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥可能會引起不可逆的神經(jīng)損害甚至死亡[4-5]，并且在中國，其仍是嚴(yán)重新生兒高膽紅素血癥及換血的首要病因[6]。因此，早期識別和干預(yù)可能發(fā)生嚴(yán)重新生兒高膽紅素血癥的ABO-HDN患兒可以降低其膽紅素水平從而減少進(jìn)一步的溶血和可能出現(xiàn)的貧血或膽紅素腦病。直接抗球蛋白試驗（DAT）、游離試驗、放散試驗都能提示患兒的紅細(xì)胞是否被母體IgG 抗體致敏，相對于游離試驗和放散試驗，DAT的操作更加簡便，因此被廣泛應(yīng)用于ABO-HDN的實驗室輔助診斷，但受限于方法學(xué)和患兒紅細(xì)胞表面低密度的血型抗原，DAT的陽性率較低，且DAT陰性也不能排除ABO-HDN[7-8]。同時，膽紅素與白蛋白比值（B/A）被證實可以作為嚴(yán)重新生兒高膽紅素血癥特別是膽紅素腦損傷的早期診斷的嚴(yán)重程度的預(yù)測因子[9-10]。因此，為了解DAT和B/A在ABO-HDN嚴(yán)重新生兒高膽紅素血癥中的診斷價值以及聯(lián)合檢測DAT和B/A能否提高診斷價值，我們回顧性分析了我院2020年6月～2021年12月住院治療的ABO-HDN患兒的各項基本情況和實驗室檢查結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

1研究對象 2020年6月～2021年12月，在武漢兒童醫(yī)院住院的通過“溶血三項”試驗證實為ABO-HDN的患兒，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡小于37周；（2）有其他可能導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥的病因，包括膿毒血癥、顱內(nèi)出血、G6PD缺乏等；（3）住院期間接受過手術(shù)；（4）有其他醫(yī)院治療史；（5）嚴(yán)重先天畸形。并按照專家共識的標(biāo)準(zhǔn)[11]，將研究對象分為高危組和低危組。

2數(shù)據(jù)收集 從電子病歷系統(tǒng)收集研究對象的基本情況，包括住院日齡、性別、胎齡、分娩方式、喂養(yǎng)方式、出現(xiàn)黃疸日齡、總膽紅素峰值日齡、出生體重、住院體重、光療天數(shù)、住院天數(shù)，以及住院期間的實驗室檢測結(jié)果包括ABO血型、總膽紅素峰值水平、血紅蛋白、B/A和DAT等，并收集患兒母親的一般資料，包括年齡、妊娠史、分娩史和ABO血型等。

3統(tǒng)計學(xué)分析 正態(tài)分布數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)以及第25和第75百分位數(shù)M（P25，P75）表示。二元Logistic回歸用于單變量和多變量分析，以確定B/A和DAT是否為最終預(yù)測因子。制作受試者工作特性（ROC）曲線，比較曲線下面積（AUC）以確定B/A、DAT以及聯(lián)合檢測B/A和DAT預(yù)測值的差異，并分別計算B/A、DAT的Youden指數(shù)，以得到B/A、DAT對ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥最佳預(yù)測截值。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P值小于0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并使用GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行繪圖。

結(jié)果

1研究對象的一般情況 在研究期間，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，共計270例患兒被納入本研究，其中高危組有109名患兒。研究對象的基線特征如表1所示。

表1 研究對象的基本特征

續(xù)表1

2ABO-HDN導(dǎo)致高膽紅素血癥嚴(yán)重程度的預(yù)測因素的確立單因素二元Logistic的結(jié)果顯示，總膽紅素峰值（OR0.991；95%CI0.987～0.994）、B/A（OR2.819；95%CI1.917～4.145）、DAT（1+）（OR0.356；95%CI0.175～0.722）、DAT（2+）（OR0.201；95%CI0.080～0.509）、出現(xiàn)黃疸日齡（OR1.208；95%CI1.026～1.422）、住院日齡（OR1.096；95%CI1.011～1.188），出生體重（OR0.999；95%CI0.999～1.000），血紅蛋白（OR1.021；95%CI1.010～1.032）和紅細(xì)胞（OR2.379；95%CI1.619～3.496）與高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)（P均＜0.05）。多因素二元Logistic的結(jié)果顯示，總膽紅素峰值（OR0.970；95%CI0.962～0.987）、B/A（OR6.152；95%CI3.593～10.535）、DAT（±）（OR0.106；95%CI0.018～0.646）、DAT（1+）（OR0.280；95%CI0.116～0.674）、DAT（2+）（OR0.152；95%CI0.049～0.472）與高膽紅素血癥的嚴(yán)重程度顯著獨立相關(guān)（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 ABO-HDN導(dǎo)致高膽紅素血癥嚴(yán)重程度的預(yù)測因素

3B/A、DAT以及聯(lián)合檢測B/A和DAT對ABO-HDN導(dǎo)致高膽紅素血癥嚴(yán)重程度的預(yù)測值 通過繪制ROC曲線得出DAT、B/A以及聯(lián)合檢測DAT和B/A對于預(yù)測ABO-HDN導(dǎo)致高膽紅素血癥嚴(yán)重程度的AUC分別為0.621、0.740和0.750。同時，DAT的最佳預(yù)測截值為±，Youden指數(shù)為0.233，敏感性為39.4%，特異性為83.9%；B/A的最佳預(yù)測截值為8.84，Youden指數(shù)計算為0.398，敏感性為54.1%，特異性為85.7%。詳見圖1。

圖1 DAT，B/A以及聯(lián)合檢測DAT和B/A的ROC曲線

討論

在我們的研究中，DAT的陽性率為25.6%（69/270），在陳靜思等[1]對530例ABO-HDN患兒的研究中，其陽性檢出率為37.4%，而魏壽忠等[12]的研究中，DAT的陽性率僅為11.09%，雖然各醫(yī)院DAT陽性率有差異，但都證明了DAT的陽性率低，且DAT在ABO-HDN的診斷中的作用有限。然而，我們的研究結(jié)果顯示DAT預(yù)測ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥的最佳截值為±，在國外MEHTA等[13]納入了901名胎齡＞34周、出生體重＞2 000 g的新生兒的回顧性分析表明DAT陽性患兒患有需要光療的嚴(yán)重高膽紅素血癥的風(fēng)險顯著高于DAT陰性的患兒（OR6.78，95%CI2.38～19.33），同時之前的研究[14]也表明DAT陽性的ABO-HDN被認(rèn)為是嚴(yán)重高膽紅素血癥和發(fā)展為膽紅素腦病的主要獨立危險因素。

ABO-HDN會引起高膽紅素血癥，致敏紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞后生成膽紅素釋放入血。在血漿中，膽紅素結(jié)合白蛋白以膽紅素-白蛋白形式運輸至肝臟進(jìn)行處理，膽紅素-白蛋白的存在一方面可以增加膽紅素的水溶性，提高血漿對膽紅素的處理能力，另一方面可以限制膽紅素自由通過各細(xì)胞膜從而減少其對組織細(xì)胞的毒性，但是當(dāng)白蛋白水平明顯降低或者膽紅素水平異常升高，都可能導(dǎo)致機體處理膽紅素能力的下降以及潛在的膽紅素神經(jīng)毒性的增高。因此B/A作為比值，可以間接反映膽紅素特別是游離膽紅素的水平。根據(jù)以往的研究，B/A越高則膽紅素腦病的風(fēng)險相應(yīng)增高[15]，而且在孫小凡等[16]的研究中，B/A對新生兒膽紅素腦病的最佳預(yù)測截值為9.48，鄧婉等[17]對100例新生兒高膽紅素血癥患兒的研究發(fā)現(xiàn)，B/A對新生兒膽紅素腦病的最佳預(yù)測截值為7.58。雖然劉磊等[18]的研究證實，B/A對HDN性黃疸具有較高的診斷價值，但目前關(guān)于B/A對ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥的最佳預(yù)測截值的研究較少，我們首次對其進(jìn)行了研究并發(fā)現(xiàn)，B/A對ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥最佳預(yù)測截值為8.84。由于膽紅素水平可能受到地域、海拔、種族等因素的影響，因此B/A對ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥最佳預(yù)測截值仍需要大樣本、多中心的研究。同時我們還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測DAT和B/A可以提高ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥的預(yù)測價值（聯(lián)合檢測的AUC為0.750，DAT為0.621，B/A為0.740）。目前，B/A作為比值，不能在肝功能的報告單上單獨體現(xiàn)，因此我們建議對于新生兒高膽紅素血癥，特別是ABO-HDN的患兒，可以在肝功能的報告單上單獨列出B/A值以方便臨床醫(yī)生查看。

綜上所述，DAT以及B/A都可以作為ABO-HDN導(dǎo)致的嚴(yán)重高膽紅素血癥的預(yù)測因子，并且聯(lián)合檢測DAT和B/A可以提高預(yù)測價值。

利益沖突所以作者均聲明不存在利益沖突