非心臟外科圍手術(shù)期患者血液管理專家共識(shí)（2022版）

中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)

患者血液管理（patient blood management，PBM）是利用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科手段，通過(guò)減少失血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血等方法以達(dá)到改善患者預(yù)后為目的的一種血液管理模式[1]。非心臟外科是外科的主體，其手術(shù)用血占外科用血的多數(shù)，因此，非心臟外科的PBM是PBM的重要組成部分。為此，中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織臨床輸血等領(lǐng)域的專家通過(guò)探討非心臟外科手術(shù)的特點(diǎn)，制訂了非心臟外科圍手術(shù)期PBM，達(dá)成如下共識(shí)。

1非心臟外科圍手術(shù)期PBM專家共識(shí)推薦的類別 本共識(shí)對(duì)非心臟外科圍手術(shù)期PBM的每一項(xiàng)推薦均從兩方面評(píng)定推薦的類別。第一，根據(jù)所作推薦被相關(guān)協(xié)會(huì)推薦的情況分Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三類推薦。第二，根據(jù)所作推薦的證據(jù)情況分a、b及c三類依據(jù)。在每一項(xiàng)推薦后用括號(hào)標(biāo)明推薦的類別和證據(jù)的類別。

Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三類推薦的定義：

Ⅰ類推薦：依據(jù)WHO、美國(guó)血液與生物治療促進(jìn)協(xié)會(huì)（Association for the Advancement of Blood &Biotherapies，AABB）各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，或者由兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認(rèn)的。

Ⅱ類推薦：依據(jù)單一的其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，所作的推薦有重要的參考價(jià)值。

Ⅲ類推薦：沒(méi)有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議，而是依據(jù)《科學(xué)引文索引》（Science Citation Index，SCI）文獻(xiàn)上的的研究結(jié)果進(jìn)行推薦，所作的推薦僅供參考。

a、b及c三類依據(jù)的定義：

a：推薦的依據(jù)是直接證據(jù)如直接的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果等。

b：推薦的依據(jù)是間接證據(jù)如meta分析等。

c：推薦的依據(jù)是相關(guān)理論的延伸，缺乏以上直接、間接依據(jù)。

2非心臟外科圍手術(shù)期PBM的策略

2.1非心臟外科圍手術(shù)期PBM策略的推薦

推薦1（Ⅰb）：非心臟外科圍手術(shù)期PBM的策略如圖1[2-4]。

圖1 非心臟外科圍手術(shù)期PBM的策略

我們將非心臟外科圍手術(shù)期PBM的措施按術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后歸入優(yōu)化血液的生成、減少血液的丟失及優(yōu)化對(duì)貧血的耐受三個(gè)柱子形成PBM的三柱矩陣。

2.2非心臟外科圍手術(shù)期PBM策略推薦的依據(jù)：圍手術(shù)期三柱矩陣PBM較好地總結(jié)了圍手術(shù)期相關(guān)PBM措施，是圍手術(shù)期PBM應(yīng)該遵循的策略[2-3]。圍手術(shù)期三柱矩陣PBM用于臨床明顯改變了患者的預(yù)后，被廣泛應(yīng)用證實(shí)[3-4]。

我們根據(jù)圍手術(shù)期PBM的基本原理，結(jié)合輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況，制訂了非心臟外科圍手術(shù)期三柱矩陣PBM，并以此作為我們對(duì)非心臟外科圍手術(shù)期PBM的策略。

3關(guān)于術(shù)前貧血的管理

3.1術(shù)前貧血的發(fā)生情況及對(duì)手術(shù)的影響：擇期手術(shù)前約三分之一的患者存在貧血，其中，約50%為缺乏鐵、葉酸及VitB12引起的營(yíng)養(yǎng)性貧血[5]。

貧血本身可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率[5-6]，貧血還增加圍手術(shù)期輸血率。而貧血和輸血兩者都是手術(shù)患者獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7]。目前發(fā)現(xiàn)，與未輸血的外科患者相比，接受1單位（U）紅細(xì)胞（red blood cells，RBC）輸注的患者調(diào)整后的死亡率增加了77%，心臟手術(shù)中每輸入1 U異體血液的死亡率增加0.5%[8]。因此，必須高度重視術(shù)前貧血的診治，目的是通過(guò)提高患者術(shù)前Hb水平、減少手術(shù)相關(guān)的輸血來(lái)改善患者的預(yù)后。

3.2術(shù)前貧血管理的推薦：術(shù)前貧血的診治流程可概括如圖2。對(duì)存在術(shù)前貧血的患者檢查血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin satuaration，TSAT）、血清葉酸和VitB12水平以及肌酐濾過(guò)率等。根據(jù)檢查結(jié)果相應(yīng)將術(shù)前貧血分成缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）、鐵利用障礙性貧血、慢性病貧血、巨幼細(xì)胞性貧血和腎性貧血等，并進(jìn)行相應(yīng)的治療和處理。有關(guān)術(shù)前貧血管理的推薦如下：

推薦2（Ⅰb）：術(shù)前貧血診治的基本流程如圖2[9-10]。

圖2 術(shù)前貧血的診治流程

推薦3（Ⅰb）：如患者被診為缺乏鐵、葉酸或VitB12引起的營(yíng)養(yǎng)性貧血時(shí)，應(yīng)在以上貧血治療使Hb升至正常后再進(jìn)行手術(shù)治療。期間病情變化需要進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，可在以上治療基礎(chǔ)上結(jié)合限制性輸血策略先進(jìn)行手術(shù)治療[10-11]。術(shù)后以上貧血的治療應(yīng)該適當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行。

推薦4（Ⅱc）：如患者被診為其他對(duì)治療反應(yīng)良好的貧血如慢性病貧血等，應(yīng)先治療貧血，在盡可能提高Hb水平基礎(chǔ)上再手術(shù)治療。期間病情變化需要進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)，可在以上治療基礎(chǔ)上結(jié)合限制性輸血策略進(jìn)行手術(shù)治療[9-10]。

推薦5（Ⅱc）：如患者被診為對(duì)治療反應(yīng)欠佳的貧血性疾病如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等時(shí)，可結(jié)合限制性輸血策略先進(jìn)行手術(shù)治療，然后再考慮貧血性疾病的治療[9-10]。

3.3術(shù)前貧血管理推薦的依據(jù)

3.3.1術(shù)前貧血診治流程的推薦依據(jù)：圖2所顯示的貧血診治流程來(lái)源于美國(guó)斯坦福大學(xué)的輸血替代品進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)（the Network for Advancement of Transfusion Alternatives，NATA）。NATA于2011年提出了上述術(shù)前貧血的診治流程[9-10]。該診治流程簡(jiǎn)明扼要！非常適合外科等非血液專業(yè)的的技術(shù)人員對(duì)貧血進(jìn)行簡(jiǎn)單診治。

應(yīng)該注意的是，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的正常值可能略有不同，我們建議，在利用SF、TSAT作術(shù)前貧血的診斷時(shí)，應(yīng)注意結(jié)合各實(shí)驗(yàn)室的正常值情況對(duì)流程進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

3.3.2術(shù)前貧血治療目標(biāo)的推薦依據(jù)：關(guān)于擇期手術(shù)術(shù)前貧血治療的目標(biāo)，目前的意見是以相關(guān)治療完成即Hb基本正常為理想的目標(biāo)[10-11]。

在實(shí)際工作中，部分患者由于病情的發(fā)展在術(shù)前貧血的診治過(guò)程中就需要進(jìn)行急診手術(shù)。這種情況下，可以根據(jù)術(shù)前貧血的診治情況輔以限制性輸血策略以解決急診手術(shù)的問(wèn)題。

貧血的病因是復(fù)雜的，有的貧血如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等治療療效欠佳。經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的治療患者的Hb也不一定提升。我們認(rèn)為，對(duì)這類貧血患者可以結(jié)合限制性輸血策略先進(jìn)行手術(shù)治療，完成手術(shù)以后再考慮這些疾病的治療問(wèn)題。

4圍手術(shù)期血液成分輸注的管理

4.1圍手術(shù)期血液成分輸注指征的推薦：圍手術(shù)期血液成分輸注指征的推薦包括推薦6至推薦19，詳見表1。

表1 圍手術(shù)期血液成分輸注的指征及推薦類別

如果患者術(shù)中出現(xiàn)意外的大出血，應(yīng)啟動(dòng)術(shù)中大量輸血程序（massive blood transfusion procedure，MTP），緊急查術(shù)中大出血實(shí)驗(yàn)組合（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及血?dú)夥治龅龋┎⒏鶕?jù)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelets，Plt）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ig）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）等情況指導(dǎo)血液成分的替代治療。我們鼓勵(lì)有條件的單位在以上實(shí)驗(yàn)組合中納入血栓彈力圖檢測(cè)等，并依據(jù)血栓彈力圖等檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)大出血的搶救。

如果輸注RBC達(dá)4 U時(shí)應(yīng)按比例決定血液成分的替代治療方案。如果是難控制性出血，可考慮用凝血酶原復(fù)合物濃縮物（prothrombin complex concentrate，PCC）及重組活化因子Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦa）。

應(yīng)該注意的是，MTP可以快速提供搶救用血，但也可能會(huì)導(dǎo)致血液成分的浪費(fèi)，在實(shí)施術(shù)中MTP時(shí)，任何時(shí)候患者存在不支持繼續(xù)輸血的依據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮終止輸血問(wèn)題。

4.2圍手術(shù)期血液成分輸注指征推薦的依據(jù)：我們推薦非心臟外科圍手術(shù)期RBC的輸注指征主要基于限制性輸血策略（維持患者Hb在70～90 g/L）和開放性輸血策略（維持Hb在≥90 g/L）的比較研究[20-21]。通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)，與開放性輸血策略比較，限制性輸血策略可降低住院死亡率、總死亡率、再出血率以及急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺水腫和細(xì)菌感染發(fā)生率[20]，而更嚴(yán)格的輸血策略則可能給患者帶來(lái)不利的影響[21]。

圖3 術(shù)中大出血的MTP

髖部骨折手術(shù)的限制性輸血策略要求Hb＜80 g/L時(shí)輸注RBC。目前發(fā)現(xiàn)，這樣的輸血策略患者的住院死亡率、住院30天死亡率、心臟事件發(fā)生率、血栓形成發(fā)生率及腎衰竭發(fā)生率與開放性輸血策略相比差別無(wú)顯著性意義[1]。

MTP最先應(yīng)用在創(chuàng)傷復(fù)蘇并觀察到MTP改善了傷者的預(yù)后。隨后MTP被擴(kuò)展應(yīng)用于大出血的搶救。我們制訂的術(shù)中大出血MTP是以美國(guó)北卡羅來(lái)納州達(dá)勒姆杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的術(shù)中大出血MTP為藍(lán)本的，沒(méi)有更高質(zhì)量的研究予以支持[14]。

關(guān)于Plt、新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）、冰凍血漿（frozen plasma，F(xiàn)P）、冷沉淀（cryoprecipitation，Cry）及PCC等的輸注指征是基于一個(gè)或多個(gè)協(xié)會(huì)的推薦，而他們作這樣的推薦是缺乏更高質(zhì)量的研究予以支持的[15，22]。

5關(guān)于自體輸血的管理

5.1急性等容性血液稀釋（acute normovolaemic haemodilution，ANH）

5.1.1ANH指征的推薦

推薦20（Ⅱb）：ANH的指征包括①術(shù)中輸血的可能性很高，② 術(shù)前Hb≥120 g/L，③無(wú)臨床意義的冠狀動(dòng)脈、肺、腎或肝臟疾病，無(wú)嚴(yán)重高血壓，④無(wú)感染和菌血癥風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。

5.1.2ANH指征推薦的依據(jù)：幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明，ANH可以減少接受選擇性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、肝切除術(shù)和心臟手術(shù)患者的異體輸血，我們特別建議在這些手術(shù)中開展ANH[25-26]。

5.2貯存式自體輸血（preoperative autologous donation，PAD）

5.2.1PAD適應(yīng)證與禁忌證的推薦推薦21（Ⅱb）：PAD的適應(yīng)證包括①稀有血型而異體血液難以獲得時(shí)，②患者拒絕異體輸血但同意PAD時(shí)[27-28]。

推薦22（Ⅱb）：PAD的禁忌證包括感染和菌血癥、主動(dòng)脈狹窄、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、腦血管意外、左主干冠狀動(dòng)脈疾病、紫紺型心臟病和未控制的高血壓等[27-28]。

5.2.2PAD適應(yīng)證與禁忌證推薦的依據(jù)：PAD曾一度被大力提倡，當(dāng)時(shí)PAD的適應(yīng)證比較寬松，隨后人們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中人們發(fā)現(xiàn)寬松的PAD適應(yīng)證雖然可以降低患者輸異體血的風(fēng)險(xiǎn)，但是也導(dǎo)致高達(dá)45%的貯存自體血沒(méi)有回輸而被浪費(fèi)[29]?；谶@樣的原因，目前國(guó)外確定的PAD適應(yīng)證相當(dāng)嚴(yán)格，除我們推薦的兩條適應(yīng)證外，其他情況基本不再進(jìn)行PAD[27-28]。

5.3回收式自體輸血（autologous cell salvage，ACS）

5.3.1ACS適應(yīng)證與禁忌證的推薦

推薦23（Ⅱb）：ACS的適應(yīng)證包括①預(yù)計(jì)失血量≥1 000 mL（或總血量的 20%）的手術(shù)，②需要減少或避免接觸異體血液的手術(shù)，③難以找到匹配血液的手術(shù)，④存在RBC同種抗體患者的手術(shù)，④不接受異體血液患者的手術(shù)[30]。

推薦24（Ⅱb）：ACS的禁忌證包括①鐮狀細(xì)胞性貧血，②藥物和其他污染物如酒精、凝血酶、纖維蛋白及其他止血?jiǎng)┑鹊奈廴綶30]。

推薦25（Ⅱb）：ACS的相對(duì)禁忌證包括剖腹產(chǎn)、惡性腫瘤及細(xì)菌污染的手術(shù)等[30]。

5.3.2ACS適應(yīng)證與禁忌證推薦的依據(jù)：回顧性分析發(fā)現(xiàn)，ACS使異體RBC輸血率減少了38%（RR 0.62；95% CI 0.55～0.70），每名患者平均節(jié)省0.68 URBC（加權(quán)平均差-0.68；95% CI 0.88～0.49）。而在骨關(guān)節(jié)科等患者輸注異體RBC的風(fēng)險(xiǎn)降低了55%。ACS特別適合于心臟、骨關(guān)節(jié)及肝臟外科手術(shù)[30]。本共識(shí)也特別推薦在這些患者中進(jìn)行ACS。

6圍手術(shù)期抗血栓藥物的管理

6.1圍手術(shù)期抗血栓藥物的使用情況及對(duì)手術(shù)的影響：我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，外科手術(shù)前口服抗血栓藥物的患者為8.9%，而國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)在接受手術(shù)或操作的患者中，需停止抗血栓或行橋接治療的約為10%[31]。

抗血栓藥影響Plt和凝血因子的功能，如果沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾砜赡茉黾訃中g(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，因而是圍手術(shù)期PBM重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)[32]。

6.2圍手術(shù)期抗血栓藥物管理的推薦

6.2.1圍手術(shù)期抗Plt藥管理的推薦：圍手術(shù)期抗Plt藥的管理推薦如圖4[33]。共識(shí)推薦根據(jù)使用阿司匹林（aspirin，ASA）的預(yù)防等級(jí)、出血風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)情況決定是否繼續(xù)用抗Plt藥及是否進(jìn)行橋接處理等。

圖4 圍手術(shù)期抗Plt藥的管理推薦

ASA的預(yù)防等級(jí)分為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，所謂一級(jí)預(yù)防是指用ASA給無(wú)心血管疾病患者預(yù)防血栓事件的發(fā)生，所謂二級(jí)預(yù)防是指用ASA給已有心血管疾病患者預(yù)防血栓事件的發(fā)生。

使用雙聯(lián)抗Plt藥（dual antiplatelet therapy，DAPT）即同時(shí)使用ASA及二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制劑如氯吡格雷等進(jìn)行血栓事件的預(yù)防。DAPT是否達(dá)到最佳持續(xù)時(shí)間按如下標(biāo)準(zhǔn)確定，“達(dá)DAPT最佳持續(xù)時(shí)間”指下列4種手術(shù)術(shù)后持續(xù)用DAPT時(shí)：①經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)達(dá)2周或以上；②放置裸金屬支架達(dá)4～6周或以上；③放置藥物洗脫支架達(dá)3～6個(gè)月或以上；④急性冠狀動(dòng)脈綜合征達(dá)6～12個(gè)月或以上?！拔催_(dá)DAPT最佳持續(xù)時(shí)間”指以上四種情況使用DAPT的時(shí)間均未達(dá)到DAPT最佳持續(xù)時(shí)間的要求。

推薦26（Ⅱb）：?jiǎn)斡肁SA，二級(jí)預(yù)防，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或PCI后，低或中危出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可不停用ASA。

推薦27（Ⅱb）：?jiǎn)斡肁SA作一級(jí)預(yù)防，或做二級(jí)預(yù)防但冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）穩(wěn)定、無(wú)PCI，或二級(jí)預(yù)防有PCI或PCI后有高危出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)停用ASA再手術(shù)[33]。

推薦28（Ⅱb）：使用DAPT達(dá)到最佳持續(xù)時(shí)間，停用ADP抑制劑后再手術(shù)治療[33]。

推薦29（Ⅱb）：使用DAPT未達(dá)到最佳持續(xù)時(shí)間的患者，可擇期手術(shù)時(shí)，選擇擇期手術(shù)[33]。

推薦30（Ⅱb）：使用DAPT未達(dá)到最佳持續(xù)時(shí)間需要盡快手術(shù)的患者，如果是低、中危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)停用ADP抑制劑后手術(shù)治療，如果為高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)停用ASA+ADP抑制劑后先作橋接治療，然后再手術(shù)治療。

本共識(shí)有關(guān)出血、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的分層標(biāo)準(zhǔn)見表2[35]。

表2 出血、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

6.2.2圍手術(shù)期VKAs管理的推薦：圍手術(shù)期VKAs如華法林等的管理推薦見圖5[34]。根據(jù)患者出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)情況分VKAs不停用、VKAs停用、VKAs停用+可以考慮用低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）橋接、VKAs停用+推薦用LMWH橋接四種情況。

圖5 圍手術(shù)期VKAs的管理

推薦31（Ⅱb）：極低危出血風(fēng)險(xiǎn)（較低危出血風(fēng)險(xiǎn)更低的出血風(fēng)險(xiǎn)）的手術(shù)不必停用VKAs[31，34]。

推薦32（Ⅱb）：非極低危出血風(fēng)險(xiǎn)、低危血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前5天停用VKAs，手術(shù)24h后開始重用VKAs[31，34]。

推薦33（Ⅱb）：非極低危出血風(fēng)險(xiǎn)、中危血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前5天停用VKAs，術(shù)后12～24 h開始重用VKAs，可以考慮用LMWH橋接[31，34]。

推薦34（Ⅱb）：非極低危出血風(fēng)險(xiǎn)、高危血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前5天停用VKAs，術(shù)后12～24 h開始重用VKAs，推薦用LMWH橋接[31，34]。

6.2.3圍手術(shù)期NOACs管理的推薦：NOACs有Ⅱa抑制劑和Ⅹa抑制劑兩類，常用的Ⅱa抑制劑的有達(dá)比加群，常用的Ⅹa抑制劑的有利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班等。圍手術(shù)期NOACs管理的推薦見圖6[19]。根據(jù)NOACs的類型、肌酐清除率（creatinine clearance，Crcl）水平及出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)情況決定NOACs的停藥時(shí)間等管理方案。

圖6 圍手術(shù)期NOACs的管理

推薦35（Ⅱb）：使用Ⅹa抑制劑，Crcl＞50 mL/L的患者，如為高危出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前2天至術(shù)后48～72 h停用Ⅹa抑制劑，如為低危出血風(fēng)險(xiǎn)，則手術(shù)前1天和術(shù)后24h停用Ⅹa抑制劑[19]。

推薦36（Ⅱb）：使用Ⅹa抑制劑，Crcl為30～50 mL/L的患者，如為高危出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前2天至術(shù)后48～72 h停用Ⅹa抑制劑，術(shù)前第3天用或不用Ⅹa抑制劑均可。如為低危出血風(fēng)險(xiǎn)，則手術(shù)前1天和術(shù)后24 h停用Ⅹa抑制劑，術(shù)前第2天用或不用Ⅹa抑制劑均可[19]。

推薦37（Ⅱb）：使用Ⅹa抑制劑，Crcl＜30 mL/L的患者，如為高危出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前3天至手術(shù)當(dāng)天停用Ⅹa抑制劑，術(shù)后24 h可用低劑量的Ⅹa抑制劑。如為低危出血風(fēng)險(xiǎn)，則手術(shù)前2天和術(shù)后24 h停用Ⅹa抑制劑，術(shù)前第3天用或不用Ⅹa抑制劑均可[19]。

推薦38（Ⅱb）：使用Ⅱa抑制劑，Crcl＞50 mL/L的患者，如為高危出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前2天至術(shù)后48～72 h停用Ⅱa抑制劑，術(shù)前第3天用或不用Ⅱa抑制劑均可。如為低危出血風(fēng)險(xiǎn)，則手術(shù)前1天至術(shù)后24 h停用Ⅱa，術(shù)前第2天用或不用抑制劑Ⅱa均可[19]。

推薦39（Ⅱb）：使用Ⅱa抑制劑，Crcl為30～50 mL/L的患者，如為高危出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前3天至術(shù)后48～72 h停用Ⅱa抑制劑，術(shù)前第4天用或不用Ⅱa抑制劑均可。如為低危出血風(fēng)險(xiǎn)，則手術(shù)前2天和術(shù)后24 h停用Ⅱa抑制劑[19]。

6.3圍手術(shù)期抗血栓藥物管理推薦的依據(jù)：抗凝治療對(duì)圍手術(shù)期患者是一把雙刃劍，他可以預(yù)防血栓事件的發(fā)生，也可以帶來(lái)出血的風(fēng)險(xiǎn)[35]。通過(guò)評(píng)估圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)一步采用繼續(xù)抗栓治療、中斷抗栓治療、中斷抗栓治療+相應(yīng)的橋接治療的策略以達(dá)到不增加血栓形成基本上，降低出血風(fēng)險(xiǎn)的目的[32]。

目前發(fā)現(xiàn)，在起搏器或除顫器植入術(shù)中，繼續(xù)華法林治療組出血的風(fēng)險(xiǎn)較中斷華法林治療、肝素橋接治療降低12.5%，而血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)差別無(wú)顯著性意義。提示在一些出血風(fēng)險(xiǎn)比較低的小手術(shù)中繼續(xù)華法林治療是安全的，在接受抗Plt治療和NOACs治療的患者中也有類似的發(fā)現(xiàn)[36]。

停用抗血栓藥+橋接治療較單獨(dú)停用抗血栓藥，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)可增加多達(dá)4倍[37]。肝素橋接的劑量同樣影響出血發(fā)生率，在接受機(jī)械心臟瓣膜手術(shù)的患者中，接受肝素治療劑量橋接患者大出血風(fēng)險(xiǎn)較接受肝素預(yù)防劑量橋接增加了3倍以上（OR 3.23，95%可信區(qū)間1.58～6.62，P=0.001）[38]。這種現(xiàn)象同樣在NOACs和抗Plt藥物中出現(xiàn)[39-40]。

值得注意的是，NOACs由腎臟排泄，其藥物半衰期受腎功能影響。圍手術(shù)期NOACs的管理應(yīng)該根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整[19，32，41]。

7關(guān)于優(yōu)化貧血的耐受性、關(guān)于止血藥的管理

7.1關(guān)于優(yōu)化貧血的耐受性、關(guān)于止血藥的推薦

推薦40（Ⅱb）：優(yōu)化貧血的耐受性的措施包括優(yōu)化氧氣輸送、心輸出量和圍手術(shù)期明確影響通氣的因素等[13]。

推薦41（Ⅱb）：積極用氨甲環(huán)酸（tranexamicacid，TXA）止血，在所有預(yù)計(jì)失血＞500 mL或中度失血的患者均應(yīng)使用TXA（除非有禁忌證）。一般用1 g靜脈推注10 min，外傷出血患者還可在隨后的8 h再靜脈滴注1 g[13]。

7.2優(yōu)化貧血的耐受性、關(guān)于止血藥推薦的依據(jù)：關(guān)于優(yōu)化患者對(duì)貧血的耐受性的推薦是基于文獻(xiàn)的的推薦，文獻(xiàn)對(duì)這些內(nèi)容的推薦同樣缺乏具體的措施，也沒(méi)有提供確切的推薦依據(jù)。

對(duì)于接受TXA治療的患者，輸血的需求減少高達(dá)69%、住院時(shí)間也明顯減少，而且血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加，TXA因此被廣泛用于外科出血的患者[42]。

總之，本共識(shí)根據(jù)非心臟外科的特點(diǎn)，確定了非心臟外科圍手術(shù)期三柱矩陣的PBM策略，強(qiáng)調(diào)管理術(shù)前貧血、執(zhí)行限制性輸血策略、開展適當(dāng)?shù)淖泽w輸血并管理好抗血栓藥等，可供非心臟外科、輸血科及麻醉科等相關(guān)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員閱讀學(xué)習(xí)。

利益沖突本共識(shí)的制訂過(guò)程中無(wú)相關(guān)利益沖突

并列共識(shí)第一作者（以姓氏筆劃為序）：馬現(xiàn)君（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院輸血科），王學(xué)鋒（復(fù)旦大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院輸血科），王寶燕（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科），文軍（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院輸血科），尹文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院輸血科），白連軍（北京協(xié)和醫(yī)院輸血科），呂先萍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科），劉鳳華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科），杜春紅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院輸血科），李玲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所），陸華（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院輸血科），陳鳳（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院臨床輸血科），陳鳳花（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院輸血科），陳志嬌（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院輸血科），林甲進(jìn)（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院輸血科），周吉成（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科、血液科），單桂秋（南部軍區(qū)總醫(yī)院輸血醫(yī)學(xué)科），胡麗華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院輸血科），宮濟(jì)武（北京醫(yī)院輸血科），駱群（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心輸血科），夏榮（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科），唐長(zhǎng)玖（江西省人民醫(yī)院輸血科），黃遠(yuǎn)帥（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科），閻石（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所血液病醫(yī)院輸血科），焦晉山（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院輸血科），曾小菁（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科、血液科），謝玨（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院輸血科），潘健（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科），穆士杰（空軍醫(yī)科大學(xué)唐都醫(yī)院輸血科）。