低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練對老年共病患者下肢肌肉衰減的影響

夏汶，鄭潔皎，張杰，丁建偉，周靚赟，施裕愷

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040

多病共存（multimorbidity）即為≥2 種慢性疾病共存于同一個體，簡稱共病，隨著老齡化社會的發(fā)展，老年人作為慢性病高發(fā)人群，老年共病率不斷上升［1］。調(diào)查資料顯示，在≥85 歲的老年人口中，共病的患病率超過80%［2］，而1 項關(guān)于上海社區(qū)老年人的研究［3］顯示，老年共病率超過70%。共病導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量下降，公共衛(wèi)生資源消耗增加，加重社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)［2］。增齡會導(dǎo)致肌肉衰減，單純由生理性衰老所致的肌肉衰減發(fā)展相對緩慢，而各種疾病及疾病導(dǎo)致的少動或制動可加速肌肉的衰減［3-4］。肌肉的衰減也會影響這些慢性疾病的進(jìn)程，進(jìn)一步導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙，增加老年共病患者的致殘率和病死率［5］。下肢肌群在維持站立和行走方面具有重要的作用，下肢肌肉功能水平直接影響到人的日常生活，因此積極延緩老年共病患者的下肢肌肉衰減刻不容緩。研究［4，6］證實(shí)，老年患者可以通過運(yùn)動訓(xùn)練延緩機(jī)體退行性病變及其發(fā)展進(jìn)程，并增強(qiáng)和改善患者的生理機(jī)能。國際肌肉衰減促進(jìn)會（ISI）強(qiáng)烈建議積極地對肌肉衰減高發(fā)人群進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)研究［7］。而作為老年人群中特殊的群體——老年共病患者的運(yùn)動干預(yù)應(yīng)首先保證安全，而各例患者所患疾病種類、個數(shù)、疾病程度、遺傳因素、藥物治療和運(yùn)動習(xí)慣等均不同，決定了不同的身體素質(zhì)和運(yùn)動功能狀況，導(dǎo)致運(yùn)動干預(yù)方式的局限性。本研究通過1 種根據(jù)老年共病患者的自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度，制訂出適合患者自身的個性化有氧控制訓(xùn)練，對老年共病患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，觀察其對老年共病患者下肢肌肉衰減改善的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2019年1月—2020年10月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的老年共病患者40 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗組（n＝20）和對照組（n＝20）。試驗組中男性9 例，女性11 例；年齡60～89 歲，平均年齡（77.0 ±8.1）歲；平均身高（164.90 ±8.23） cm，平均體質(zhì)量（60.75 ±10.43） kg。對照組中男性8 例，女性12 例；年齡61～90 歲，平均年齡（78.6 ±9.7）歲；平均身高（168.75 ±7.06） cm，平均體質(zhì)量（64.05 ±8.32） kg。納入患者的共病情況為：高血壓38 例（試驗組19 例和對照組19 例）、冠心病18 例（試驗組10 例和對照組8 例）、糖尿病18 例（試驗組8 例和對照組10 例）、腦卒中18 例（試驗組9例和對照組9 例）、腫瘤10 例（試驗組7 例和對照組3例）、前列腺增生10 例（試驗組5 例和對照組5 例）、慢性阻塞性肺疾病8 例（試驗組6 例和對照組2 例）、骨關(guān)節(jié)炎8 例（試驗組4 例和對照組4 例）以及頸椎病6 例（試驗組2 例和對照組4 例）。2 組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有納入研究的患者都給予詳細(xì)的介紹，了解研究的程序和方法，同時簽署知情同意書。本研究獲得華東醫(yī)院倫理學(xué)備案（批號為20180051）。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合2008年世界衛(wèi)生組織的共病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，患有≥2 種慢性疾病，至少患有高血壓和/或冠心??；（2）年齡≥60 歲；（3）無老年癡呆及精神疾病病史，認(rèn)知功能正常，思維正常；（4）生命體征基本穩(wěn)定，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練和連續(xù)進(jìn)行4 周的低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練；（5）自我感覺有不同程度的下肢乏力。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）有嚴(yán)重心肺腎肝功能障礙、骨折未愈合、重度感染等，需要限制功能活動；（2）有精神病史、聽理解障礙和嚴(yán)重認(rèn)知障礙等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病無法配合治療；（3）不能堅持治療。具有上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1．3 方法本研究所有納入患者在所患共病常規(guī)治療的同時，給予健康宣教和運(yùn)動建議。健康宣教包括健康生活方式、日常注意事項等；運(yùn)動建議包括進(jìn)行力所能及的運(yùn)動，如：散步、游泳和健身體操等。

試驗組采用Power 康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（日本酒井醫(yī)療）的下肢訓(xùn)練器械組對下肢運(yùn)動的相關(guān)肌群進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練，包括腿部伸展彎曲機(jī)（股四頭?。?、水平腿部推蹬機(jī)（臀大肌、股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌和比目魚肌）及臀部外展內(nèi)機(jī)（臀中肌和臀小?。?。

訓(xùn)練強(qiáng)度采用美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（ACSM）推薦的用于運(yùn)動負(fù)荷指導(dǎo)與控制的自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度表（Rating of Perceived Exertion scale，RPE）10～12（感覺輕松）的低強(qiáng)度［9］。自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度表，應(yīng)用6～20之間的數(shù)字，即非常輕松（6～8）；很輕松（9～10）；輕松（11～12）；稍微難受（13～14）；難受（15～16）；很難受（17～18）；非常難受（19）；不能再進(jìn)行（20）。表示不同的運(yùn)動負(fù)荷，受試者根據(jù)運(yùn)動過程中的自我感覺，確認(rèn)運(yùn)動強(qiáng)度的大小。

每個項目進(jìn)行3 組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練10 次，組間休息30 s。每周進(jìn)行5 次低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練，共4 周。訓(xùn)練前、訓(xùn)練中和訓(xùn)練后詢問患者自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度，可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整砝碼質(zhì)量。

為保證訓(xùn)練的安全性，提高訓(xùn)練的效度和信度，嚴(yán)格控制患者的運(yùn)動強(qiáng)度，訓(xùn)練過程中由同1 名主治醫(yī)師和同1 名主管治療師進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)。每位患者在進(jìn)行訓(xùn)練前，進(jìn)行1 次預(yù)試驗，以確定砝碼質(zhì)量。測量前受試者排空膀胱，測量前0.5 h 內(nèi)禁止飲用茶和咖啡等興奮性食物，安靜休息＞5 min，取坐位，用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計測定其右肱動脈血壓。休息2 min再次測量，取2 次平均數(shù)并記錄。如果2 次讀數(shù)相差大于5 mmHg （1mmHg＝0.133 kPa），則休息2 min 后重復(fù)測量。訓(xùn)練前后均由同1 個人測試并記錄。

1．4 觀察指標(biāo)與方法（1）改良30 s 坐站測試：使用改良30 s 坐站測試作為患者下肢肌力改變的觀察指標(biāo)，分別在干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行測試，測試由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行，且不直接參與干預(yù)活動，以確保測試數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性。30 s 坐站測試是1 種評價下肢肌力的簡單有效的方法。本研究使用的是改良30 s 坐站測試，其允許患者在坐站的過程中使用上肢進(jìn)行輔助，比較適合肌力較弱的老年患者。測試前先給予患者明確的測試指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)化演示。測試時患者坐在固定高度的椅子上，椅子緊貼墻壁以增強(qiáng)穩(wěn)定性，患者雙足著地、分開與肩同寬，呈一前一后擺放以增強(qiáng)穩(wěn)定性?；颊邷?zhǔn)備完畢后，由專人給予指令，在30 s內(nèi)以盡量快的速度反復(fù)進(jìn)行坐站運(yùn)動，記錄30 s 內(nèi)的坐站次數(shù)作為評價指標(biāo)。（2）低強(qiáng)度訓(xùn)練前后相關(guān)生理指標(biāo)檢測：記錄訓(xùn)練前后心率（bmp）、血壓（mm-Hg）、總功（J）、總時間（s）和訓(xùn)練過程中的自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度（分）。其中總工作量及訓(xùn)練時間由帕維爾康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)自動生成，自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度由治療人員詢問并記錄。本研究中干預(yù)前后心率差＝干預(yù)后的心率-干預(yù)前的心率，干預(yù)前后平均心率差即為每周5次干預(yù)前后心率差的均值。干預(yù)前后收縮壓/舒張壓差＝干預(yù)后的收縮壓/舒張壓-干預(yù)前的收縮壓/舒張壓，干預(yù)前后的平均收縮壓/舒張壓差即為每周5 次干預(yù)前收縮壓/舒張壓差的均值。（3）肌肉平均功率變化率評估：本研究選用患者每周肌肉平均功率變化率反應(yīng)患者肌肉工作能力。其中平均功率＝總工作量/總時間，以P 表示，單位為瓦特（W）。平均功率變化率n＝（平均功率n-平均功率1）/平均功率1，以ΔP 表示，無單位。平均自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度即每周5 次干預(yù)時的平均值。n 表示周數(shù)（n＝1，2，3，4）。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；采用LSD 法進(jìn)行多組均數(shù)的兩兩比較。多組比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組干預(yù)前后30 s 坐站測試結(jié)果比較與干預(yù)前比較，試驗組干預(yù)后30 s 坐站測試結(jié)果的次數(shù)明顯增加（P＜0.05），而對照組則沒有明顯變化（P＞0.05），提示試驗組患者下肢肌力改善優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2 組干預(yù)前后30 s 坐站測試結(jié)果（±s，次）

表1 2 組干預(yù)前后30 s 坐站測試結(jié)果（±s，次）

注： 與同組干預(yù)前相比，△P＜0.05。

_組別___________________________________________________________________干預(yù)前_干預(yù)后試驗組（n＝20） 10.60 ±1.98 11.20 ±2.09△_對照組（n＝20） 10.65 ±2.16 10.25 ±1.55

2．2 試驗組干預(yù)前后生命指標(biāo)值比較試驗組干預(yù)前后低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練前后老年共病患者的平均心率差、平均收縮壓差和平均舒張壓差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示所有患者均無心腦血管等不良事件發(fā)生。見表2。

表2 試驗組干預(yù)前后生命指標(biāo)值比較（±s）

表2 試驗組干預(yù)前后生命指標(biāo)值比較（±s）

指標(biāo) 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 P平均心率差（bmp） 2.00 ±2.96 0.61 ±4.52 1.06 ±3.22 0.21 ±3.92 0.512平均收縮壓差（mmHg）－7.80 ±7.03－6.60 ±5.93 6.41 ±3.24－5.87 ±3.34 0.618平均舒張壓差（mmHg） 6.60 ±3.79－5.42 ±2.92－4.72 ±2.18－3.95 ±3.29 0.089

2．3 試驗組干預(yù)前后平均功率和平均功率變化率比較低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練干預(yù)的老年共病患者，各項目第1～4 周平均功率變化率逐漸增加，第2～4周平均功率變化率均明顯高于同項目第1 周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示通過低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練可改善老年共病患者的下肢肌肉功率。見表3。

表3 試驗組干預(yù)前后平均功率和平均功率變化率比較（±s，W）

表3 試驗組干預(yù)前后平均功率和平均功率變化率比較（±s，W）

注： 與同項目第1 周比較，*P＜0.05。

項目 指標(biāo) 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周水平腿部推蹬機(jī)腿部伸展彎曲機(jī)臀部外展內(nèi)收機(jī)P （W） 10.13 ±5.32 11.93 ±5.56 13.09 ±6.10 13.63 ±6.62 ΔP 0 0.24 ±0.30* 0.37 ±0.45* 0.44 ±0.55*P （W） 1.60 ±0.85 1.81 ±1.09 2.21 ±1.35 2.21 ±1.44 ΔP 0 0.13 ±0.32 0.52 ±0.76* 0.51 ±0.77*P （W） 1.58 ±1.18 1.87 ±1.41 2.17 ±1.49 2.21 ±1.59 ΔP 0 0.16 ±0.38* 0.51 ±0.77* 0.41 ±0.53*

2．4 試驗組干預(yù)前后自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度評分比較試驗組低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練前后老年共病患者自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 試驗組干預(yù)前后自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度評分比較（±s，分）

表4 試驗組干預(yù)前后自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度評分比較（±s，分）

項目 第1 周 第2 周 第3 周 第4 周 P水平腿部推蹬機(jī) 10.81 ±0.46 10.74 ±0.43 10.75 ±0.41 10.82 ±0.33 0.920腿部伸展彎曲機(jī) 10.83 ±0.32 10.78 ±0.53 10.79 ±0.39 10.84 ±0.33 0.969臀部外展內(nèi)收機(jī) 10.97 ±0.44 10.92 ±0.48 10.89 ±0.37 10.84 ±0.34 0.831

3 討論

衰老是自然規(guī)律，人體骨骼肌量在25 歲以后逐漸出現(xiàn)下降趨勢，尤以下肢骨骼肌量下降更為顯著［10］，且隨著年齡的增長，下降速度增大。歐洲老年人肌肉衰減癥工作組共識將衰老及慢性病等均歸為肌肉衰減癥的病因［11］，同時出現(xiàn)肌肉衰減因骨骼肌功能減退和運(yùn)動平衡能力下降等，進(jìn)一步增加糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和骨關(guān)節(jié)炎等慢性病的發(fā)生風(fēng)險，也使老年共病患者的致殘率和病死率升高。

多種慢性疾病的老年共病患者的運(yùn)動耐力較差，康復(fù)訓(xùn)練首先應(yīng)保證安全性［12］。本研究通過監(jiān)測訓(xùn)練前后生命指標(biāo)（心率和血壓）來反映康復(fù)訓(xùn)練的安全性，結(jié)果顯示，受試者訓(xùn)練前后心率無明顯增加，整個訓(xùn)練過程中，所有患者無心腦血管等不良事件發(fā)生，4 周低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練前后所有患者血壓均在正常范圍內(nèi)，因此本研究所采用的訓(xùn)練方式是安全的。

在康復(fù)醫(yī)學(xué)功能訓(xùn)練中，肌肉功率常被用作患者功能康復(fù)程度的檢測指標(biāo)，能較好地反應(yīng)人體肌肉的工作能力［13］。研究［14］證實(shí)，與大負(fù)荷阻力訓(xùn)練相比，小負(fù)荷阻力訓(xùn)練可以動員較多的快肌纖維參與，提高神經(jīng)沖動的頻率和強(qiáng)度，有效的提高功率輸出。本研究采用的改良30 s 坐站測試被廣泛應(yīng)用于老年患者下肢力量的評價，它比傳統(tǒng)的5 次坐站測試更加能夠反映老年特殊人群的特點(diǎn)，避免因無法完成5 次坐站而產(chǎn)生的地板效應(yīng)，結(jié)果顯示老年共病患者在進(jìn)行了低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練以后，下肢力量得到明顯改善。

本研究同時將患者第1 周的平均功率作為基礎(chǔ)功率值，分別算出第2、3、4 周的平均功率值與第1周的平均功率值的差值，并除以第1 周的平均功率值，算出平均功率變化率，進(jìn)行受試者訓(xùn)練前后效果的自身前后對比。這樣得出的結(jié)果能夠排除不同慢性疾病、體重、年齡與運(yùn)動習(xí)慣等多種個體差異因素對試驗結(jié)果的影響，更為可靠。通過低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練對老年共病患者進(jìn)行股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌群、臀中肌等髖關(guān)節(jié)周圍肌群、腓腸肌、比目魚肌和小腿后肌群等增齡相關(guān)下肢關(guān)鍵肌群進(jìn)行4 周低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示，受試者下肢關(guān)鍵肌群功能都有不同程度的改善。研究［15］證實(shí)，老年患者通過運(yùn)動訓(xùn)練尤其是抗阻訓(xùn)練能增強(qiáng)肌肉力量，可減輕機(jī)體退行性改變的程度和減緩其發(fā)展的進(jìn)程，使老年患者機(jī)體的生理功能得到增強(qiáng)和改善，是1種有效緩解肌肉衰減的重要方法，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。

運(yùn)動療法訓(xùn)練時RPE 評分（自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度）與受試者的心率呈線性相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為0.70～0.90）［16］。在運(yùn)動療法過程中，體能消耗的感受是融合了來自身體內(nèi)部和外部環(huán)境的信息，通過RPE表對自感勞累感的測定可體現(xiàn)受試者心理和體力的相互作用，對老年共病患者來說可能是更為準(zhǔn)確的指標(biāo)。RPE 表簡單、科學(xué)、易于實(shí)施和掌握，ACSM［9］推薦將自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度表作為運(yùn)動負(fù)荷檢測與控制的指標(biāo)。本研究訓(xùn)練過程中以RPE 評分為10～12，即本人感覺“輕松”的負(fù)荷為標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷量。結(jié)果顯示，在患者自我感覺運(yùn)動強(qiáng)度沒有明顯變化的情況下，患者平均功率變化率明顯提高，說明通過低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練可以改善老年共病患者的下肢肌肉功率。

本研究以老年人群中的共病患者為研究對象，進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練，改善患者的下肢肌肉衰減。但是，本研究存在一定的局限性。首先，本研究的干預(yù)時間僅為4 周，對于低強(qiáng)度的運(yùn)動控制訓(xùn)練，可能訓(xùn)練時間越長，效果越明顯；其次，本研究中缺乏進(jìn)一步隨訪的數(shù)據(jù)以及后期患者流失率的統(tǒng)計。最后，本研究還存在試驗病例數(shù)偏少，將在今后的研究中應(yīng)當(dāng)增加觀察對象的樣本量。

綜上所述，低強(qiáng)度運(yùn)動控制訓(xùn)練可改善老年共病患者的下肢肌肉衰減，安全性好，可望成為無法耐受高強(qiáng)度運(yùn)動負(fù)荷的老年共病患者用以延緩肌肉衰減的運(yùn)動干預(yù)方法之一。