雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者平衡功能的效果觀察

劉瑩，盧雅麗，陳霞，蔡青

1.上海市第三康復(fù)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200436；2.上海市第三康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，上海 200436；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）指介于正常衰老與輕度癡呆（AD）的過渡狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為記憶力、注意力及其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退［1］，可累及中樞系統(tǒng)，從而帶來多種功能障礙，其中平衡功能障礙是最突出的癥狀之一［2］。據(jù)調(diào)查，65歲以上老年人MCI 患病率為10%～20%［3］，每年約有60%～80%的老年MCI 患者發(fā)生失衡跌倒，發(fā)生率是認(rèn)知功能完好老年人的2 倍以上［4-5］。老年人因平衡障礙失衡跌倒，進(jìn)而容易導(dǎo)致傷殘率增加、自理能力下降及甚至死亡率增高等嚴(yán)重后果，為患者家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)［6］。傳統(tǒng)康復(fù)平衡訓(xùn)練僅針對(duì)單一任務(wù)下的肢體功能進(jìn)行鍛煉，訓(xùn)練效果不明顯且患者難以堅(jiān)持［7］，而研究發(fā)現(xiàn)［8］雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中、共濟(jì)失調(diào)患者的平衡功能改善具有一定療效，但由于訓(xùn)練需借助平衡訓(xùn)練儀等設(shè)備，不適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及延續(xù)護(hù)理中推廣使用。因此有必要為MCI 患者尋找一項(xiàng)簡(jiǎn)單易學(xué)、富含趣味性且不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的平衡功能訓(xùn)練方式。本研究旨在形成適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的步行—認(rèn)知雙重任務(wù)康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方案對(duì)提升MCI 患者平衡、認(rèn)知功能及步行能力的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2020年12月—2021年8月在上海市第三康復(fù)醫(yī)院MCI 患者為研究對(duì)象。本研究共納入94 例MCI 患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組46 例和觀察組48 例。對(duì)照組平均年齡（68.3 ±6.6） 歲，其中男性34 例（73.91%）、女性12 例（26.09%）。觀察組平均年齡（69.0 ±7.6）歲，其中男性35 例（72.92%）、女性13 例（27.08%）。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥65 歲；（2）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分：18～25 分；（3）Berg 平衡量表評(píng)分： 20～40 分；（4）能獨(dú)立步行10 m；（5）能遵從口頭指令；（6）無明顯失語和視聽障礙；（7）小學(xué)以上文化程度；（8）知情同意并自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）生命體征不穩(wěn)定者；（2）合并不穩(wěn)定的心血管及呼吸系統(tǒng)疾??；（3）有嚴(yán)重合并癥（伴有視覺、聽覺功能障礙者等）；（4）雙下肢嚴(yán)重痙攣或關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重疼痛；（5）非本地患者無法隨訪者。

本研究經(jīng)過上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（YL-20200421-03），患者均簽署知情同意書。

1．2 方法

1.2.1 組建康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練團(tuán)隊(duì) 由5 名國家級(jí)的康復(fù)?？谱o(hù)士、2 名康復(fù)醫(yī)師、1 名康復(fù)治療師所組成。實(shí)施干預(yù)前對(duì)5 名康復(fù)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行考核，確保組間實(shí)施干預(yù)一致性。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者的平衡能力、認(rèn)知水平、步行能力等進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)患者實(shí)施干預(yù)訓(xùn)練，同時(shí)在訓(xùn)練過程中給予指導(dǎo)。由護(hù)士擔(dān)任課題聯(lián)絡(luò)人，監(jiān)督指導(dǎo)訓(xùn)練任務(wù)的正確實(shí)施，保障訓(xùn)練方案有效進(jìn)行。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)步行單任務(wù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）熱身訓(xùn)練：進(jìn)行原地踏步60 s；（2）柔韌訓(xùn)練：頸部前俯后仰、左右側(cè)屈各4 次；髖部左右旋轉(zhuǎn)各4 次；雙手托天運(yùn)動(dòng)4 次；雙側(cè)單腿下壓伸展各10 s；（3）平衡訓(xùn)練：腳尖—腳跟站立60 s；雙側(cè)睜眼單腿站立各60 s；雙側(cè)閉眼單腿站立各60 s；腳尖—腳跟步行120 s；（4）肌力訓(xùn)練：坐位—站位—坐位運(yùn)動(dòng)各8 次；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展各8 次；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸各8 次；踮腳站立8 次；（5）整理運(yùn)動(dòng)：肢體交替伸展?fàn)坷?0 s［9］。步行訓(xùn)練時(shí)需由專人指導(dǎo)，配合呼吸調(diào)整，按照由易到難、由簡(jiǎn)至繁、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。以上訓(xùn)練每周5 次，每次30 min，持續(xù)6 個(gè)月。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施步行—認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練，即在患者進(jìn)行步行訓(xùn)練的同時(shí)，接受多樣的趣味性認(rèn)知訓(xùn)練。趣味性認(rèn)知訓(xùn)練如下：（1）注意力及計(jì)算力訓(xùn)練：倒數(shù)、連續(xù)加/減法計(jì)算、一位數(shù)相乘計(jì)算；（2）短時(shí)記憶訓(xùn)練：復(fù)述句子、背誦唐詩、復(fù)述詞語（重復(fù)2 次，5 min 后回憶）；（3）定向力訓(xùn)練：提問患者日期、時(shí)間、地點(diǎn)以及描述生活物品擺放的位置等。趣味認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目可根據(jù)患者的個(gè)人情況及喜好進(jìn)行選擇或組合。以上訓(xùn)練每周5 次，每次30 min，持續(xù)6 個(gè)月。

1.2.4 干預(yù)過程 住院期間2 組患者均由康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練指導(dǎo)，在訓(xùn)練過程中觀察患者的反應(yīng)及勝任能力，并根據(jù)患者的反饋及時(shí)做好相應(yīng)調(diào)整。此外增加家屬參與性與陪同培訓(xùn)，住院期間掌握訓(xùn)練方法，為出院后的延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施做好準(zhǔn)備。出院后可參照訓(xùn)練視頻，按頻次實(shí)施訓(xùn)練，并由經(jīng)過培訓(xùn)的家屬主導(dǎo)完成。護(hù)士每2 周進(jìn)行電話、微信、上門隨訪或指導(dǎo)患者來院康復(fù)護(hù)理門診進(jìn)行復(fù)診，及時(shí)解決訓(xùn)練過程中所遇到的問題。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)2 組患者干預(yù)前后的2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的平衡功能、認(rèn)知、步行能力及治療依從性進(jìn)行評(píng)定。（1）平衡功能：采用Berg 平衡量表（BergBalanceScale，BBS）進(jìn)行評(píng)定［10］，該表包含了14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按分值0、1、2、3、4 予以計(jì)分，總分0～56 分，分值越高平衡能力越強(qiáng)。0～20 分表示平衡功能差，需坐輪椅；21～40 分表示有一定平衡能力，可在輔助下步行；41～56 分表示平衡功能良好，可獨(dú)立步行。小于40 分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（2）認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)估［11］，該表包含了8 個(gè)大項(xiàng)，如果受教育年限≤12年則加1 分，最高分為30分?！?6 分屬于正常；18～25 分輕度認(rèn)知障礙；10～17 分中度認(rèn)知障礙；＜10 分重度認(rèn)知障礙。（3）步行能力：采用計(jì)時(shí)—起立行走測(cè)試（timedupandgo，TUG）進(jìn)行測(cè)評(píng)［12］，患者坐在有扶手的靠背椅上，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行用具，則將助行具握在手中。在離座椅3 m遠(yuǎn)的地面上貼一條黃色膠帶。當(dāng)評(píng)估人員發(fā)出“開始”指令，患者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3 m，過黃色膠帶后轉(zhuǎn)身，然后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。記錄患者從開始到坐下所需的時(shí)間，共測(cè)試3 次，取平均值，單位為s。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜10 s，表示可自由活動(dòng)；10～19 s 表示大部分可獨(dú)立活動(dòng)；20～29 s表示活動(dòng)不穩(wěn)定；＞30 s，表示存在活動(dòng)障礙。（4）治療依從性：采用上海市第三康復(fù)醫(yī)院自制隨訪表進(jìn)行調(diào)查評(píng)定，包括按時(shí)服藥、良好的生活方式、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、安全防范意識(shí)、定期復(fù)診、良好的心理狀態(tài)等6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，能執(zhí)行4項(xiàng)及以上即完全依從治療，執(zhí)行2～3 項(xiàng)即為一般依從，執(zhí)行0～1 項(xiàng)即不依從。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較組間差異；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以例和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；有序計(jì)數(shù)資料以例和百分率描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者認(rèn)知水平得分比較干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組認(rèn)知水平MoCA 量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組組內(nèi)比較認(rèn)知水平MoCA量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組認(rèn)知水平MoCA 量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者認(rèn)知水平MoCA 量表得分比較（±s，分）

表1 2 組患者認(rèn)知水平MoCA 量表得分比較（±s，分）

_組別_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________干預(yù)前_干預(yù)1_月后_干預(yù)3_月后_干預(yù)6_月后_F_P對(duì)照組（n＝46） 19.90 ±2.17 21.24 ±2.72 21.57 ±2.56 21.72 ±2.96 1.823 0.059觀察組（n＝48） 19.86 ±1.90 23.54 ±2.05 24.57 ±1.79 24.51 ±1.25 11.031 0.000 F 0.006 14.881 31.431 25.641 P 0.939 0.001 0.001 0.001

2．2 2 組患者平衡能力得分比較干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組平衡能力BBS 量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組組內(nèi)比較平衡能力BBS量表得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組平衡能力BBS 量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者平衡能力BBS 量表得分比較（±s，分）

表2 2 組患者平衡能力BBS 量表得分比較（±s，分）

_組別__________________________________________________________________________________________________________________________________________________干預(yù)前_干預(yù)1_個(gè)月后_干預(yù)3_個(gè)月后_干預(yù)6_個(gè)月后_F_P對(duì)照組（n＝46） 31.38 ±6.94 32.65 ±6.82 34.97 ±8.79 34.72 ±8.54 1.260 0.207觀察組（n＝48） 31.06 ±7.03 36.48 ±6.43 38.86 ±6.15 42.57 ±5.77 4.951 0.000 F 1.313 5.325 4.317 19.063 P 0.256 0.024 0.042 0.001

2．3 2 組患者步行能力計(jì)時(shí)比較干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組步行能力TUG 測(cè)試計(jì)時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組步行能力TUG 測(cè)試計(jì)時(shí)時(shí)長(zhǎng)逐漸降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組前后步行能力TUG 測(cè)試計(jì)時(shí)時(shí)長(zhǎng)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者步行能力TUG 測(cè)試計(jì)時(shí)比較（±s，s）

表3 2 組患者步行能力TUG 測(cè)試計(jì)時(shí)比較（±s，s）

_組別 干預(yù)前 干預(yù)1 個(gè)月后 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)6 個(gè)月后 F P對(duì)照組（n＝46） 31.17 ±21.18 29 ±24.72 27.97 ±23.19 25.76 ±22.67 0.971 0.528觀察組（n＝48） 32.37 ±27.59 25.09 ±12.89 22.23 ±9.91 18.6 ±7.80 3.186 0.000 F 0.693 4.247 5.294 8.034 P 0.408 0.044 0.025 0.006

2．4 2 組患者治療依從性比較觀察組干預(yù)后治療依從率為92.71%，其中完全依從41 例（85.42%）、一般依從7 例（14.48%）、不依從0 例（0.00%）；對(duì)照組干預(yù)后治療依從率為73.91%，其中完全依從24 例（52.17%）、一般依從20 例（43.48%）、不依從2 例（4.35%）。組間比較采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000＜0.001）。

3 討論

日常生活中人們往往面對(duì)的都是雙重或多重事件，而當(dāng)兩個(gè)任務(wù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)更容易引發(fā)跌倒［13］，例如站在即將到站的公交汽車上接聽電話；與同伴散步聊天等。雙重任務(wù)訓(xùn)練指同時(shí)執(zhí)行兩項(xiàng)任務(wù)，通常是由一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或平衡任務(wù)和另一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或認(rèn)知任務(wù)所組成［14］，相較于單任務(wù)，更貼近生活狀態(tài)。本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組患者在注意力、延時(shí)記憶方面優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)患者的執(zhí)行功能有著積極的影響，這與朱玲玲［15］等的研究結(jié)果相一致。研究過程中，相較于計(jì)算及定向力的訓(xùn)練患者對(duì)短時(shí)記憶的訓(xùn)練方式更感興趣，有較高的配合度，特別是完成后的成就感激發(fā)了患者主動(dòng)參與的興致，進(jìn)一步提高患者的學(xué)習(xí)動(dòng)力，從被動(dòng)配合轉(zhuǎn)換為主動(dòng)訓(xùn)練，從而提升患者認(rèn)知能力。

維持人體平衡需要身體感覺的正確輸入、感覺信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)下整合加工后下達(dá)準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)指令以及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)快速精準(zhǔn)的做出反應(yīng)，這3 個(gè)必要條件，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致患者身體失衡［16］。輕度認(rèn)知障礙患者由于認(rèn)知注意力功能進(jìn)行性衰退，不能迅速感知身體信息的變化［17］，更易引發(fā)失衡跌倒。本研究為減輕患者害怕跌倒的顧慮，設(shè)計(jì)以平衡訓(xùn)練為主的步行運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，在同時(shí)進(jìn)行的認(rèn)知訓(xùn)練時(shí)，囑患者在“優(yōu)先保持平衡”的前提下完成認(rèn)知任務(wù)，使患者能夠合理分配注意力資源，提高患者姿勢(shì)控制的能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者訓(xùn)練后的無支撐站立、轉(zhuǎn)移、步速、及步行穩(wěn)定性方面均優(yōu)于對(duì)照組，說明雙重任務(wù)訓(xùn)練可提升MCI 患者的平衡能力，降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究在常規(guī)出院隨訪的基礎(chǔ)上，對(duì)2 組患者均實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，即住院期間一對(duì)一指導(dǎo)，出院后定期隨訪，滿足患者康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)需求。同時(shí)設(shè)立微信群，鼓勵(lì)患者及家屬在群中分享訓(xùn)練成果，增加護(hù)患、患患之間的互動(dòng)性，加強(qiáng)社會(huì)關(guān)系的認(rèn)同感。研究結(jié)果顯示，觀察組的治療依從性占比高于對(duì)照組，說明由于實(shí)施訓(xùn)練趣味性的增加，步行—認(rèn)知雙重訓(xùn)練較單任務(wù)訓(xùn)練更易堅(jiān)持，能有效提高患者的配合度，強(qiáng)化護(hù)患密切交流，有利于提升患者治療的依從性。

步行—認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練能提升輕度認(rèn)知障礙患者的注意力分配，提高姿勢(shì)控制能力，改善患者的平衡功能，進(jìn)一步加強(qiáng)治療的依從性，為輕度認(rèn)知障礙患者平衡能力的康復(fù)護(hù)理提供一種便捷、科學(xué)、適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新方法，值得推廣。由于研究的條件限制，趣味性認(rèn)知訓(xùn)練選擇的多樣性仍不足，在今后的研究中可應(yīng)用手機(jī)、平板電腦等電子設(shè)備，采用簡(jiǎn)易游戲如連連看、猜謎、簡(jiǎn)易拼圖等，增加認(rèn)知任務(wù)的多樣性，加強(qiáng)訓(xùn)練難度，進(jìn)一步觀察雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)平衡功能的影響。