Acapella Duet霧化吸入乙酰半胱氨酸治療老年支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者的臨床研究

丁薇，楊思，朱雪琴，王再遠(yuǎn)，王乃玲

1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200125；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院科研教學(xué)部，上海 200125

支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)癥）是由于多種因素引起的氣道反復(fù)化膿性細(xì)菌感染的慢性炎癥性疾?。?］。氣道粘液高分泌是支擴(kuò)癥的重要病理生理表現(xiàn)。粘液分泌過多可導(dǎo)致反復(fù)感染、慢性炎癥和進(jìn)行性氣道阻塞。因此，及時(shí)有效的氣道粘液清除對(duì)于支擴(kuò)癥患者至關(guān)重要。乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）具有一定的肺保護(hù)效應(yīng)，有化痰、抗炎、抗氧化和抗生物膜蛋白酶活性等作用［2］，對(duì)改善呼吸道疾病患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有積極意義。Acapella Duet 是1 款全新的正壓便攜式振動(dòng)排痰裝置，近年來多項(xiàng)研究表明，慢性氣道炎癥疾病患者能在其治療中顯著獲益。本研究觀察以物理技術(shù)Acapella Duet 聯(lián)合藥物干預(yù)霧化吸入NAC 對(duì)老年支擴(kuò)癥急性加重期患者的療效，旨在為治療老年支擴(kuò)癥提供有效的方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2020年1月—2021年12月于上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院住院治療的老年支擴(kuò)癥急性加重期患者90 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組、試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B 組，每組30 例。試驗(yàn)A 組病史資料不全去除2 例，試驗(yàn)B 組因不能耐受中斷治療3 例，共有85 例納入此項(xiàng)研究。年齡65～80 歲，平均（71.7 ±6.5）歲。對(duì)照組中男性15 例，女性15 例；年齡68～80 歲，平均（72.8 ±5.6）歲。試驗(yàn)A 組中男性13 例，女性15 例；年齡65～78 歲，平均（70.7 ±7.2）歲。試驗(yàn)B 組中男性13 例，女性14 例；年齡67～79 歲，平均（71.4 ±6.8）歲。3 組患者年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院院倫理委員會(huì)審核通過。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者年齡≥65 歲；（2）入選患者符合2021年《中國(guó)成人支氣管擴(kuò)張癥診斷與治療專家共識(shí)》［3］中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）根據(jù)臨床癥狀、體征、結(jié)合高分辨率CT 明確診斷為支擴(kuò)癥患者；（4）急性加重期［4］指患者咳嗽、痰量改變、膿性痰、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐受程度、乏力或不適、咯血等6 項(xiàng)中的3 項(xiàng)及以上出現(xiàn)變化，時(shí)間超過48 h 需要處理的狀況；（5）患者知曉本研究，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例才納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干性支擴(kuò)近半年有咯血病史；（2）活動(dòng)性肺結(jié)核患者；（3）重度心、肝、腎功能不全者；（4）不能配合者。具備以上任意1 項(xiàng)的病例排除于本研究。

1．3 方法對(duì)照組給予左氧氟沙星注射液抗感染、靜脈氨溴索化痰治療；試驗(yàn)A 組在此治療方案基礎(chǔ)上加用噴霧罐霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液（商品名為富露施，意大利贊邦制藥，批號(hào)為28005704）3 mL（300 mg），早晚各1 次；試驗(yàn)B 組則加用Acapella Duet 霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液3 mL（300 mg），早晚各1 次。Acapella Duet 振動(dòng)正壓排痰設(shè)備（美國(guó)Smith Medical ASD 公司）操作方法按照說明書具體流程［5］，起始時(shí)將頻率及阻力設(shè)定為最小值，當(dāng)患者逐步適應(yīng)后，可將初始阻力數(shù)值調(diào)節(jié)至呼氣壓更高、振動(dòng)頻率更強(qiáng)的檔位。該裝置特點(diǎn)有專用接口連接噴霧器，便于患者霧化操作。3 組療程均為10 d。

1．4 觀察指標(biāo)與方法（1）視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［6］：患者根據(jù)自身的感受在標(biāo)示為0～10 cm 的直線上劃出相應(yīng)刻度，以說明咳嗽的嚴(yán)重程度。數(shù)值越大，則表示咳嗽程度越嚴(yán)重，有利于治療前后的縱向比較。（2）咳痰量評(píng)分：0 分：無咳痰；1 分（輕度）：每晝夜咳痰量1～50 mL；2 分（中度）：每晝夜咳痰量51～100 mL；3 分（重度）：每晝夜咳痰量在100 mL 以上。（3）呼吸困難分級(jí)：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難（mMRC）問卷［7］評(píng)估呼吸困難程度；分為0～4 級(jí)，級(jí)別越高，呼吸困難越嚴(yán)重。（4）炎癥指標(biāo)檢測(cè)：檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（N/L）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較滿足正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）顯示，2 組間用t 檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料則用非參數(shù)檢驗(yàn)。3 組之間的比較首先采用單因素方差分析，然后采用SNK-Q 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3 組患者臨床癥狀評(píng)分和mMRC 分級(jí)比較3 組患者治療前VAS 評(píng)分、咳痰量評(píng)分、mMRC 分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者治療后均較同組治療前VAS 評(píng)分下降、咳痰量減少和mMRC 分級(jí)下降（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，試驗(yàn)A 組和試驗(yàn)B 組治療后VAS 評(píng)分、咳痰量評(píng)分和mMRC 分級(jí)均明顯降低，試驗(yàn)B 組降幅比試驗(yàn)A 組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者臨床癥狀評(píng)分和mMRC 分級(jí)比較（±s）

表1 3 組患者臨床癥狀評(píng)分和mMRC 分級(jí)比較（±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；與試驗(yàn)A 組治療后比較，★P＜0.05。

____________VAS（分） _________咳痰量評(píng)分（分） _________mMRC 分級(jí)（級(jí)）_________組別 例數(shù)（例）___________________________治療前治療后___________治療前___________治療后___________治療前___________治療后_____對(duì)照組 30 8.13 ±1.11 5.77 ±1.17△ 2.50 ±0.68 1.37 ±0.39△ 2.43 ±0.85 1.60 ±0.49△試驗(yàn)A 組 28 7.89 ±1.03 3.68 ±0.83△▲ 2.61 ±0.63 0.93 ±0.32△▲ 2.50 ±0.34 1.07 ±0.37△▲試驗(yàn)B 組 27 7.78 ±1.01 1.74 ±0.65△▲★ 2.62 ±0.52 0.52 ±0.16△▲★ 2.48 ±0.56 0.81 ±0.24△▲★F 0.885 27.19 0.351 7.56 0.028 7.116 P 0.429 0.000 0.705 0.001 0.972 0.001

2．2 3 組患者炎癥指標(biāo)值比較3 組患者治療前WBC、N/L、CRP、PCT 等炎癥指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者治療后均較同組治療前上述炎癥指標(biāo)值下降（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)B 組較試驗(yàn)A組、對(duì)照組上述炎癥指標(biāo)值下降更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者炎癥指標(biāo)值比較（±s）

表2 3 組患者炎癥指標(biāo)值比較（±s）

注： 與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；與試驗(yàn)A 組治療后比較，★P＜0.05。

_______WBC （109/ L） ____________N/L ________CRP （mg/L） _______PCT （pg/mL）_______組別 例數(shù)（例）____________________________治療前治療后________治療前________治療后________治療前________治療后________治療前________治療后____對(duì)照組 30 15.23±4.16 8.67±2.18△ 8.23±2.68 5.37±1.37△ 78.13±20.75 42.60±18.65△ 2.33±0.68 1.37±0.57△試驗(yàn)A 組 28 14.75±3.77 6.35±1.83△▲ 7.65±1.93 4.13±1.30△▲ 75.64±25.97 30.15±12.96△▲ 2.65±0.35 0.93±0.30△▲試驗(yàn)B 組 27 15.64±4.39 4.27±0.75△▲★ 8.38±2.50 3.07±1.18△▲★77.36±22.58 17.67±6.54△▲★ 2.58±0.50 0.35±0.18△▲★F 1.226 6.560 0.745 3.253 0.912 18.746 0.035 7.324 P 0.367 0.002 0.526 0.036 0.407 0.000 0.873 0.001

2．3 3 組患者抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較試驗(yàn)A 組較對(duì)照組患者抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，住院費(fèi)用減少（P＜0.05）；試驗(yàn)B 組較試驗(yàn)A 組、對(duì)照組患者抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間更加縮短，住院費(fèi)用減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較±s

表3 3 組患者抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較±s

注： 與對(duì)照組比較，▲P＜0.05；與試驗(yàn)A 組比較，★P＜0.05。

_組別 例數(shù)（例） 抗生素使用天數(shù)（d） 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（萬元）對(duì)照組 30 13.17 ±1.38 14.07 ±1.96 1.46 ±0.17試驗(yàn)A 組 28 10.96 ±1.80▲ 12.27 ±1.62▲ 1.27 ±0.15▲試驗(yàn)B 組 27 9.52 ±1.78▲★ 10.53 ±1.00▲★ 1.10 ±0.14▲★F 35.18 35.26 37.25 P＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

支擴(kuò)癥是嚴(yán)重影響人類健康的慢性呼吸道疾病。與健康成人相比，由于支擴(kuò)患者痰液固體成分含量等明顯增高，痰液粘稠清除障礙，且氣道黏液高分泌等因素與疾病嚴(yán)重程度及反復(fù)急性加重均有關(guān)聯(lián)［8］。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)支擴(kuò)診治指南已將氣道廓清技術(shù)作為支擴(kuò)癥病人的首選療法［9］，包括體位引流、物理療法、藥物干預(yù)、鏡下治療等。銅綠假單胞菌是支擴(kuò)癥病人中最常見定植菌和致病菌，故抗銅綠假單胞菌治療在急性加重期尤為重要。針對(duì)急性加重期支擴(kuò)癥患者，盡早改善患者臨床癥狀，減少患者住院天數(shù)及費(fèi)用，減少抗生素使用是精準(zhǔn)治療的主要目標(biāo)。Acapella Duet 作為胸部物理治療方法之一，具有加壓呼吸、氣道振動(dòng)、專用接口霧化吸入的優(yōu)勢(shì)。正壓呼氣有助于克服內(nèi)源性呼氣末正壓，維持終末小氣道在呼氣相保持開放，使充氣不均或陷閉的肺泡重新充盈。同時(shí)在呼氣時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)，振動(dòng)頻率與氣道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)頻率基本一致，改善患者通氣同時(shí)有利于痰液排出［10］。Berlinskia［11］研究表明，在霧化時(shí)采用振動(dòng)式呼氣末正壓裝置，可以減小氣溶膠粒徑在5 μm 以下，使霧化藥物更好地進(jìn)入遠(yuǎn)端小氣道，提高藥物在肺內(nèi)的沉積。Mueller 等［12］研究指出，Acapella Duet 與其他振動(dòng)正壓排痰裝置相比較，療效及安全性均有優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者中。NAC 是1 種常用的黏液溶解劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的巰基通過裂解黏蛋白復(fù)合物間二硫鍵促進(jìn)痰液溶解和排出；亦可協(xié)同抗生素清除致病菌，減輕氣道炎癥反應(yīng)；破壞銅綠假單胞菌的生物被膜，對(duì)銅綠假單胞菌也有一定的抑菌作用［2］。

本課題組在前期的研究［13］中發(fā)現(xiàn)，Acapella Duet聯(lián)合霧化吸入NAC 能顯著提高穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者的生活質(zhì)量，改善肺功能及預(yù)后。本研究針對(duì)急性加重期支擴(kuò)癥患者，尤其是痰多、痰粘稠不易咳出的患者，通過比較常規(guī)治療、噴霧罐霧化吸入NAC、Acapella Duet 霧化吸入NAC 的3 組患者的臨床癥狀、炎癥指標(biāo)變化以及住院天數(shù)、住院費(fèi)用和抗生素使用時(shí)間，綜合評(píng)估Acapella Duet 聯(lián)合霧化吸入NAC 的有效性。最終研究結(jié)果表明，對(duì)照組、試驗(yàn)A 組和試驗(yàn)B 組治療前臨床癥狀評(píng)分均無明顯差異（P＞0.05），各組治療后均較治療前有改善（P＜0.05）。試驗(yàn)A 組較對(duì)照組治療后咳嗽咳痰氣喘等癥狀評(píng)分下降，炎癥指標(biāo)下降，住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，說明霧化吸入NAC 對(duì)支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者療效顯著，與加慧等［14］研究結(jié)果一致。試驗(yàn)B 組較試驗(yàn)A 組、對(duì)照組臨床癥狀改善更為顯著，炎癥指標(biāo)下降更快，住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)更短，住院費(fèi)用更少，說明Acapella Duet 裝置通過緩解支擴(kuò)癥患者氣道腔內(nèi)的黏液阻塞，減小氣道阻力，糾正通氣/血流比例失調(diào)，改善缺氧，同時(shí)有清除病原體的作用；另聯(lián)合霧化NAC 發(fā)揮了更好的排痰、抗炎、抑菌等作用，起到了協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述，對(duì)于急性加重期支擴(kuò)癥患者Acapella Duet 霧化吸入NAC 能顯著改善患者臨床癥狀，減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，在治療過程中起重要作用，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源。該裝置安全簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)有效，老年患者易于接受，尤其對(duì)于有排痰困難、呼吸功能低下及整體狀況不佳的老年患者，同時(shí)霧化吸入有效藥物治療，局部效果較強(qiáng)，全身不良反應(yīng)小，適用于醫(yī)院及居家使用。本研究不足之處在于小樣本和單中心研究，今后要進(jìn)行大樣本和多中心研究，以解決支擴(kuò)癥患者的痰液潴留和氣道廓清問題。