中藥敷臍聯(lián)合早期康復訓練治療老年脊髓損傷后并發(fā)神經源性膀胱的臨床分析

李璐瑤，馬明會，蓋海云

1.陜西中醫(yī)藥大學護理學院，陜西西安 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院護理部，陜西西安 710016；3.西安交通大學醫(yī)學部，陜西西安 710061

脊髓損傷是指由外傷、醫(yī)源性及血管源性疾病等原因引起的脊髓結構或功能損傷，引起損傷節(jié)段以下的運動功能、感覺功能以及自主功能障礙［1］，全球范圍內的發(fā)病率為0.024%～0.101%，每年，每百萬人中新增患者數為10～83 例［2］。神經源性膀胱是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一［3］，是由于脊髓損傷后參與控制排尿的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經系統(tǒng)受損而引起的膀胱功能障礙。約80%的脊髓損傷患者會出現(xiàn)神經源性膀胱的排尿障礙癥狀，然而長時間的尿潴留、尿失禁等功能障礙會進一步地引起尿路感染、尿路結石和腎積水等癥狀，進而導致腎積水和腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命［4］。

目前臨床中脊髓損傷后神經源性膀胱患者的治療方法多以藥物治療、外科手術和膀胱功能訓練為主，但藥物治療常引起較大的不良反應，同時外科手術具有損傷機體等不足［5-6］。而膀胱訓練在臨床應用中的療效也較為有限。近年中醫(yī)治療方法治療神經源性膀胱取得較好的療效［7-8］。本研究對收治脊髓損傷后老年神經源性膀胱患者給予中藥敷臍特色療法聯(lián)合早期膀胱功能康復訓練，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料樣本量計算公式為n＝（Zα ＋Zβ）2×2σ2/δ2，σ 代表標準差，δ 代表差值，即治療組與對照組平均值的差值。計算得出每組樣本量為46 例，考慮到防治用本中途脫落等因素，將樣本量擴大至56 例。選取2019年9月—2022年8月于西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年脊髓損傷后并發(fā)神經源性膀胱患者112 例，依照數字表法隨機分為常規(guī)康復組和中藥敷臍組，每組56 例。其中常規(guī)康復組中男性29 例，女性27 例，年齡61～78 歲，病程3～9 個月；中藥敷臍組中男性31 例，女性25 例，年齡60～75 歲。2 組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已通過我院倫理委員會批準（批號為LLSCPJ2022059）。

1．2 納入和排除標準脊髓損傷診斷參考《脊髓損傷神經學分類國際標準（ASIA 2011 版）》［9］和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011 版）》［10］中相關疾病診斷標準。納入標準：（1）符合脊髓損傷的相關診斷標準且經CT 或MRI 影像學檢查確認；（2）患者脊髓休克期已過且患者病情穩(wěn)定，意識清楚可配合治療；（3）患者入院前未接受過相關的膀胱功能治療或康復訓練；（4）患者的上尿道功能完好；（5）患者年齡≥60 歲；（6）患者自愿加入本研究且與家屬均簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）不符合上述納入標準的患者；（2）患者既往有嚴重的泌尿系統(tǒng)疾病，如腎臟、膀胱、尿道疾病術后等相關病史；（3）患者合并有嚴重的心、肝、腎等重要臟器合并癥的患者；（4）由神經源性膀胱意外的疾病引起的排尿功能異常的患者；（5）查體時存在嚴重感染或合并膀胱肌肉受損的患者；（6）未完成全周期治療的患者。本研究中由于患者轉院，共脫落2 例，繼續(xù)納入其他患者補充。

1．3 治療方法2 組患者均接受早期膀胱功能康復訓練。訓練方案如下：（1）囑咐患者養(yǎng)成充分飲食的習慣，每日飲水1 500～2 000 mL，早起后至晚8 點后，約每隔2 h 飲水200～250 mL；晚8 點后不再飲水。若攝入流質食物、水果等，可相應的減少飲水量；（2）盆底肌功能訓練：患者取側臥位，進行盆底肌的收縮訓練。每次收縮10 s 后放松5 s，每組訓練20 次，每日訓練5 組。訓練早期可用毛巾裹住手放在患者盆底肌肉處引導患者盆底肌肉收縮；（3）主動排尿訓練：臥床患者備好尿盆，給患者聽流水聲音，囑咐患者想象排尿的感覺。同時刺激患者大腿根處和恥骨上部位，同時輕扯陰毛。記錄下患者有強烈排尿感的區(qū)域，通過加強刺激特定區(qū)域以促進患者主動排尿。臥床患者可放置便盆，溫水沖洗會陰區(qū)，同時可熱敷膀胱區(qū)域，配合按摩膀胱區(qū)，促進患者主動排尿。1 次/d，每周治療6 d，連續(xù)治療4 周；（4）CREDE 擠壓法［11］：患者膀胱膨隆時，操作者使用掌根處按壓刺激膀胱區(qū)域，由輕到重往復。1 次/d，每周治療6 d，連續(xù)治療4周。（5）間歇性清潔導尿：在患者形成充分飲水的習慣后，對患者進行間歇性清潔導尿的操作。具體方案如下：殘余尿量100～200 mL 時，每日導尿1 次；殘余尿量200～300 mL 時，每8 h 導尿1 次；殘余尿量大于300 mL 時，每6 h 導尿1 次；當患者1 周內每日的殘余尿量均少于100 mL 時，即可停止導尿。導尿操作過程中應嚴格遵照無菌操作。

中藥敷臍組在常規(guī)康復組的基礎上加入中藥敷臍治療法。藥方組成如下：附子3 g、肉桂3 g、桂枝6 g、丁香6 g、牛膝15 g、淫羊藿15 g、熟地10 g。上述中藥粉碎研磨過800 目篩，充分混合攪勻后備用。在進行敷臍療法前，清潔患者肚臍處。稱量15 g 藥末加于姜汁中調勻，以略濃稠為宜，涂抹于患者肚臍內，以紗布覆蓋，隨后使用醫(yī)用膠布固定（3M Health Care，國食藥監(jiān)械（進）字2014 第2644698 號）。最后用40～50 ℃熱水袋置于肚臍處紗布上熱熨。每日換藥1 次，連續(xù)治療4 周。

1．4 評價指標

1.4.1 臨床療效評價 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［12］擬定臨床療效判定標準。痊愈：患者可自主排尿，臨床癥狀及相關體征消失，且殘余尿量＜50 mL；顯效：患者排尿不暢等臨床癥狀明顯減輕，大部分時間可自主排尿，且膀胱殘余尿量≥50 mL，＜100 mL；有效：患者排尿不暢的癥狀有所緩解，偶爾可自主排尿，膀胱殘余尿量≥100 mL，＜150 mL；無效：患者不能進行自主排尿，臨床癥狀并未得到明顯改善，膀胱殘余尿量＞150 mL。臨床有效率＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.4.2 尿動力學檢測 2 組患者分別與治療前后，應用尿流動力學檢測儀（MMSSOLAR，荷蘭）測定膀胱殘余尿量和膀胱測壓容積。

1.4.3 排尿功能比較 記錄患者治療前日和治療后1 d排尿次數、每次平均排尿量及尿失禁的次數。

1.4.4 日常生活活動能力比較 使用改良的Barthel指數（modified Barthel index，MBI）［13］評定2 組患者治療前、治療2 周后、治療4 周后的日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）。MBI 共10 個項目，每個項目滿分10 分，總分100 分。得分越高表明患者的日常生活能力越強。

1．5 統(tǒng)計學分析數據使用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學處理分析。計數資料以例數和百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用曼惠尼特U 檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2 組患者一般資料比較2 組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2．2 2 組患者臨床療效比較中藥敷臍組患者臨床總有效率明顯高于常規(guī)康復組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者的臨床療效比較

2．3 2 組患者尿動力學指標值比較治療前，2 組患者的殘余尿量、膀胱測壓容積值、排尿次數、平均排尿量及尿失禁次數差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者殘余尿量及膀胱測壓容積值均比同組治療前明顯下降，2 組患者排尿次數和尿失禁次數少于同組治療前，平均排尿量高于同組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果提示，2 組患者的排尿功能有所改善，且中藥敷臍組患者的尿動力學指標改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)康復組。見表3。

表3 2 組患者治療前后尿動力學指標值比較（±s）

表3 2 組患者治療前后尿動力學指標值比較（±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)康復組治療后比較，＃P＜0.05。

組別殘余尿量（mL） 膀胱測壓容積（mL） 排尿次數（次） 平均排尿量（mL） 尿失禁次數（次）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)康復組（n＝56）中藥敷臍組（n＝56）419.83 ±28.92 416.57 ±27.61 136.25 ±17.65*92.51 ±10.73*＃428.63 ±22.57 425.05 ±25.01 372.18 ±35.69*310.90 ±29.07*＃17.38 ±2.70 17.59 ±3.02 13.27 ±2.31*10.08 ±2.16*＃59.83 ±16.30 60.24 ±17.18 170.40 ±27.59*242.39 ±53.80*＃8.39 ±2.56 8.53 ±2.43 5.80 ±2.13*3.27 ±0.82*＃

2．4 2 組患者MBI 評分比較治療前，2 組患者MBI 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者MBI 評分均高于同組治療前（P＞0.05）；治療2 周后、治療4 周后，中藥敷臍組患者MBI 評分均高于常規(guī)康復組（P＜0.05）。結果提示，中藥敷臍組患者ADL 優(yōu)于常規(guī)康復組。見表4。

表4 2 組患者日常生活活動能力評分比較（±s，分）

表4 2 組患者日常生活活動能力評分比較（±s，分）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)康復組治療2 周后比較，＃P＜0.05；與常規(guī)康復組治療4 周后比較，＃P＜0.05。

組別 治療前 治療2 周后 治療4 周后常規(guī)康復組（n＝56） 41.28 ±10.39 46.93 ±9.82* 53.97 ±10.73*中藥敷臍組（n＝56） 40.27 ±11.08 51.62 ±10.42*＃ 67.83 ±12.25*＃

3 討論

隨著醫(yī)療科技水平的進步，脊髓損傷患者的生存率已大大提高，但絕大部分患者仍遺留運動功能、感覺功能和自主神經功能障礙，日常生活嚴重受影響［14-15］。神經源性膀胱是脊髓損傷的常見并發(fā)癥之一，患者常伴有膀胱功能異常進而引起排尿功能受損。臨床機制可能由于患者發(fā)生尿潴留后，膀胱過度充盈脹滿，引起膀胱黏膜充血水腫，同時潴留的尿液促進了細菌的滋生，使得尿路感染的風險大大提升，進而引起神經源性膀胱［16-17］。目前臨床中針對神經源性膀胱的治療方法主要包括手術治療、藥物治療和膀胱功能訓練等，以恢復患者下尿路功能進而保護上尿路，減少并發(fā)癥的發(fā)生為目標［18］。

脊髓損傷引起的神經源性膀胱屬中醫(yī)“癃閉”和“遺溺”之證，其病位在腎與膀胱，與肝、脾、肺和三焦相關。病機主要為脊髓損傷后患者的脈絡受損，導致氣血虧耗，腎陽不足以溫化，進而引起膀胱功能障礙，且老年人由于年老體弱，氣虛陽虛之證愈重，因而治則當以補腎陽以溫陽化氣為主。中藥敷臍屬于中醫(yī)特色外治法，臍處為人體的神闕穴，有調節(jié)全身經脈之氣和臟腑功能的作用［19］，同時臍周的血管神經走行豐富，且腹壁處的皮膚較薄，藥物滲透作用較強，易發(fā)揮藥效。本方由附子、肉桂、丁香、桂枝、牛膝、淫羊藿和熟地組成。其中附子補火助陽；肉桂長于補命門之火；丁香亦偏辛溫，可溫中助陽；桂枝可通陽利水；牛膝、淫羊藿可補益腎陽，助膀胱氣化；佐以養(yǎng)陰的熟地，求陰陽互根互用之效；以姜汁調和，可加強溫陽之功。

尿動力學檢測及排尿功能評定是評估患者膀胱功能及臨床療效的重要依據。本研究結果顯示，中藥敷臍組患者經治療后膀胱殘余尿量及膀胱測壓容積明顯下降，同時排尿次數和平均排尿量增加，而尿失禁次數減少，與蔣雪飛［20］的研究結果一致。同時中藥敷臍組患者的日常生活活動能力明顯改善，臨床有效率也大大提高，提示中藥敷臍療法可通過改善患者的膀胱功能進而促進患者的生活能力恢復，改善其生活質量，同時有效緩解臨床相關癥狀，促進患者康復。本研究中對中藥敷臍療法在脊髓損傷后神經源性膀胱患者的臨床療效進行探究，主要觀察了對患者尿動力學、排尿功能以及日常生活活動能力等研究指標的影響。但由于研究條件受限，未能對患者長期的治療效果進行觀察，在今后的研究中可加入對長期治療效果的隨訪，以完善中藥敷臍療法的臨床應用價值。

綜上所述，中藥敷臍療法聯(lián)合早期膀胱功能康復訓練能夠有效的提高脊髓損傷所致神經源性膀胱老年患者的臨床有效率，同時可以更有效的促進老年患者下尿路功能的恢復，形成規(guī)律的排尿習慣，改善生活質量，具有一定的臨床應用價值。