伸展技術(shù)修復(fù)老年腹壁腫瘤擴(kuò)大切除后全層腹壁缺損的臨床觀察

楊建軍，李紹春，楊董超，董文培，吳巨鋼，宋致成，顧巖

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院普外科，上海 200011

腹壁惡性腫瘤臨床并不常見，但治療棘手，需要行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)才有可能獲得治愈［1］。但腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后，常會(huì)形成巨大腹壁缺損，尤其是皮膚、皮下組織、肌筋膜組織、腹膜的全層組織成分缺失，即Ⅲ型腹壁缺損［2］，對(duì)邊距超過3 cm 的Ⅲ型腹壁缺損如何進(jìn)行修復(fù)重建，是疝與腹壁外科臨床中的難題。既往肌皮瓣技術(shù)在巨大腹壁缺損的修復(fù)重建中發(fā)揮巨大作用，但其技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且存在肌皮瓣供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面和創(chuàng)傷巨大，而腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤中大部分為老年患者［3］，老年患者常合并有器官功能不全，較多內(nèi)科夾雜癥。為減少腹壁腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后Ⅰ期肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)腹壁缺損帶來的創(chuàng)傷，本研究采用皮膚伸展技術(shù)結(jié)合腹壁補(bǔ)片橋接技術(shù)和負(fù)壓吸引技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），進(jìn)行此類腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后Ⅲ型腹壁缺損的修復(fù)重建，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性分析2016年1月—2021年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院及上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院收治的10 例老年腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤的臨床資料。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者年齡60～80歲；（2）ASA 分級(jí)1～2 級(jí)；（3）無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移播散；（4）預(yù)估生存期不少于24 個(gè)月。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）ASA 分級(jí)3 級(jí)及以上；（2）已經(jīng)存在明顯的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）患者一般情況較差，惡液質(zhì)等；（4）患者及家屬對(duì)手術(shù)結(jié)果不能接受；（5）預(yù)估生存期不超過24 個(gè)月。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例排除于本次研究。

1．3 治療方案

1.3.1 腹壁擴(kuò)大切除＋聯(lián)合內(nèi)臟手術(shù)方案 患者入院后評(píng)估全身情況及進(jìn)行ASA 評(píng)級(jí)，術(shù)前給予傷口換藥處理、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。手術(shù)方式為腹壁腫瘤擴(kuò)大切除范圍超過腫瘤邊緣肉眼正常組織的2～3 cm，同時(shí)聯(lián)合受累臟器切除。

本組病例腹壁腫瘤擴(kuò)大切除聯(lián)合結(jié)腸部分切除5例，聯(lián)合胰十二指腸切除＋結(jié)腸切除1 例，聯(lián)合胃部分切除2 例，聯(lián)合肝臟部分切除＋肋骨切除2 例。平均手術(shù)時(shí)間（220.6 ±66.3） min，術(shù)后腹壁缺損平均面積（386.6 ±61.8） cm2，均為Ⅲ型腹壁缺損。見表1。

表1 手術(shù)方式及術(shù)后缺損大小

1.3.2 補(bǔ)片橋接修補(bǔ)技術(shù)＋VSD ＋皮膚伸展技術(shù)修復(fù)Ⅲ型缺損 擴(kuò)大切除后形成的巨大腹壁缺損，缺損平均寬度12.6 cm（8～15 cm），采用補(bǔ)片橋接修補(bǔ)關(guān)閉腹腔，如果為感染創(chuàng)面，采用生物補(bǔ)片（COOK 生物補(bǔ)片，百得賽公司，美國(guó)），如果為清潔創(chuàng)面，則采用合成補(bǔ)片（PCO 補(bǔ)片，美敦力公司，美國(guó)）。在補(bǔ)片之上放置負(fù)壓吸引技術(shù)吸引材料，以備術(shù)后負(fù)壓吸引。

使用皮膚延伸技術(shù)縮小皮膚缺損，具體操作如下：于切口兩側(cè)沿縱軸使用克氏針貫穿皮膚，貫穿長(zhǎng)度約5 cm，不宜超過8 cm，將對(duì)稱分布的2 根克氏針對(duì)拉牽引，使用螺母旋轉(zhuǎn)收緊，使雙側(cè)切口逐漸對(duì)合，但應(yīng)避免張力過大。每7 d 左右，更換VSD 材料，同時(shí)逐漸加大牽引力直至切口雙側(cè)皮膚能夠無張力對(duì)合，一般需要1～3 周后進(jìn)行Ⅱ期縫合（圖1～2）。

圖1 牽引1 周以后，拆除VSD 材料，皮膚缺損縮小

圖2 1～3 周后皮膚能夠無張力對(duì)合，進(jìn)行皮膚Ⅱ期縫合

1．4 觀察指標(biāo)與方法術(shù)后住院期間每天觀察皮膚血供情況、缺血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。每周進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分。術(shù)后每個(gè)月到門診復(fù)查術(shù)后腹壁疝、腹壁膨出的發(fā)生，生存時(shí)間。

1．5 隨訪方案患者術(shù)后均通過門診及電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括存活時(shí)間及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2．1 一般資料分析所有病例均經(jīng)臨床及病理診斷為繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤，本研究納入老年腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤10 例，平均隨訪時(shí)間為（27.9 ±13.8）個(gè)月。10 例老年腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤中男性7 例，女性3例；年齡60～76 歲，平均年齡（68.1 ±7.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.0 ±3.6） kg/m2。術(shù)前本組患者美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)ASA 平均評(píng)分為（1.9 ±0.3）分。

2．2 腹壁腫瘤的類型分析結(jié)腸癌術(shù)后腹壁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移6 例，膽囊癌術(shù)后腹壁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4 例。

2．3 合并癥分析合并創(chuàng)面組織壞死及腸外瘺、腸造瘺等嚴(yán)重污染或感染3 例，合并高血壓病3 例，合并2 型糖尿病3 例。

2．4 術(shù)后傷口并發(fā)癥、疼痛評(píng)分、腹壁膨出或疝無圍手術(shù)期死亡病例。2 例患者術(shù)后3 周內(nèi)出現(xiàn)皮膚皮下感染壞死，均為剛開始開展此項(xiàng)技術(shù)階段，后經(jīng)換藥愈合。其余8 例均恢復(fù)順利。平均皮膚伸展?fàn)恳?周，牽引第1 周VAS 評(píng)分（7.1 ±0.9）分，第二周VAS評(píng)分（6.2 ±0.7）分，第三周VAS 評(píng)分（5.2 ±0.5）分，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，VAS 評(píng)分逐漸降低。1 例患者術(shù)后第13 個(gè)月發(fā)生腹壁膨出，予以腹帶外固定。

2．5 生存期分析10 例患者，平均隨訪時(shí)間為（27.6±13.9）個(gè)月，平均生存時(shí)間為（25.0±7.1）個(gè)月，其中1 例結(jié)腸癌侵犯胰頭腹壁患者目前已經(jīng)存活達(dá)到62 個(gè)月。

3 討論

腹壁惡性腫瘤治療棘手，尤其是繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤，其來源多見于消化道腫瘤，常合并有消化道瘺，局部創(chuàng)面出血感染，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后和腹腔廣泛播散后，行腹壁腫瘤擴(kuò)大切除并聯(lián)合切除各受累臟器，才能夠緩解病痛，并且?guī)碇斡目赡堋４祟愂中g(shù)本身創(chuàng)傷巨大，且術(shù)后往往會(huì)導(dǎo)致全層腹壁的缺損，即Ⅲ型腹壁缺損，修復(fù)和重建是疝與腹壁外科醫(yī)生面臨的一大臨床挑戰(zhàn)。由于Ⅲ型腹壁缺損涉及多個(gè)解剖層次的缺損，單純的補(bǔ)片橋接修補(bǔ)技術(shù)難以完整關(guān)閉，往往需要肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)。而肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)存在供區(qū)、受區(qū)2個(gè)創(chuàng)面，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患者的耐受性提出較高要求。此外肌皮瓣技術(shù)，尤其是游離肌皮瓣技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，往往開展受限，且操作時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)皮瓣危象，增加供區(qū)創(chuàng)面并發(fā)癥等［4-5］。大宗病例研究報(bào)道1 212塊股前外側(cè)肌皮瓣在頜面部缺損修復(fù)中，皮瓣成活率為97%，但供區(qū)主要的并發(fā)癥依次為皮膚感覺異常（50.1%），股四頭肌肌力減弱（11.0%），傷口愈合不佳（10.1%），嚴(yán)重的瘢痕形成（4.7%）［6］。LoGiudice 等［7］報(bào)道，40 例接受肌皮瓣移植修復(fù)腹壁缺損的患者發(fā)生皮瓣血清腫、血腫、感染或供區(qū)移植皮膚壞死等早期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)32.5%，腹壁疝等長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)30%。

腹壁繼發(fā)性惡性腫瘤的好發(fā)人群為老年患者［3］，由于老齡患者身體機(jī)能減退，往往合并有器官功能不全，手術(shù)耐受性差，因此行腹壁腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后再行肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，則手術(shù)創(chuàng)傷巨大，對(duì)老年患者的耐受性提出了極大挑戰(zhàn)。因此，針對(duì)繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤老年患者，亟需探尋手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的腹壁缺損修復(fù)技術(shù)。腹膜和肌筋膜缺損可以通過補(bǔ)片材料進(jìn)行修補(bǔ)關(guān)閉。而大面積的皮膚缺損如何關(guān)閉，是腹壁缺損修復(fù)重建面臨的難題。皮膚組織具有一定的彈性，包括固有彈性和粘彈性，固有彈性是指撤去外來牽引力后，皮膚能夠完全恢復(fù)到拉伸前的狀態(tài)。而粘彈性是指在一定范圍的牽引力作用下，皮膚可以在一定范圍內(nèi)伸展，膠原纖維、彈性纖維原有的卷曲狀態(tài)變小，去除外力后皮膚面積得到伸展，且無法恢復(fù)到拉伸之前的狀態(tài)［8-9］。目前大量的研究證明，利用皮膚伸展技術(shù)是治療皮膚缺損創(chuàng)面的有效方法［10-11］。Topaz 等［12］采用該技術(shù)治療3 例皮膚缺損，缺損寬度為7～26 cm，皮膚牽張器應(yīng)用3～4 周，使皮膚創(chuàng)面完成閉合。該技術(shù)創(chuàng)傷小，不用轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮就能夠關(guān)閉較大的皮膚缺損。

受此啟發(fā)，本研究采用補(bǔ)片橋接關(guān)閉腹腔后，補(bǔ)片之上放置VSD 材料，持續(xù)引流創(chuàng)面滲液，再利用皮膚牽張器進(jìn)行持續(xù)性皮膚減張，直至能夠Ⅱ期縫合皮膚。且對(duì)于老年繼發(fā)性腹壁惡性腫瘤，生物學(xué)惡性程度高，術(shù)后生存期大多預(yù)估不長(zhǎng)，本組患者術(shù)后平均生存（27.6 ±13.9）個(gè)月，腹壁缺損術(shù)后的考量指標(biāo)之一為腹壁疝的形成或腹壁膨出，本組病例術(shù)后腹壁疝或腹壁膨出的發(fā)生率僅為10%，其生存結(jié)果與采用肌皮瓣轉(zhuǎn)移等技術(shù)修復(fù)巨大腹壁缺損的研究報(bào)道相仿［3，13］。其中1 例結(jié)腸腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯腹壁、胰頭的患者行術(shù)中腹壁腫瘤擴(kuò)大切除＋胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后形成腹壁Ⅲ型缺損，全層腹壁缺損最大寬度達(dá)15 cm，如果此時(shí)再行轉(zhuǎn)移肌皮瓣腹壁缺損修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，且手術(shù)時(shí)間將會(huì)大幅度延長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥增加。因此采用補(bǔ)片橋接修補(bǔ)技術(shù)＋VSD ＋皮膚伸展技術(shù)，順利修復(fù)腹壁缺損，目前該患者已生存62 個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)及腹壁疝或腹壁膨出。

本研究認(rèn)為采用補(bǔ)片橋接修補(bǔ)＋VSD ＋皮膚伸展技術(shù)修復(fù)腫瘤擴(kuò)大切除后形成的巨大Ⅲ型腹壁缺損，其優(yōu)點(diǎn)是：避免了轉(zhuǎn)移肌皮瓣的創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、操作簡(jiǎn)單。適應(yīng)癥為：患者高齡、ASA 分級(jí)不超過2級(jí)、預(yù)估手術(shù)時(shí)間超過10 h、術(shù)后預(yù)估生存時(shí)間超過2年。缺點(diǎn)是：需要多次在手術(shù)室操作，Ⅱ期縫合皮膚。需要注意： （1）對(duì)超過10 cm 的皮膚缺損，需要循序漸進(jìn)，每周緩慢增加牽引力，不要試圖一次性強(qiáng)行關(guān)閉皮膚缺損，由于使用過度牽拉伸展皮膚，會(huì)影響血運(yùn)而出現(xiàn)皮膚壞死。本組2 例患者出現(xiàn)皮膚壞死，均為使用皮膚牽引技術(shù)學(xué)習(xí)曲線階段，急于關(guān)閉皮膚缺損，牽引力過大引起皮膚壞死感染。（2）牽拉皮膚受力點(diǎn)應(yīng)當(dāng)均勻，使張力盡可能多的分散于多個(gè)受力點(diǎn)，從而避免皮膚受力點(diǎn)的撕裂破壞。（3）在手術(shù)中及伸展皮膚時(shí)應(yīng)當(dāng)保護(hù)皮膚的血供，減少術(shù)后皮膚壞死的發(fā)生幾率。（4）本組研究皮膚缺損最大寬度為15 cm，對(duì)于超過15 cm 的皮膚缺損，應(yīng)慎重采用該技術(shù)。（5）腹壁腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛播散、患者一般情況差，不能耐受手術(shù)、臟器儲(chǔ)備功能差等情況下，不適合該手術(shù)方式。

擴(kuò)大徹底切除是老年腹壁惡性腫瘤治愈的關(guān)鍵，修復(fù)與重建擴(kuò)大切除術(shù)后所形成的巨大腹壁缺損是其治療難點(diǎn)。Ⅲ型腹壁巨大缺損修復(fù)重建術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者身體條件、醫(yī)生技術(shù)水平等因素進(jìn)行綜合考慮，皮膚伸展技術(shù)為此類巨大腹壁缺損修復(fù)重建提供了簡(jiǎn)單易行的方法，但樣本量過小，仍需要進(jìn)一步開展多中心和大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以驗(yàn)證其臨床療效。