經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)患者康復(fù)護(hù)理路徑的構(gòu)建

何秀芳，林瑞祥

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathways，CNP）是由醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員共同為某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者從住院到出院都依據(jù)此模式來接受治療［1］。康復(fù)護(hù)理路徑是臨床護(hù)理路徑的一種，根據(jù)總的康復(fù)醫(yī)療計劃，通過實施個性化護(hù)理方案來保障某一類特定患者術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)患者身心全面康復(fù)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是經(jīng)頸靜脈途徑，在肝靜脈或下腔靜脈與門靜脈之間建立一個分流道，使部分門靜脈血直接經(jīng)肝靜脈或下腔靜脈回流入右心房，達(dá)到降低門脈壓力的目的，分流的同時常用鋼圈或組織膠對曲張的胃冠狀靜脈及胃短靜脈進(jìn)行逐一栓塞，以此來控制食管-胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性胸腹水的一種介入治療方法［2］。TIPS具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、可同時斷流和分流、療效可靠等優(yōu)點，是目前治療肝硬化門靜脈高壓出血、難治性胸腹水的主要選擇［2］。TIPS 具有對手術(shù)技術(shù)要求高、術(shù)后護(hù)理復(fù)雜等特點，對?？谱o(hù)士尤其是年輕護(hù)士有一定的挑戰(zhàn)性。為了探索適合TIPS 患者的臨床護(hù)理模式，實現(xiàn)高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，本研究根據(jù)德爾菲法為TIPS 患者構(gòu)建康復(fù)護(hù)理路徑，以期為臨床護(hù)理實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 課題小組成員 本課題組主要成員包括康復(fù)師1 名、肝病中心醫(yī)師1 名、介入科醫(yī)師1 名、營養(yǎng)師1 名、高級統(tǒng)計師1 名和肝病中心護(hù)士長1 名、護(hù)理學(xué)院教師1 名等7 名醫(yī)療護(hù)理專家，其中正高職稱1 名，副高職稱2 名，中級職稱4 名。課題組主要任務(wù)是初步擬定康復(fù)護(hù)理路徑文本，編制專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，分析和整理研究結(jié)果。

1.2 方法 采用文獻(xiàn)查閱、病歷分析、專家咨詢等方法進(jìn)行康復(fù)護(hù)理路徑文本的編制。

1.2.1 文獻(xiàn)查閱 查閱近10 年（2012—2021 年）中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫有關(guān)門靜脈高壓護(hù)理方面的參考文獻(xiàn)，檢索詞為“臨床護(hù)理路徑”“肝硬化”“門靜脈高壓”“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)”“康復(fù)護(hù)理”等，并依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》［3］《外科護(hù)理學(xué)》［4］《外周血管疾病介入護(hù)理學(xué)》［5］《康復(fù)護(hù)理學(xué)》［6］等資料，作為本課題構(gòu)建康復(fù)護(hù)理路徑文本的參考依據(jù)。

1.2.2 病歷分析 通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)回顧研究福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12 月所有診斷為肝硬化門靜脈高壓并行TIPS 介入治療的患者病歷121 份，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取病歷61 份，從中提取患者基本情況、診療護(hù)理項目（醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目）、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，作為制定康復(fù)護(hù)理路徑住院天數(shù)和醫(yī)療與護(hù)理項目的依據(jù)。

1.2.3 專家咨詢

1.2.3.1 專家入選標(biāo)準(zhǔn) ①就職于三甲綜合性醫(yī)院，有豐富的肝病科、康復(fù)科或介入科臨床工作經(jīng)驗；②在臨床醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域工作10 年以上；③中級及以上技術(shù)職稱；④本科及以上學(xué)歷；⑤對本研究知情同意。

1.2.3.2 編制專家咨詢問卷 ①填寫說明：簡要介紹研究的目的、內(nèi)容、方法和問卷回收時間、研究者聯(lián)系方式、致謝等。②問卷主體：即咨詢問卷指標(biāo)包含5 個一級指標(biāo)（入院日、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后1～7 d、出院日）、10 個二級指標(biāo)（護(hù)理評估、常規(guī)護(hù)理、健康教育、用藥指導(dǎo)、運動訓(xùn)練、安全指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、心理支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、出院指導(dǎo)）和107 個三級指標(biāo)（康復(fù)項目具體內(nèi)容）。要求專家按照Likert 5 級評分［7］，對各項指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行判定，判定等級為非常不重要（1 分）、不重要（2 分）、一般（3 分）、重要（4 分）、非常重要（5 分）。同時設(shè)置“修改意見”欄、“需要增加的指標(biāo)”欄和“專家建議”欄，請專家予以說明。③專家情況表：包括專家基本情況、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不熟悉（0.4）和很不熟悉（0.2）。判斷依據(jù)按大、中、小3 個等級依次賦值為實踐經(jīng)驗（0.45、0.35、0.2）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)（0.2、0.15、0.1）、主觀判斷（0.05、0.05、0.05）。

1.2.3.3 輪回征詢及反饋 研究者通過面對面或電子郵件發(fā)放和回收問卷。回收第一輪問卷后，將重要性賦值＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的指標(biāo)列為擬刪除條目［8］，結(jié)合專家意見，對條目進(jìn)行刪除、修改和增加，編制成第二輪咨詢問卷發(fā)放給專家，收回問卷后再次根據(jù)咨詢結(jié)果進(jìn)行歸類分析和統(tǒng)計學(xué)處理。專家意見基本趨于一致時結(jié)束調(diào)查，形成康復(fù)護(hù)理路徑表格。本研究共完成2 輪專家咨詢。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 專家積極系數(shù)采用咨詢專家時所回收的有效問卷回收率和提供建議的專家占比表示，問卷回收率≥70%表明專家積極程度較高［8］，權(quán)威系數(shù)（Cr）由熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）構(gòu)成，是二者的算術(shù)平均和，即 Cr＝（Cs＋Ca）/2，Cr＞0.80 表示專家的權(quán)威系數(shù)高［8］。

1.3.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)說明專家對某一指標(biāo)重要性評價的波動程度，可反映專家對某條目判斷意見的一致性，或是否存在分歧以及分歧的程度，變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高［9］?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW）說明專家對全部條目評價意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示協(xié)調(diào)程度越好，一般協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5以上即認(rèn)為有較高的協(xié)調(diào)性，可結(jié)束咨詢工作［10］。

1.3.3 專家咨詢結(jié)果 根據(jù)遴選原則和專家意見集中程度，即指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)來評價，重要性賦值均數(shù)越大，變異系數(shù)越小，表明專家意見集中程度越高［11］。

1.3.4 路徑表信效度 專家咨詢問卷的信效度采用克朗巴哈（Cronbanch's α）系數(shù)評價，當(dāng)Cronbanch's α＞0.8 表明問卷的結(jié)果穩(wěn)定，內(nèi)在一致性較好［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，問卷信度和效度采用克朗巴哈（Cronbanch's α）系數(shù)和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W檢驗）評價。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù) 選取的20名咨詢專家來自福建省4家三甲綜合性醫(yī)院，其中男性8名，女性12 名；年齡（46.3±2.1）歲；工作年限（15.6±3.8）年；職稱分布：主任醫(yī)師3 名，副主任醫(yī)師5 名，主治醫(yī)師2 名，主任護(hù)師2 名，副主任護(hù)師3 名，主管護(hù)師5 名。2 輪各發(fā)放問卷 20 份，回收 20 份，均為有效問卷，有效回收率為100%。2 輪咨詢分別有60%（12/20）和20%（4/20）專家提出指導(dǎo)性意見。2 輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.87和0.90，見表1。

表1 2 輪專家咨詢的權(quán)威程度

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪專家咨詢各級指標(biāo)Kendall'sW差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 2 輪專家咨詢的意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家咨詢結(jié)果 第一輪咨詢專家重要性賦值為3.16～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.26，結(jié)合專家意見，課題小組成員集體討論，對重要性賦值＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的指標(biāo)予以刪除，第一輪咨詢后一級指標(biāo)無變動，二級指標(biāo)刪除1 條，三級指標(biāo)刪除16 條并增加了4 條，對部分指標(biāo)進(jìn)行修改，見表3。

表3 第2 輪一級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)（）

表3 第2 輪一級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)（）

一級指標(biāo)Ⅰ入院日Ⅱ術(shù)前日Ⅲ手術(shù)日Ⅳ術(shù)后1～7 dⅤ出院日重要性賦值/分4.98±0.10 4.58±0.56 4.56±0.47 4.47±0.55 4.74±0.41變異系數(shù)0.08 0.14 0.17 0.16 0.12

第二輪咨詢專家重要性賦值為3.68～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.19，結(jié)合專家意見，只對部分指標(biāo)進(jìn)行修改，見表4。經(jīng)過2 輪專家咨詢，最終確定形成了5 個一級指標(biāo)、9 個二級指標(biāo)、95 個三級指標(biāo)，見表5。

表4 第2 輪二級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)（）

表4 第2 輪二級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)（）

一級指標(biāo)1護(hù)理評估2常規(guī)護(hù)理3健康教育4用藥指導(dǎo)5運動訓(xùn)練6營養(yǎng)支持7心理支持8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜9出院指導(dǎo)重要性賦值/分5.00±0.00 4.38±0.34 4.56±0.47 4.47±0.55 4.66±0.23 4.38±0.37 5.00±0.00 4.45±0.25 4.87±0.43變異系數(shù)0 0.12 0.17 0.19 0.08 0.15 0 0.06 0.16

表5 第2 輪三級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)（部分）（）

表5 第2 輪三級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)（部分）（）

一級指標(biāo) 二級指標(biāo) 三級指標(biāo) 重要性賦值/分 變異系數(shù)Ⅰ入院日1護(hù)理評估0 0 2常規(guī)護(hù)理3健康教育4用藥指導(dǎo)5運動訓(xùn)練6營養(yǎng)支持7心理支持Ⅲ手術(shù)日1護(hù)理評估2常規(guī)護(hù)理Ⅰ-1-1年齡、既往史、手術(shù)史Ⅰ-1-2肝功能（Child-pugh）評估Ⅰ-1-3b腹圍/體質(zhì)量評估Ⅰ-1-4a 出入量評估Ⅰ-1-5凝血功能評估Ⅰ-1-6營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS2002）Ⅰ-1-7 Morse跌倒評估Ⅰ-1-8肌力評估Ⅰ-1-9身體活動能力（6 min步行評估）Ⅰ-1-10b精神、心理狀況評估Ⅰ-2-1入院宣教與指導(dǎo)Ⅰ-2-2安全護(hù)理Ⅰ-2-3檢查指導(dǎo)Ⅰ-3-1康復(fù)項目指導(dǎo)Ⅰ-3-2發(fā)放康復(fù)護(hù)理路徑表Ⅰ-3-3發(fā)放健康教育手冊Ⅰ-4-1保肝藥物指導(dǎo)Ⅰ-5-1a訓(xùn)練床上大小便Ⅰ-5-2前臂彎舉（屈肘運動）Ⅰ-6-1 NRS2002評分＜3分時，給予營養(yǎng)計劃和指導(dǎo)Ⅰ-6-2 NRS2002評分＞3分時，營養(yǎng)科個性化營養(yǎng)支持Ⅰ-7-1情志護(hù)理Ⅰ-7-2答疑解惑Ⅰ-7-3積極情緒引導(dǎo)Ⅰ-7-4必要時心理師個性化指導(dǎo)Ⅲ-1-1生命體征評估Ⅲ-1-2疼痛評估（VAS）Ⅲ-1-3耐力評估Ⅲ-1-4日常生活活動能力評估（Barthel指數(shù)）Ⅲ-1-5 Morse跌倒評估Ⅲ-2-1Ⅰ級護(hù)理Ⅲ-2-2氧氣吸入Ⅲ-2-3管道護(hù)理5.00±0.00 5.00±0.00 4.56±0.47 4.47±0.53 5.00±0.00 4.38±0.37 3.68±0.55 4.15±0.25 4.47±0.43 5.00±0.00 4.38±0.34 4.56±0.47 4.47±0.51 5.00±0.00 4.58±0.37 5.00±0.00 4.85±0.25 4.47±0.43 3.72±0.23 4.47±0.55 4.22±0.31 4.38±0.37 5.00±0.00 4.35±0.38 4.47±0.43 5.00±0.00 4.38±0.32 4.46±0.43 4.47±0.55 4.13±0.12 4.38±0.37 5.00±0.00 4.85±0.25 0.17 0.18 0 0.15 0.19 0.14 0.16 0 0.12 0.17 0.19 0 0.15 0 0.06 0.16 0.14 0.19 0.09 0.15 0 0.16 0.16 0 0.13 0.17 0.19 0.08 0.15 0 0.06

續(xù)表5

2.4 路徑表的信度和效度 本路徑表的Cronbanch's α 系數(shù)為 0.876，折半信度為0.838。

3 討 論

3.1 構(gòu)建TIPS 患者康復(fù)護(hù)理路徑的重要性 肝硬化失代償期會出現(xiàn)門靜脈壓力增高，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、胸腹水等一系列臨床癥狀。其中以食管-胃底靜脈曲張破裂出血最為嚴(yán)重，6 周內(nèi)病死率高達(dá) 20%［2］，對于這種門脈高壓所致的食管-胃底靜脈曲張破裂出血，臨床藥物、內(nèi)鏡下止血效果常常不佳。此外，頑固性胸腹水患者常反復(fù)發(fā)作并引起自發(fā)性腹膜炎等，內(nèi)科藥物利尿、胸腹腔穿刺放水等難以長期有效控制。TIPS 手術(shù)能有效減少食管-胃底靜脈曲張再出血和腹水復(fù)發(fā)，延長患者的生存時間和改善生活質(zhì)量［13-14］。TIPS 是肝膽介入治療中較為復(fù)雜的手術(shù)，對術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床護(hù)理觀察及健康教育極為重要，細(xì)致的護(hù)理不但可以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥甚至可以避免，但由于護(hù)理人員層次不同，在護(hù)理技術(shù)操作、?？浦R掌握、健康教育方面存在著個體差異，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式，隨意性較大，因此護(hù)理效果也參差不齊。

本研究針對接受TIPS 治療患者的制訂，以患者為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計劃，是醫(yī)護(hù)人員集體智慧的結(jié)晶，能夠指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員有預(yù)見性地和主動地工作［15］。對護(hù)士尤其是年資較輕的護(hù)士有積極的引導(dǎo)作用，使其在短時間內(nèi)達(dá)到一定水平，減少在工作中的隨意性和盲目性，減少個人的疏漏或處置失當(dāng)［16-17］。可以讓患者獲得細(xì)致準(zhǔn)確的健康教育，提高患者對疾病知識的認(rèn)知度和遵醫(yī)行為，提高患者自我護(hù)理能力［18-19］。

3.2 咨詢專家的可靠性分析 護(hù)理路徑的設(shè)計必須是醫(yī)療護(hù)理工作者經(jīng)驗的合理綜合以及最好的科學(xué)證據(jù)利用［20-21］。盡管本護(hù)理路徑的研究查閱了大量的文獻(xiàn)和相關(guān)指南、教材，并回顧了近2 年的病歷，制定了路徑文本內(nèi)容和實施方案，但是仍然會存在許多不足之處。因此咨詢專家的意見和建議顯得非常重要。

本研究2 輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%，2 輪咨詢分別有60%（12/20）和20%（4/20）專家提出指導(dǎo)性意見，說明專家對于本次研究非常支持和配合，另外也間接說明了臨床對于本次研究意義的認(rèn)可，2 輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.87 和0.90，具有一定的權(quán)威性和代表性。最終專家對各級指標(biāo)的重要程度賦值均數(shù)為3.68～5.00 分，均＞3.5 分；變異系數(shù)為0～0.19，總路徑表的Kendall'sW分別為0.43、0.55（P＜0.01），說明專家意見較為集中，一致性較好，結(jié)果可?。?2］。問卷的 Cronbanch's α 系數(shù)為0.876，折半信度為0.838，說明問卷結(jié)果穩(wěn)定，具有良好的信效度。

本研究從康復(fù)護(hù)理路徑角度對TIPS 臨床護(hù)理進(jìn)行了有益的探索，構(gòu)建了比較符合臨床需求的康復(fù)護(hù)理路徑，雖然研究者與專家已反復(fù)盡力推敲，但它仍然不夠完善，還有待于在臨床實踐研究中繼續(xù)完善，去蕪存精，最后建立起一套貼近臨床需求和高效的TIPS 患者康復(fù)護(hù)理路徑。