標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD對(duì)慢性阻塞性肺疾病并疑診肺栓塞患者的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

張鴻騰 呂茹 裴碩 樊芳芳 冉博文 胡曉蕓

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 由于其發(fā)病率及死亡率均較高[1-2]，已經(jīng)引起重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，不明原因的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者中，肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患病率高達(dá)16.1%[3]。由于PE臨床表現(xiàn)與AECOPD癥狀類似，導(dǎo)致識(shí)別COPD合并PE極其困難。在傳統(tǒng)PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法中，Wells評(píng)分及Geneva評(píng)分對(duì)COPD合并PE的診斷準(zhǔn)確性均差，其中Wells評(píng)分的靈敏度及特異度分別為24%、90%，而Geneva評(píng)分的靈敏度及特異度分別為59%、43%[4]。目前國(guó)內(nèi)外有一些較權(quán)威的PE預(yù)測(cè)方法，主要包括標(biāo)準(zhǔn)法[5]、AADD(age-adjusted D-dimer)[6]、YEARS[7]、PERC(pulmonary embolism rule-out criteria)[8]和PEGeD(pulmonary embolism graduated D-dimer)[9]等5種方法。本文擬比較上述5種PE方法在AECOPD疑診PE患者中的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，探討最適合用于AECOPD疑診PE患者的評(píng)估方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2019年1月至2020年11月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院因AECOPD住院并疑診PE患者116例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①因AECOPD住院患者(AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照GOLD 2019指南[1])；②臨床資料完善者；③已行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)和/或肺通氣/灌注(V/Q)掃描者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性PE者；②合并其他心血管疾病者；③臨床資料不完善者。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

①標(biāo)準(zhǔn)法陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)為D-D<500μg /L和較低的臨床預(yù)測(cè)概率(C-PTP)，否則為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)；②AADD陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者年齡≤50歲、C-PTP低或中等且D-D<500μg /L，或患者年齡>50歲、C-PTP低或中等且D-D<(年齡×10)μg /L，否則為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)；③YEARS陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)為沒有深靜脈血栓形成(DVT)的臨床癥狀、無咯血、PE不是最可能的診斷且D-D<1000μg /L，以及具有上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)且D-D<500μg /L，否則為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)；④PERC陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者同時(shí)滿足年齡<50歲，無咯血、單側(cè)腿部腫脹，脈搏<100次/分，血氧飽和度(SaO2)>94%，無靜脈血栓栓塞癥(VTE)、近期外傷或手術(shù)及使用口服激素史，否則為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤PEGeD陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)為C-PTP低且D-D<1000μg /L或C-PTP中等且D-D<500μg /L，否則為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中臨床預(yù)測(cè)概率(C-PTP)通過修正的Geneva評(píng)分獲得，分為低、中、高臨床預(yù)測(cè)概率。

三、研究方法

采用前瞻性研究方法進(jìn)行研究。于入院24 h內(nèi)收集患者的基本信息及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，并進(jìn)行D-D檢測(cè)(采用定量免疫比濁法，正常參考值63.8～246.4ug/L)。根據(jù)CTPA和/或V/Q陽性結(jié)果作為診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，分為PE組和非PE組。采用標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD等5種評(píng)估方法對(duì)患者進(jìn)行PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分為陽性組和陰性組，分別計(jì)算每種方法的效能評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較其預(yù)測(cè)價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共收集116例因AECOPD住院疑診PE患者，男性82例(70.6%)，女性34例(29.3%)，年齡45～90歲，平均年齡(70.70±9.49)歲。確診PE者共45例(38.8%)，排除PE者71例(61.2%)。

二、標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 的預(yù)測(cè)價(jià)值

標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 的預(yù)測(cè)結(jié)果見(表1～5)。與PE的診斷金標(biāo)準(zhǔn)相比，標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS及PEGeD 對(duì)AECOPD疑診PE患者的預(yù)測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表6)。標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 對(duì)AECOPD疑診PE患者的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值(見表7)。

表1 AECOPD疑診PE患者標(biāo)準(zhǔn)法評(píng)估結(jié)果[n(%)]

表2 AECOPD疑診PE患者AADD評(píng)估結(jié)果[n(%)]

表3 AECOPD疑診PE患者YEARS評(píng)估結(jié)果[n(%)]

表4 AECOPD疑診PE患者PERC評(píng)估結(jié)果[n(%)]

表5 AECOPD疑診PE患者PEGeD評(píng)估結(jié)果[n(%)]

表6 與PE的金標(biāo)準(zhǔn)相比，標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC、PEGeD對(duì)AECOPD患者的PE預(yù)測(cè)結(jié)果

表7 標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC、PEGeD對(duì)AECOPD患者的PE預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

PE發(fā)病率及死亡率均較高[10]。研究表明，COPD是PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，其PE風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)、低氧血癥等有關(guān)[12]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，COPD患者中PE的發(fā)生率比非COPD患者高出約四倍，且其死亡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后均可能與PE的患病相關(guān)[13-14]。但由于COPD合并PE時(shí)，臨床表現(xiàn)與AECOPD相似，易誤診漏診，導(dǎo)致患者預(yù)后差，因此對(duì)COPD患者是否合并PE，需要盡早診斷并給予有效治療，以提高患者生存率。根據(jù)PE診斷與治療指南，目前確診PE的金標(biāo)準(zhǔn)可采用CTPA檢查和/或V/Q掃描，但如果所有AECOPD患者均行CTPA和/或V/Q檢查，顯然會(huì)浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)AECOPD患者而言，先進(jìn)行PE患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，再將不能排除PE者行CTPA和/或V/Q掃描檢查，就顯得尤為重要。目前臨床上存在多種PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，因此證實(shí)哪種方法最適合在AECOPD患者中進(jìn)行PE預(yù)測(cè)是很有必要的。

已有許多相關(guān)研究證實(shí)，在COPD患者中，Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分對(duì)PE的診斷準(zhǔn)確性均較差[5]，D-D陰性對(duì)PE僅具有一定排除價(jià)值[15]。由于Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分及D-D水平單獨(dú)使用均不適合對(duì)AECOPD患者進(jìn)行PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因此我們將Wells評(píng)分或Geneva評(píng)分與D-D水平相結(jié)合，可以有效提高AECOPD合并PE的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外有一些較權(quán)威的PE預(yù)測(cè)方法，包括標(biāo)準(zhǔn)法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD等，除PERC外，其余四種方法均是將臨床預(yù)測(cè)概率(其評(píng)估常通過Wells評(píng)分或Geneva評(píng)分來進(jìn)行)或與PE患病危險(xiǎn)因素相關(guān)變量與D-D水平相結(jié)合的PE預(yù)測(cè)方法，如果能從這5種方法中，選擇一種相對(duì)準(zhǔn)確的PE預(yù)測(cè)方法，對(duì)AECOPD患者而言非常必要。已有學(xué)者指出，在AECOPD患者中，PEGeD最適合進(jìn)行PE的預(yù)測(cè)[16]，但因其采用回顧性研究，可能會(huì)導(dǎo)致回憶偏差。因此本文采用前瞻性研究方法，分別采用上述5種方法對(duì)AECOPD患者進(jìn)行PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步驗(yàn)證PEGeD是否最適合AECOPD疑診PE患者。

結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)法靈敏度較高，為93.3%，這說明標(biāo)準(zhǔn)法對(duì)于AECOPD疑診PE患者具有一定的診斷價(jià)值，但其特異度及陽性預(yù)測(cè)值較低，這就易導(dǎo)致過度的影像學(xué)檢查，增加患者的診療成本，因此，標(biāo)準(zhǔn)法并不適合AECOPD疑診PE患者。在PERC方法中，只有同時(shí)滿足所有變量條件時(shí)才能排除PE，本研究所有患者均無法排除PE，因此造成其臨床預(yù)測(cè)價(jià)值與其他學(xué)者研究[16]相比有出入，同時(shí)根據(jù)PERC方法所涉及的變量及AECOPD患者的臨床特點(diǎn)分析，此種方法并不適合用于AECOPD疑診PE患者。其次，本研究發(fā)現(xiàn)AADD、YEARS、PEGeD三種方法對(duì)AECOPD患者而言，均具有一定的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，AADD及YEARS方法的特異度均較高，分別為83.1%、88.7%，但AADD受年齡影響，而慢性阻塞性肺疾病患者D-二聚體水平通常會(huì)有一定程度的增高，這可能對(duì)部分患者(尤其是年齡<50歲的患者)造成假陽性率高，故存在局限性。另外，本研究結(jié)果還顯示PEGeD對(duì)AECOPD患者PE預(yù)測(cè)的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.6%、91.5%，均高于AADD及YEARS兩種方法，故相比之下，在AECOPD疑診PE患者中，PEGeD方法臨床預(yù)測(cè)價(jià)值較高，這與其他學(xué)者類似研究結(jié)果一致[16-17]。YEARS與PEGeD均是將變量與D-D水平互補(bǔ)結(jié)合進(jìn)行評(píng)估，其均涉及咯血和DVT病史兩個(gè)變量，但YEARS方法中不包括惡性腫瘤活動(dòng)期及1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折史等變量，且其“是否最有可能發(fā)生PE”變量評(píng)估較為困難，故對(duì)于AECOPD患者而言，YEARS方法較PEGeD方法相比稍欠缺，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，在上述五種PE預(yù)測(cè)方法中，對(duì)于AECOPD患者而言，PEGeD方法在PE的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值上明顯優(yōu)于其他方法，可以在AECOPD患者中推廣應(yīng)用。但本研究所納入樣本量較少，可加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證PEGeD方法是否最適合對(duì)AECOPD患者進(jìn)行PE預(yù)測(cè)。