“六個重視”在預防醫(yī)療糾紛中的應用

陳愛敏 嚴榮華

南通大學附屬醫(yī)院分院/南通市老年康復醫(yī)院醫(yī)務部，江蘇 南通 226001

我國現行的醫(yī)療衛(wèi)生供給與人民日益增長的衛(wèi)生服務需求之間的矛盾直接表現為醫(yī)療糾紛的增多，不僅損害了患者的利益，也嚴重挫傷了醫(yī)務人員的工作積極性，阻礙了醫(yī)學科學的正常發(fā)展。采取有力措施預防醫(yī)療糾紛是醫(yī)院管理的重要職能，也是推動“健康中國戰(zhàn)略”實施的有力舉措之一。某二級甲等綜合醫(yī)院以老年人群為主要服務對象，老年患者病情多變，預后不確定，加之社會、家庭矛盾的轉移，就診中容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)院管理者需轉變觀念，從被動接待、處理醫(yī)療糾紛走向主動管理，制定符合醫(yī)院實際的干預措施，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。為此，某院以“六個重視”為主題，推進醫(yī)療糾紛防范工作的開展，現分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

回顧性分析某院2014年1月至2020年12月期間每年的醫(yī)療投訴、糾紛資料。

（二）方法

1.重視制度建設，推進醫(yī)療糾紛防范的規(guī)范化、標準化。建立《醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故防范預案》，明確各部門、科室在防范醫(yī)療糾紛中的主要職能，部門科室各司其職，相互配合。圍繞預案相繼完善《醫(yī)療不良事件報告制度》《醫(yī)療糾紛處理與責任追究制度》《檢驗危急值報告制度》《醫(yī)療安全教育制度》等規(guī)定，形成一套預防糾紛的制度體系，做到有據可依。《醫(yī)療不良事件報告制度》明確了不良事件范圍、報告流程。醫(yī)院堅持非懲罰性原則，鼓勵上報。職能部門收到不良事件報告后，組織分析事件大小、危害，及時干預?！稒z驗危急值報告制度》明確了危值和急值的報告范圍、流程，要求病程及時記錄，醫(yī)務部定期檢查?！夺t(yī)療糾紛處理與責任追究制度》明確規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理流程，根據醫(yī)療糾紛的性質、影響對當事責任人進行行政、經濟處罰。實施責任追究可增強醫(yī)務人員的責任心，主動參與醫(yī)療糾紛的預防。

2.重視教育，提高醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)。（1）加強安全教育，增強風險防范意識。按照《醫(yī)療安全教育制度》規(guī)定，每年組織兩次醫(yī)療安全專項培訓，從歸檔的醫(yī)療糾紛檔案中選擇有價值的案例進行典型案例分析。組織醫(yī)務人員尤其是年輕醫(yī)務人員旁聽醫(yī)療損害糾紛案件的庭審，促使經驗教訓的吸取。選派科室骨干及職能部門人員參加各種類型的醫(yī)療安全管理培訓，學習先進的管理理念和上級醫(yī)院成熟經驗。每年組織一次衛(wèi)生法律法規(guī)、核心制度考試，督促醫(yī)務人員學法、用法。（2）注重行風建設，增強醫(yī)務人員責任心。《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第九條要求醫(yī)務人員在診療活動中要恪守職業(yè)道德，加強人文關懷［1］。在管行業(yè)必須管行風的工作要求下，醫(yī)院注重行風建設。組織全院醫(yī)務人員學習了《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》［2］及衛(wèi)生行風建設“九不準”［3］，邀請專家解讀了《刑法修正案（六）》［4］，鞏固醫(yī)務人員廉潔行醫(yī)，不觸犯底線的思想意識。利用院報、內網等媒介宣傳或報道先進事跡，樹立榜樣。以第三方滿意度調查結果為依據，進行獎懲并優(yōu)化服務路徑。針對老年患者多的特點，醫(yī)院以年輕醫(yī)務人員為主體，開展“愛在康復”志愿服務，為老年患者提供便利服務。（3）業(yè)務培訓常態(tài)化，提升醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)水平。醫(yī)療質量是醫(yī)院的發(fā)展之本，醫(yī)院應當著手于醫(yī)療技術和服務水平的提升。采取院科兩級管理，實施業(yè)務培訓常態(tài)化。強化三基三嚴和教學查房管理，提升住院醫(yī)師臨床思維能力和實踐能力。鼓勵醫(yī)務人員參加各級各類學術會議，回院后進行學術匯報，提升醫(yī)務人員的創(chuàng)新思維。

3.重視患者權利實現，構建和諧醫(yī)患關系?！夺t(yī)療糾紛預防與處理條例》［5］《民法典》［6］對患者的基本權利都作了規(guī)定，其中以知情同意權在臨床應用較為廣泛。知情同意是患者參與醫(yī)療、獲得滿意服務的主要途徑，尊重患者的知情同意權符合現代醫(yī)療服務模式的轉變。然而，受信息不對稱及傳統(tǒng)思想影響，患者的知情同意權常常未被重視，告知不當極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)院專門組織了“醫(yī)療告知在醫(yī)療訴訟中的應用”等專題培訓，對告知對象、告知方式、告知內容等都做了講解，提升醫(yī)務人員對醫(yī)療告知的再認識。《民法典》第一千二百一十九條對告知的主體、范圍及方式進行了概括性規(guī)定［7］。在實踐方面，告知應遵循“以向患者告知為基礎，向家屬告知為補充”的原則［8］。內容上增強了對替代診療方案告知的督促。醫(yī)務人員應持高度的審慎態(tài)度，進一步規(guī)范告知行為，使告知內容及程度達到法律、規(guī)范的要求。在履行醫(yī)學檢查檢驗互認時，醫(yī)生必須親自診查，告知互認風險，讓患者自主決定，簽署互認風險告知書；在使用高值耗材、貴重藥品前告知應用高值耗材（貴重藥品）的必要性、替代方案及費用，使用前簽署同意書；在特殊檢查、特殊治療前充分履行告知手續(xù)，獲得同意后實施?；颊哂蝎@得合理治療的權利，督促醫(yī)生執(zhí)行“三合理”，避免過度醫(yī)療。提供病歷復印是醫(yī)療機構的附隨義務。修訂《病歷復印管理規(guī)定》，通過培訓、內網公布等方式讓全體醫(yī)務人員、患者知曉復印流程，暢通復印渠道，避免因患者不知曉復印流程而認為醫(yī)院故意設置障礙造成醫(yī)患矛盾。通過對診療區(qū)域設施布局的優(yōu)化及流程改進，提升服務質量，保護患者隱私權和平等就醫(yī)權的實現。

4.重視醫(yī)患溝通，實現醫(yī)患雙方信息有效交換。良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員需具備的基本技能，也是醫(yī)療風險防范與管控的有效手段［9］，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十七條明確了醫(yī)患溝通的相關內容［1］。在實施診療活動中，嚴格要求醫(yī)務人員按《醫(yī)患溝通制度》與患方充分溝通，加強對危重患者的關注與溝通，溝通內容需詳細記錄在病程記錄中。通過檢查不斷完善醫(yī)患溝通管理制度，要求在患者入院首日完成首次醫(yī)患溝通，介紹診治醫(yī)師，告知初步診斷、初步處理及可能進一步的檢查及醫(yī)療風險，記錄在首次病程記錄中。入院3日內由主治醫(yī)師以上人員進行第二次醫(yī)患溝通，出院時再次進行溝通，告知患者病情轉歸情況、后續(xù)治療措施、出院注意事項及復診時間。住院期間，如發(fā)生病情變化、進行特殊檢查治療等，隨時與患者溝通。醫(yī)務部強化溝通記錄檢查，對溝通不充分的，發(fā)放整改通知書要求改進。結合醫(yī)院老年患者多的特點，醫(yī)務部強化溝通技巧培訓，使醫(yī)務人員學會應用共情、傾聽等技巧，增強溝通效果，增進醫(yī)患雙方感情。

5.重視質量管理，提升服務水平。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存、競爭和發(fā)展的根本，醫(yī)院應當加強醫(yī)療活動的質量控制。認真落實三級質量控制體系，醫(yī)療質量管理委員會每季度活動一次，對期間質量缺陷問題進行分析、評價，提出改進措施；職能部門加強質量檢查，實施指導，組織改進；科室質控小組每月活動一次，針對薄弱環(huán)節(jié)進行改進。病歷質量在醫(yī)療糾紛處理中起到舉足輕重的作用。因此，要加強病歷質量管理，加強病歷書寫培訓，尤其針對年輕醫(yī)師。醫(yī)院先后組織了優(yōu)秀病歷評比及優(yōu)秀病歷展，使年輕醫(yī)務人員得到鍛煉。病歷質量檢查、反饋是持續(xù)改進病歷質量的有力手段。通過定期檢查、不定期抽查，對運行病歷實時監(jiān)控，存在問題現場提出，責令改正。組織專家對照《江蘇省住院病歷書寫質量評定標準》［10］對病歷終末質量進行檢查，檢查結果由醫(yī)務部整理后反饋至科室。對病歷書寫存在的共性問題在科主任會議、全院醫(yī)師大會上通報，提出改進意見和措施。嚴格落實病歷質量考核，除病歷質量考核分每月兌現外，還與醫(yī)師晉升掛鉤。

6.重視“劃重點”?！皠澲攸c”中的“重點”是指醫(yī)療糾紛好發(fā)的重點時段、重點科室及重點人群。重點管理是將危機管理理念與日常質控相結合，在事前進行早期干預。夜間、節(jié)假日等非正常上班時間的醫(yī)療隱患較大，醫(yī)院不定期組織夜查房、節(jié)假日查房，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行核心制度。通過統(tǒng)計歷年糾紛發(fā)生情況及文獻報道的糾紛數發(fā)生較多的科室，劃分醫(yī)院重點管理科室。該院骨科歷年糾紛較多，一方面因為骨科手術量大，另一方面因為收治的交通損傷、疑似工傷患者較多。針對該現狀，加強骨科圍術期患者管理，督促嚴格落實術前討論，履行告知手續(xù)，避免術前準備不周，匆忙上陣。對與第三方存在潛在矛盾的患者，要求做好授權委托及充分告知。對于重點患者，從病歷質量、知情告知、多學科討論、規(guī)范化診療等多個環(huán)節(jié)入手，切實降低糾紛發(fā)生的可能［11］。該院患者年齡偏大、基礎疾病多，機體抵抗力差，病情變化快，多為伴侶或保姆陪伴，平時子女關注較少。一旦病情變化，不能有效告知，容易引起子女與醫(yī)院的糾紛。故此，75周歲以上老年患者在入院時，要求簽署授權委托書，叮囑家屬安排好陪護，保持通信暢通，以便有情況及時溝通。重大手術，由科室先告知風險，再由床位醫(yī)生、家屬到醫(yī)務部再次進行風險告知。醫(yī)務人員要保持高度責任感，仔細觀察病情變化，及時處理突發(fā)情況。對于危重患者，要求科室及時報告。醫(yī)務部安排人員到病區(qū)了解患者病情、治療及預后，必要時參與科室溝通。每天巡視病房時，重點查看危重患者情況，不僅強化了科室對危重患者的治療，也體現了醫(yī)院對患者的關心，有助于獲得家屬信任。

（三）觀察指標

統(tǒng)計2014年1月至2020年12月期間每年醫(yī)療投訴、糾紛發(fā)生數量，計算投訴、糾紛發(fā)生率。

二、結果

隨著“六個重視”工作的推進，醫(yī)務人員的安全意識逐步增強，年輕醫(yī)生的“三基”水平得到提高，每年“三基”考核合格率保持在96%以上，衛(wèi)生法律法規(guī)考核合格率98%以上。每年報告危急值5000余例次，臨床醫(yī)生均能及時處理；不良事件上報數量持續(xù)增加，職能部門的早期介入，減少了糾紛的發(fā)生。醫(yī)患溝通明顯改善，溝通質量持續(xù)提升?！皭墼诳祻汀敝驹阜招Ч黠@，深受好評。隨著活動的深入，醫(yī)院三級質控體系更加完善，病歷書寫質量穩(wěn)步提高。基于各項措施的落實，患者滿意度提升，醫(yī)療投訴、糾紛發(fā)生率處于較低水平。見表1、圖1。

表1 2014年1月—2020年12月醫(yī)院新增醫(yī)療投訴、糾紛發(fā)生情況統(tǒng)計表

圖1 2014年1月—2020年12月醫(yī)院新增醫(yī)療投訴、糾紛趨勢圖（縱軸指標：‰）

三、討論

（一）醫(yī)療糾紛防范的必要性

醫(yī)療糾紛的頻發(fā)增加了醫(yī)患雙方的不信任，這種不信任成為爆發(fā)醫(yī)患沖突的導火索。基于這種不信任，醫(yī)生的防御性醫(yī)療增加了患者的醫(yī)療支出，患者的抵觸心理使之不能有效配合診療，最終影響疾病治療。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院需花費大量的人力、物力去處理，患方也承受著醫(yī)療糾紛帶來的生理、心理上的創(chuàng)傷。隨著矛盾的升級，部分糾紛演變成惡性事件，破壞了醫(yī)療場所的正常秩序，妨礙了其他患者的就診。惡性醫(yī)療糾紛中的恐嚇、毆打、殺害醫(yī)務人員事件，嚴重傷害了醫(yī)務人員的熱情，使一部分醫(yī)務人員被迫改行，影響了隊伍的穩(wěn)定。在自媒體盛行的年代，醫(yī)療糾紛的負面報道傳播迅速，對醫(yī)院的社會形象負面影響巨大，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療糾紛夾雜著暴力元素，也不利于社會穩(wěn)定。從衛(wèi)生經濟學角度分析，醫(yī)療糾紛預防的成本遠遠低于醫(yī)療糾紛處理、賠償所造成的損失。因此，采取有效措施預防醫(yī)療糾紛十分重要。

（二）“六個重視”工作的推進，有助于減少醫(yī)療投訴、糾紛的發(fā)生

建立規(guī)范化的管理制度，實施科學化的診療行為，提供人性化的醫(yī)療服務有利于減少和避免醫(yī)療糾紛發(fā)生［12］?！夺t(yī)療糾紛預防和處理條例》指出要制定、實施醫(yī)療質量安全管理制度，從源頭開始預防醫(yī)療糾紛［13］。醫(yī)院從2013年開始以制度建設為重點，推動醫(yī)療糾紛防范工作的制度化、規(guī)范化。醫(yī)院以醫(yī)療質量安全月活動為推手，緊緊圍繞“六個重視”，深化醫(yī)療糾紛防范工作的開展。期間，醫(yī)院開展多形式、多層次的理論學習、技能練兵，在醫(yī)務人員中形成濃郁的學習氛圍，不斷提高他們的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量；以生動、鮮明的醫(yī)療糾紛典型案例分析、庭審旁聽，幫助醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中樹立法律意識和責任感，激勵他們自覺參與患者的安全管理。病歷可以直接反映出醫(yī)療質量的高低，在醫(yī)療訴訟、鑒定中的作用舉足輕重。通過培訓強化病歷在糾紛處理中的證據價值，多途徑病歷質控提升病歷書寫質量。研究發(fā)現，醫(yī)患矛盾的主因在于患方認為自身的合法權利受到了不法侵害［14］。因此，在診療活動中應當充分尊重患者應當享有的各項權利。醫(yī)院通過制度建設及安全培訓進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者各項權利的實現。尤其是通過強化醫(yī)患之間的有效溝通，讓患者知情，緩解信息不對等的局面。同時，有效的醫(yī)患溝通也有助于改善醫(yī)患關系，建立相互之間的信任，為臨床診療夯實了合作基礎。做好醫(yī)療風險的早期識別和評估能快速發(fā)現問題，以便針對性干預避免事態(tài)擴大。醫(yī)院通過“劃重點”等措施，從高危環(huán)節(jié)入手，及早采取有效措施干預，化解了潛在的醫(yī)療糾紛。醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)靈魂的體現，高尚的醫(yī)德可以避免醫(yī)療行為的失范，有助于和諧醫(yī)患關系的建立［15］。醫(yī)務人員應當強化服務意識，堅定患者至上的服務理念。針對服務人群多為老年人的特點，醫(yī)院以“愛在康復”志愿活動為典型，深化道德教育，促使醫(yī)務人員把握好角色定位，在診療活動中更加耐心、細心，更具愛心。制度的落實在于人，在各項制度推進過程中，職能部門嚴格按照規(guī)定執(zhí)行、考核，不徇私舞弊，保證各項制度得到了有效落實。

總之，在醫(yī)療糾紛防范工作中以“六個重視”為中心，持續(xù)推進，可以提高醫(yī)務人員的風險認識和管理效能，有效降低醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。