超聲引導(dǎo)下神經(jīng)水分離治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征1 例*

覃蘭惠 陳霏潼 陳啟波 劉夕霞

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧 530021）

腓總神經(jīng)卡壓綜合征是指腓總神經(jīng)及其主要分支受壓引起的小腿外側(cè)及足背感覺障礙，伸 、伸趾、足背伸、足內(nèi)外翻障礙，腓總神經(jīng)完全性損傷的病人足下垂行走時(shí)呈跨越步態(tài)[1]。腓總神經(jīng)卡壓在臨床上多見于腓骨頭、頸處骨折，下肢不良姿勢，石膏、夾板壓迫及體位性神經(jīng)損傷、腘窩外側(cè)軟組織損傷等。腓總神經(jīng)卡壓的治療關(guān)鍵是對因治療，盡早解除神經(jīng)壓迫。而傳統(tǒng)的非手術(shù)治療如口服糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及熱敷、理療等，并不能直接解除對神經(jīng)的壓迫，且療效慢[2]。手術(shù)行腓總神經(jīng)探查松解治療則創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，對病人的局部可能會造成二次損傷[2]。因此，近年來針對腓總神經(jīng)卡壓的治療，需要尋找一種創(chuàng)傷小、療效顯著、且操作簡便的技術(shù)方法。

肌骨超聲近幾年被廣泛應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷的診斷及神經(jīng)阻滯治療[3]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)水分離作為治療周圍神經(jīng)病變的一種新技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)、費(fèi)用低及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，已有報(bào)道證明其對股外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)卡壓等疾病的良好臨床療效[4]。經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前尚無針對腓總神經(jīng)卡壓綜合征進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)水分離治療的報(bào)道。我科對1 例因器官移植手術(shù)過程中體位性神經(jīng)卡壓致腓總神經(jīng)卡壓的病人進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腓總神經(jīng)水分離治療，效果良好，為腓總神經(jīng)卡壓的治療提供了新的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.一般資料

病例：男性，41 歲，因“上腹脹痛1 月余，檢查發(fā)現(xiàn)肝占位9 天”于2020-11-05 入院。入院查體：神清，胸前可見蜘蛛痣，余未見明顯陽性體征。入院診斷：①原發(fā)性肝癌并門脈癌栓形成；②乙型肝炎肝硬化。于2020-11-12 在全身麻醉下行病肝切除、供肝原位肝移植術(shù)。手術(shù)過程順利。

2020-11-23 病人訴麻醉蘇醒后發(fā)現(xiàn)左膝以下麻木，左側(cè)小腿酸脹感，踝背伸無力，足下垂，跖屈可，肢體近端肌肉及皮膚感覺正常。為求進(jìn)一步診治邀請我科會診。會診查體：左下肢行走時(shí)呈跨越步態(tài)，左足下垂，左踝背伸肌力3-級，小腿外側(cè)及足背感覺稍減退，小腿肌肉未見明顯萎縮，Tinel 征陽性，左小腿腓骨頭處陳舊性瘀斑（見圖1A-C）。腰椎查體未見明顯陽性體征，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性。病人于2020-11-24 行肌電圖檢查結(jié)果示：①肌電圖(electromyography, EMG)：所檢左下肢部分肌可見少量自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit potential,MUP)多相波增多、主動(dòng)募集反應(yīng)減弱；②神經(jīng)傳導(dǎo)測定(nerve conduction velocity, NCV)：所檢雙側(cè)脛神經(jīng)、右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)未見明顯異常，左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅明顯下降，左腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位(sensory nerve action potential, SNAP)未引出，余雙下肢神經(jīng)SNAP 未見明顯異常，雙脛神經(jīng)F 波反應(yīng)未見明顯異常（見圖3A, B）；③結(jié)論：左側(cè)腓總神經(jīng)膝以下嚴(yán)重?fù)p傷之電生理表現(xiàn)。

結(jié)合病人癥狀、體征、手術(shù)史及肌電圖結(jié)果，診斷為腓總神經(jīng)卡壓綜合征。征得病人同意后，于2020-12-3 第1 次超聲引導(dǎo)下左側(cè)腓總神經(jīng)水分離注射治療。肌骨超聲下可見腓總神經(jīng)走形于腓骨小頭處時(shí)受壓腫脹、增粗，非特異性血流增加，縱軸掃查腓總神經(jīng)部分節(jié)段與周圍組織粘連，在經(jīng)腓骨小頭處呈紡錘形，回聲較對側(cè)降低（見圖2A, C）。遂應(yīng)用5%葡萄糖溶液對腓骨小頭腓總神經(jīng)走行狹窄處周圍多點(diǎn)注射（見圖2D），每點(diǎn)注射分離液5～8 ml，共注射4 點(diǎn)。注射后病人即感左側(cè)小腿酸脹感緩解。1 周后病人左側(cè)小腿酸脹感好轉(zhuǎn)，但仍存在足下垂，遂于2020-12-11 行第2 次超聲引導(dǎo)下左側(cè)腓總神經(jīng)水分離注射治療，每點(diǎn)注射分離液5～8 ml，共注射3 點(diǎn)。同時(shí)行康復(fù)訓(xùn)練，5 天后病人訴左側(cè)小腿麻木及酸脹感明顯好轉(zhuǎn)，足下垂較前改善，左踝背伸肌力4+級，小腿外側(cè)及足背感覺障礙較前改善，Tinel 征陰性（見圖1D）。于2020-12-16 復(fù)查肌電圖結(jié)果示：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)：所檢左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅較對側(cè)明顯下降（較2020-11-24 檢查高），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity, MNCV)正常，左側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP 未引出，右側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP 正常（見圖3C）。

圖1 病人左側(cè)腓總神經(jīng)卡壓癥狀示例

圖2 病人健側(cè)、患側(cè)腓總神經(jīng)及水分離治療超聲圖像示例

圖3 治療前后腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)（A 健側(cè)；B 患側(cè)治療前；C 患側(cè)治療后）

2.討論

腓總神經(jīng)卡壓是最常見的腿部神經(jīng)病變[2]。腓總神經(jīng)繞行腓骨頸處位置表淺，各種原因所導(dǎo)致的腓骨頭增大、變形、臨近組織的解剖變異或直接壓迫，均可引起腓總神經(jīng)卡壓綜合征。本例病人為肝移植手術(shù)麻醉蘇醒后出現(xiàn)腓總神經(jīng)卡壓綜合征，但手術(shù)范圍并未涉及坐骨神經(jīng)-腓總神經(jīng)及其周圍組織，因器官移植手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，考慮該例病人神經(jīng)卡壓的主要原因?yàn)槿砺樽砗?，下肢主?dòng)運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)喪失，其長時(shí)間地置于膝過伸狀態(tài)，導(dǎo)致腓總神經(jīng)在腓骨小頭處受壓并損傷，且神經(jīng)損傷程度與受壓時(shí)間有關(guān)。本例病人術(shù)后出現(xiàn)癥狀后及時(shí)診治，恢復(fù)效果較好。因此，針對臨床上出現(xiàn)的類似病例，需要臨床醫(yī)師早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

臨床上診斷腓總神經(jīng)卡綜合征主要依靠臨床癥狀來判斷，放射學(xué)結(jié)果很難診斷腓總神經(jīng)卡綜合征[1]，其診斷需要與小兒麻痹后遺癥足下垂及腰椎間盤突出癥相鑒別。脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯脊髓前角細(xì)胞可導(dǎo)致脛骨前肌癱瘓引起足下垂跨越步態(tài)，但此病病人發(fā)病年齡小，病史長，感覺功能正常；而腰椎間盤突出癥以中年人好發(fā)，主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性痛，亦可表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背感覺障礙，但足下垂少見，腰椎CT 或椎管造影檢查可鑒別。腓總神經(jīng)卡壓病人常有明確的外因，主要表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背感覺障礙，伸 、伸趾、足背伸、足內(nèi)外翻障礙，小腿前外側(cè)肌群萎縮，腓骨頸部叩擊時(shí)有放射痛，即Tinel 征陽性。

當(dāng)腓總神經(jīng)受到卡壓可導(dǎo)致外周神經(jīng)纖維的脫髓鞘改變，隨著卡壓時(shí)間的延長，外周神經(jīng)髓鞘崩解、軸索變性和纖維結(jié)締組織增生等逐漸加重[2]，此時(shí)神經(jīng)電生理學(xué)是有效的檢測方法。從本例病人的肌電圖可看出病人神經(jīng)髓鞘及軸索均有損傷。但神經(jīng)電生理仍有可能不能檢測部分異常的病人，特別是早期卡壓的病人[5]。腓總神經(jīng)卡壓綜合征治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，保守治療主要治療方法包括營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)電刺激、針灸、局部消炎鎮(zhèn)痛藥物等。臨床上治療1～2 月無效或神經(jīng)功能無恢復(fù)則需要進(jìn)行手術(shù)治療，行腓總神經(jīng)探查松解術(shù)。近幾年高頻超聲逐漸應(yīng)用于外周神經(jīng)病變的診斷，高頻超聲可通過觀察和測量腓總神經(jīng)的形態(tài)、內(nèi)部回聲的改變及其周圍解剖結(jié)構(gòu)做出神經(jīng)卡壓的診斷，且超聲是一項(xiàng)無創(chuàng)、簡便、快捷的檢查，可作為神經(jīng)電生理學(xué)的重要補(bǔ)充，同時(shí)也可為后續(xù)注射治療提供可視化的引導(dǎo)。

神經(jīng)水分離治療技術(shù)是局部侵入性治療，將液體注射到神經(jīng)解剖間隙，以促進(jìn)神經(jīng)周圍剝離和粘連溶解，Smith 等[6]描述了超聲引導(dǎo)下對腕管綜合征病人注射利多卡因和糖皮質(zhì)激素，并提出了神經(jīng)水分離的概念。隨后，有研究報(bào)道采用類似的方法治療肘管綜合征、股外側(cè)皮神經(jīng)病變[3]，另有研究報(bào)道卡壓神經(jīng)病變的臨床療效[7,8]，但未見有報(bào)道用此方法治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征。神經(jīng)水分離的治療效果是基于將受壓神經(jīng)與附近軟組織分離可以降低粘連和慢性收縮損傷的風(fēng)險(xiǎn)的理論，注射可以產(chǎn)生空間，增強(qiáng)受累神經(jīng)的滑動(dòng)，減少重復(fù)壓迫[9]，促進(jìn)血液流動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)[7]。有研究[8,10]還觀察到盡管注射后1 小時(shí)液體幾乎被完全吸收，但治療效果可以持續(xù)很長一段時(shí)間，推斷水分離的影響并不完全依賴于提供潤滑的液體的持久性。本例病人采用5%葡萄糖溶液進(jìn)行神經(jīng)水分離治療。5%葡萄糖為機(jī)體等滲液，注入局部組織甚至血管均無明顯不良反應(yīng)。并且有研究表明5%葡萄糖皮下或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)周圍注射對周圍神經(jīng)病理性疼痛顯示出較好的治療效果，其作用機(jī)制可能是抑制了促炎癥反應(yīng)神經(jīng)肽的釋放[11]。因此，5%葡萄糖在神經(jīng)卡壓部位局部注射，不僅在解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)揮了水的機(jī)械作用使神經(jīng)與局部粘連組織分離，恢復(fù)神經(jīng)解剖自由，并且在病理生理上，可能使病理性神經(jīng)得到修復(fù)緩解，從而改善感覺及運(yùn)動(dòng)功能。

超聲引導(dǎo)下注射是一種理想的影像指導(dǎo)外周神經(jīng)介入治療，在可視范圍選擇合適的進(jìn)針路線，且能夠?qū)崟r(shí)成像神經(jīng)和注射藥物，減少病人的不適感[12]。但本病例也存在不足之處，即病人隨訪時(shí)間較短，未能觀察長期的治療效果。目前，超聲引導(dǎo)下腓總神經(jīng)水分離治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征在國內(nèi)外尚未見報(bào)道，我科首次對1 例進(jìn)行治療的病人進(jìn)行病例報(bào)道，綜合療效評估，提示超聲引導(dǎo)下腓總神經(jīng)水分離治療是治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征有效途徑之一。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。