超聲指導下盆底肌肉康復訓練治療盆底功能障礙性疾病的療效研究*

洪貞明，于海霞，陳秋君，李耀華，林婉蓉

(聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院健康醫(yī)學部，福建 泉州 362000)

盆底功能障礙性疾病(PFD)作為一種以盆底支持結構功能障礙和結構性損傷為特征的一系列疾病的統(tǒng)稱，嚴重影響患者的生活質量[1]，其致病原因主要是由于支持盆底的肌肉和筋膜組織發(fā)生適應性結構改變所致[2]。據不完全統(tǒng)計，女性PFD發(fā)病率：20～39歲為20%～50%，40～59歲為74%～77%，其中需手術治療者占10%左右，但術后復發(fā)率高達30%左右，嚴重增加了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的資源負擔及患者的經濟負擔[3]。盆底肌肉康復訓練(PFMT)，作為一種臨床上較為常用且有效的非手術治療方法，能夠通過有意識地針對女性盆底肌肉群的自主性收縮訓練，以增強其盆底肌肉力量及控制力[4]，雖然其臨床療效值得肯定，但作為一種主觀運動方式，保證運動的有效性與主動性尤為重要。目前，PFMT均是由臨床醫(yī)生口頭指導并通過陰道指診來判斷其運動的有效性，其運動方式與檢查方式均存在一定程度的不確定性，缺乏客觀數據的支持[5]。盆底超聲檢查能夠直觀且實時對盆底肌的運動情況進行監(jiān)測，并對盆腔器官的位置和盆底功能進行量化[6]，且經濟、方便、無創(chuàng)，易于被患者接受。本研究擬通過在超聲指導下采用PFMT治療PFD，并對患者的康復訓練過程進行全面的觀察與量化，以客觀評價盆底肌與盆腔器官的恢復情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 病例來自本院2019年10月至2021年12月治療的PFD患者，共114例，按照隨機數字表法分為觀察組、對照組，各57例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡在40～65歲；(2)均符合《婦產科醫(yī)學診治指南》對PFD的診斷標準[7]；(3)符合國際尿失禁問卷(ICI-Q-LF)[8]對于尿失禁的診斷標準，以及盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)(POP-Q)[8]對Ⅰ、Ⅱ度脫垂的診斷標準；(4)盆底肌力屬于Ⅱ～Ⅴ級，且在入組時均行盆底超聲檢查；(5)精神狀態(tài)正常，能夠主動配合完成本次研究并接受定期隨訪；(6)嚴格遵守自愿原則，并簽署《知情同意書》。排除標準：(1)盆底肌力屬于0～Ⅰ級者；(2)POP-Q評價屬于Ⅲ、Ⅳ度者；(3)存在有泌尿或生殖系統(tǒng)的炎癥、盆腔占位等病變者；(4)患者存在心、肝、腎等多系統(tǒng)功能不全等；(5)本研究期間，患者除進行本研究規(guī)定的固定治療外仍進行其他治療；(6)患者依從性差，不能配合完成全部干預措施或檢查。

1.2方法

1.2.1儀器 應用中國邁瑞公司Resona8彩色多普勒超聲診斷儀，配備二維探頭(型號：SC5-1U，頻率1～5 MHz)和三維/四維容積探頭(型號：D8-2U，頻率2～8 MHz)。

1.2.2超聲檢查 在檢查前患者需適度排空膀胱與直腸，且膀胱殘尿量需小于50 mL，取截石位，將一次性檢查套覆蓋于探頭外側，并需在其內外層涂抹適量無菌耦合劑，將探頭固定于患者的會陰部位，行二維盆底正中矢狀切面掃查，前、中、后盆腔結構及恥骨聯(lián)合下緣均可在超聲中清晰顯示后，應用智能盆底超聲模式于靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下測量盆腔器官位置及盆底功能參數。

1.2.3訓練

1.2.3.1對照組 對照組患者行常規(guī)的PFMT[9]。患者取平臥位，雙腿呈彎曲狀態(tài)，做向上提肛，收縮臀部肌肉，緊閉尿道、陰道及肛門等運動，保持一次盆底肌肉持續(xù)收縮時間3～10 s，完成后慢慢放松為平臥位，休息3～10 s后重復收縮，囑咐患者在此過程中均勻呼吸，盡量保持身體其他部位處于放松狀態(tài)，其訓練量、訓練間隔時間、訓練時長等情況均可根據患者的具體生理情況而定，但有效運動持續(xù)時間要超過30 min。

1.2.3.2觀察組 觀察組患者在對照組的基礎上增加以下干預措施。(1)健康宣教：入組時，由同一督導員對患者進行關于盆底肌結構、功能、作用等方面的宣教，并告知其本身的PFD類型、程度、危害等內容，詳細講解PFMT的具體步驟與原理，并要求每例患者重復并解釋其具體的步驟。(2)超聲督導：顯示盆底二維標準正中矢狀切面，清楚顯示前、中、后盆腔結構，前盆腔的恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、膀胱頸；中盆腔的陰道、宮頸；后盆腔顯示的直腸壺腹部、肛管、直腸及肛管周圍的肛門括約肌，然后囑患者進行縮肛運動(向上提肛，收縮臀部肌肉，緊閉尿道、陰道及肛門，此時腹部、臀部和大腿部肌肉需呈放松狀態(tài))。如果超聲顯示盆腔臟器向受試者頭腹側移動、肛提肌裂孔前后徑縮小，提示縮肛運動正確有效；如果盆腔器官不動或反向運動，則為不正確，需經醫(yī)生解釋與指導直至患者完成正確運動，重復連續(xù)完成3次以上有效縮肛運動，并囑咐患者記住完成動作時的自體感覺，以便在家中能夠進行正確有效的PFMT。(3)跟蹤反饋：由同一督導人員組織建立微信督導群組，受試者需每天在群組內匯報當天PFMT的完成情況(包括持續(xù)時間、完成次數、自體感覺等)，督導人員需對其內容進行記錄與分析，對其存在的問題進行及時的溝通與講解，保證PFMT的連貫性與有效性。兩組患者均需進行3個療程的臨床治療，15 d為1個療程。

1.2.4觀察指標及療效判定標準 (1)主要指標：在靜息狀態(tài)與最大Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸位置、肛提肌裂孔面積。(2)次要指標[10]：PFMT依從性調查問卷，包括每天PFMT的平均時間(1～5分)，每天PFMT運動的重復次數(1～5分)，執(zhí)行PFMT和所傳授方法符合程度(0～10分)?？偡止灿?～20分，其中總分小于6分提示為依從性差，6～13分提示為依從性一般，>13分提示為依從性良好。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后靜息狀態(tài)下超聲檢查結果比較 與治療前比較，兩組患者治療后膀胱頸位置與肛提肌裂孔面積均有明顯改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后靜息狀態(tài)下超聲檢查結果比較

2.2兩組患者治療前后Valsalva狀態(tài)下超聲檢查結果比較 與治療前比較，兩組患者膀胱頸位置與肛提肌裂孔面積均有明顯改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Valsalva狀態(tài)下超聲檢查結果比較

2.3兩組患者依從性比較 與對照組比較，觀察組依從性良好率顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者依從性比較[n(%)]

3 討 論

PFD作為一系列疾病的總稱，主要包括SUI、POP、FI等多種病癥，其中尤以SUI與POP最為常見，雖然PFD一般不會危及患者的生命，但會影響患者的盆底功能，嚴重影響女性的生活質量[11-12]。目前，臨床上對于PFD的治療方式主要分為手術治療與非手術治療兩大類，其中手術治療的方式尚不成熟，且缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，存在復發(fā)率高、并發(fā)癥多、療效評價標準不一等問題，而非手術治療包含電刺激治療、生物反饋治療、盆底肌鍛煉等多種療法，其效果確切，與手術治療相比，更適用于現階段對PFD 的預防及對于輕、中度PFD的康復治療[13]。

PFMT作為治療PFD的主要方式，應用最為廣泛，其訓練以自主性鍛煉為主，主要針對盆底肌群中的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維，能夠有效增強盆底肌群的收縮力與協(xié)調力，從而恢復盆底肌的形態(tài)與功能[14]。但臨床中亦有研究發(fā)現，PFD的臨床療效與PFMT的持續(xù)時間、頻率、強度、動作的正確率等多方面存在密切的關系，正確的收縮盆底肌肉是保證PFMT療效的關鍵，但目前尚缺乏科學的指導及檢驗PFMT有效性的方法，多數是由醫(yī)生口頭指導，主觀性較強，不能保證PFMT的有效性[14]。

目前，臨床上對于盆底功能研究的檢查方法有X線造影、磁共振成像(MRI)、超聲等，其中X線造影存在操作復雜、軟組織分辨率差、放射損傷大等問題； MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠全面評價盆腔器官的脫垂和盆底形態(tài)，但亦存在檢查費用較高、體內金屬限制、缺乏動態(tài)顯示等問題；經會陰盆底超聲督導不僅具有無創(chuàng)、價格低廉、顯影全面等優(yōu)勢，以保證盆底檢查的準確性，而且能夠對盆底肌的收縮與盆腔臟器的運動方向進行實時的監(jiān)控，反饋指導盆底肌正確活動，在超聲下進行盆底肌鍛煉時，一般不需用手指置入陰道或肛門來證實括約肌收縮，能夠直觀判斷Kegel運動的正確與否，以此來判斷訓練的有效性。必要時，指導醫(yī)生可將手放在患者下腹部指導患者腹肌的放松，可防止過度校正，造成局部肌肉痙攣等問題[15]。同時本項研究亦證實，對于PFD的患者，采用經會陰盆底超聲監(jiān)控下盆底肌訓練的觀察組，在不同狀態(tài)下超聲檢測結果優(yōu)于單純采用Kegel運動訓練的對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經會陰實時超聲的協(xié)助下進行Kegel 訓練，能夠更準確評估Kegel運動的有效客觀指標與判定標準以達到訓練目的，同時具有經濟、安全、無痛、易接受等優(yōu)勢，更適用于對于PFD的治療及判定PFD程度。

本次研究應用邁瑞智能盆底超聲評估盆底功能，是將主觀訓練與客觀檢測相結合，從身心兩方面同時進行，相較于單純的主觀干預措施，其對于PFD的改善效果更為突出，值得臨床推廣。但依然存在如患者理解能力各異、臨床觀察時間較短、缺乏遠期療效評價等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴大樣本量，進行量、時、效等問題的深入研究。