快速康復(fù)外科理念在結(jié)腸直腸癌護(hù)理中的應(yīng)用探討

趙丹

（江陰市中醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

結(jié)直腸癌是一種比較常見胃腸腫瘤疾病，可引發(fā)極高的死亡率。而目前，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，各種手術(shù)治療、化療、放療等治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用在結(jié)直腸癌的臨床治療中。臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也使得結(jié)直腸癌患者的生命得以延續(xù)，生活質(zhì)量得以提升。然而手術(shù)畢竟屬于創(chuàng)傷性治療，對患者機(jī)體存在一定的損傷。因此，術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)造成的損傷，在術(shù)后一段時間內(nèi)才能夠康復(fù)。為了進(jìn)一步提升結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者的預(yù)后，需要在術(shù)后開展有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，獲得較好的預(yù)后。快速康復(fù)手術(shù)是指通過在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后證實(shí)有效的方法，減輕手術(shù)壓力和并發(fā)癥，并加速一系列協(xié)同作用，以使患者術(shù)后康復(fù)。它主要用于各種外科手術(shù)，提高結(jié)直腸癌患者康復(fù)效果的方法受到關(guān)注。本科室2019年3月將快速康復(fù)手術(shù)的理念應(yīng)用于結(jié)腸癌患者的術(shù)前護(hù)理，取得了良好的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年12月入院的10例結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分配給觀察組以及對照組。觀察組5例，男3例、女2例，年齡32～75歲，平均年齡（48.6±3.6）歲；對照組5例，男3例、女2例，年齡45～76歲，平均年齡（49.6±4.6）歲。兩組患者男女比例及年齡和病況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不具備差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)臨床綜合診斷確診結(jié)直腸癌，且符合手術(shù)治療指征；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤疾病、手術(shù)治療禁忌癥、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

對照組患者嚴(yán)格采用醫(yī)學(xué)常規(guī)的方法對其進(jìn)行術(shù)后的醫(yī)學(xué)護(hù)理，其中具有心理護(hù)理以及藥物護(hù)理，重點(diǎn)需要放在飲食護(hù)理以及環(huán)境護(hù)理上[1]。對于觀察組的患者一定要嚴(yán)格采用快速康復(fù)手術(shù)護(hù)理手段，其中對于觀察組的護(hù)理實(shí)施術(shù)前管理上的心理干預(yù)以及術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理介入。簡單的手術(shù)方法，術(shù)后康復(fù)和預(yù)防措施這是可能的。以良好的態(tài)度幫助患者面對疾病和治療。所有患者術(shù)前均未常規(guī)生活在胃腸道和泌尿道。

作為選擇性手術(shù)的一種常規(guī)做法，在手術(shù)前禁食12 h，缺水4 h。但是，早期禁食很容易導(dǎo)致血糖過低，在手術(shù)中和手術(shù)后增加注射量，可以在手術(shù)前2 h使用含糖液體。在這項(xiàng)研究中，觀察組在午夜禁食，并在手術(shù)前3 h給予少量葡萄糖溶液直至進(jìn)入手術(shù)室以稀釋胃酸，降低pH值并促進(jìn)胃排空。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備的傳統(tǒng)理念是常規(guī)腸道準(zhǔn)備必須在腸道手術(shù)之前進(jìn)行。方法包括清洗灌腸劑或口服甘露醇、聚乙二醇和其他腸道清潔溶液，以消除腸糞并減少腸道擴(kuò)散。但是，這種方法很容易出現(xiàn)脫水，可以引起異種腸道細(xì)菌。腸道準(zhǔn)備可以顯著增加手術(shù)后腹部感染和吻合口漏的發(fā)生率。不對與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的選擇性手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是安全的。因此，F(xiàn)TS認(rèn)為腸道清潔是患者的壓力反應(yīng)，可導(dǎo)致脫水以及水和電解質(zhì)的不平衡，從而導(dǎo)致術(shù)前脫水和麻醉期間低血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加。該組中的觀察組僅在手術(shù)前一天一次不進(jìn)行完全腸凈化或常規(guī)灌腸。在下直腸手術(shù)前一晚，肥皂性灌腸灌腸未顯示出術(shù)后并發(fā)癥的增加，例如吻合口漏和切開感染。

對于手術(shù)進(jìn)行中的患者需要加以管理性護(hù)理，這對于手術(shù)進(jìn)行中的周圍環(huán)境是相當(dāng)有要求的。當(dāng)然，環(huán)境上的溫度、濕度，還有含氧量都是需要密切監(jiān)測的。在這過程中還要盡可能地避免患者的身體不能處于暴露狀態(tài)，主要是注重患者的隱私[2]。

術(shù)后專人照顧以觀察患者的狀況變化，直到生命體征穩(wěn)定為止，將氣管插管取出并轉(zhuǎn)移到普通病房。對于返回病房后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者，吸入中等流量和低流速的氧氣，可以將氧氣吸入時間延長至72 h，有效防止低氧血癥的發(fā)生。如果患者的生命體征穩(wěn)定并且沒有嘔吐，可以指示他們在手術(shù)后6 h喝適量的水，并建議患者進(jìn)行早期運(yùn)動并進(jìn)行指導(dǎo)?；颊邞?yīng)在手術(shù)后48 h內(nèi)使用止痛泵連續(xù)進(jìn)行硬膜外導(dǎo)管或靜脈內(nèi)給藥，并指示患者或家屬使用止痛泵以改善患者的舒適度并減輕疼痛和其他副作用。

手術(shù)前后適當(dāng)?shù)男睦碇委熆梢暂o助和促進(jìn)臨床治療。研究表明，癌癥患者手術(shù)前的焦慮和抑郁明顯高于手術(shù)后，其中約80%的患者感到焦慮，特別是當(dāng)患者拒絕手術(shù)并表現(xiàn)出極大的焦慮時，可以幫助患者順利通過手術(shù)。必須在治療和護(hù)理的整個過程中實(shí)施健康教育，對具有不同水平、不同精神狀態(tài)和需求的患者提供個性化、結(jié)構(gòu)化和針對性的健康教育非常重要。其通過與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤ú⒏鶕?jù)病情介紹術(shù)前和術(shù)后的相關(guān)知識。其通過“健康促進(jìn)”專欄，介紹該科的特點(diǎn)以及腹部手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的比較，并通過照片和視頻詳細(xì)說明腹部手術(shù)的特點(diǎn)[3]。如有必要，動員幸存者大聲說出來，讓患者和家人批準(zhǔn)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，以便患者可以從家人、親戚和朋友那里獲得支持，并提高患者的心理穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的術(shù)后肛門排尿時間、首次進(jìn)餐時間、引流管拆除時間、縫合線拆除時間和停留時間，并同時記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥[4]。對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，以SF-36生活質(zhì)量量表評估，對患者生理、心理以及軀體、社會能力等進(jìn)行評估，每項(xiàng)評分均為100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。使用t檢驗(yàn)將測量數(shù)據(jù)表示為（±s），使用χ2測試，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平對比

觀察組患者首次排氣時間、術(shù)后拆線時間、首次進(jìn)食時間、引流管拔除時間、住院時長等各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平對比（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平對比（±s）

項(xiàng)目 對照組（n=52） 觀察組（n=52） t值 P值首次排氣時間（h） 83.57±15.37 62.37±10.43，8.230 ＜0.05術(shù)后拆線時間（d） 8.48±2.64 7.06±1.42 a 3.416 ＜0.05首次進(jìn)食時間（h） 56.31±15.46 26.47±10.63 a 11.469 ＜0.05引流管拔除時間（d） 6.35±2.15 5.05±1.18，3.822 ＜0.05住院時長（d） 20.24±4.34 15.74±3.1 la 6.078 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分對比

干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量均得到明顯改善，且觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分對比（±s，分）

表3 兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分對比（±s，分）

組別 例數(shù)生理功能軀體功能社會功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 52 42.8±3.2 68.8±4.0 50.2±2.0 77.1±2.4 38.5±2.6 60.0±3.7對照組 52 43.2±2.8 58.2±3.6 49.3±1.8 70.1±3.1 40.0±2.7 50.0±3.4 t值 0.586 10.202 0.852 8.741 1.021 9.111 P值 0.425 0.000 0.315 0.000 0.236 0.000

3 討論

1995年首次提出了快速康復(fù)手術(shù)，也稱為加速康復(fù)手術(shù)。作為多學(xué)科合作模型，它旨在加速患者康復(fù)并減少手術(shù)和術(shù)后程序，而又不影響患者安全。目前，快速康復(fù)手術(shù)可以改善、優(yōu)化和整合一系列醫(yī)療和護(hù)理行為，以減少術(shù)后患者對壓力的反應(yīng)。

近年來的研究表明，患者的早期禁食很容易觸發(fā)患者的低血糖癥，從而使他們的應(yīng)激反應(yīng)變得更糟。新的麻醉指南建議，應(yīng)盡可能減少清液攝入的時間限制，以防止手術(shù)過程中患者血糖過低和脫水，減輕患者的饑餓感和口渴，幫助患者正確地了解疾病和治療方法，并有效改善患者的情緒。同時，傳統(tǒng)方法通常為患者提供腸道食劑，但實(shí)際上這些手術(shù)不僅可以幫助患者康復(fù)，還可以加重患者的壓力反應(yīng)并引起水合作用[5]。在嚴(yán)重的情況下，電解質(zhì)失衡會增加術(shù)后腸癱的發(fā)生率。這項(xiàng)研究采用快速康復(fù)手術(shù)的理念，并沒有常規(guī)準(zhǔn)備胃腸道（如灌腸），但根據(jù)患者的實(shí)際情況，在手術(shù)前向患者服用少量的瀉藥。此外，大多數(shù)患者認(rèn)為肛門用完后必須摘除胃腸管才能進(jìn)食，但快速康復(fù)的理念建議患者應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)食流質(zhì)飲食，然后逐漸過量飲食以減少術(shù)后時間[6]。在本研究中，觀察組在手術(shù)前未插入胃腸管和尿道管，并根據(jù)手術(shù)過程中的疾病狀態(tài)盡早將其打開，從而減少了對患者的副作用并減少了導(dǎo)管插入并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上所述，快速康復(fù)外科治療通過多種方式來衡量結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后的病理生理變化。

結(jié)腸癌是惡性腫瘤。微創(chuàng)外科手術(shù)通常用于臨床治療，因此可以幫助患者快速康復(fù)，而對患者的創(chuàng)傷很小甚至沒有。與常規(guī)的微創(chuàng)外科手術(shù)相比，微創(chuàng)外科手術(shù)治療需要相對較少的護(hù)理工作，但是對護(hù)理質(zhì)量有更高的要求。快速康復(fù)手術(shù)的概念是指減少并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者迅速康復(fù)，有效地縮短康復(fù)時間，并在不影響患者安全的情況下減少患者的治療費(fèi)用[6]。

本研究對本院收治的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了比較護(hù)理研究，觀察組采用了基于日常護(hù)理的快速康復(fù)手術(shù)的理念。在進(jìn)行手術(shù)治療之前，影響患者的外科治療，并且無助于術(shù)后恢復(fù)。在實(shí)施快速康復(fù)手術(shù)的理念中，為了避免手術(shù)期間嘔吐和窒息等副作用，早期禁食很容易導(dǎo)致血糖過低，并使患者的應(yīng)激反應(yīng)惡化。經(jīng)過一系列的護(hù)理措施，研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，各組之間存在顯著差異，因?yàn)榈谝淮闻艢夤懿鸪龝r間和引流管拆除時間更快，住院時間更短。結(jié)果表明，快速康復(fù)手術(shù)的理念在結(jié)腸癌的治療中具有明確的臨床效果。