早期路徑心臟康復(fù)在心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

張東艷 郝愛萍 史海琴 孫琴

（1.山西省汾陽醫(yī)院影像科導(dǎo)管室，山西 呂梁 032200）

（2.山西省汾陽醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 呂梁 032200）

心肌梗死是心血管內(nèi)科常見疾病，目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是主要治療手段，可通過改善患者冠狀動(dòng)脈血流灌注緩解患者臨床癥狀，是治療心肌梗死的有效方法[1]。但為進(jìn)一步改善患者預(yù)后效果，術(shù)后為患者進(jìn)行早期心臟康復(fù)鍛煉具有重要意義。早期路徑心臟康復(fù)是指依據(jù)患者臨床實(shí)際病情制定具有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理路徑，然后按照路徑實(shí)施早期心臟康復(fù)鍛煉的一種護(hù)理方法[2]。本研究選取本院心肌梗死PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用早期路徑心臟康復(fù)進(jìn)行干預(yù)，旨在觀察護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年11月至2020年11月心肌梗死PCI術(shù)后患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各49例。常規(guī)組男28例、女21例，年齡49～70歲，平均年齡（59.71±5.03）歲；觀察組男25 例、女24 例，年齡48～70歲，平均年齡（59.01±5.26）歲。兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖檢查、心肌壞死血清生物檢測可確診為心肌梗死；符合PCI手術(shù)指征，均已進(jìn)行PCI手術(shù)治療；意識(shí)清醒，可正常配合護(hù)理工作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙患者；患有視聽及語言功能障礙；依從性差；存在肝腎功能障礙；合并心力衰竭、心源性休克等疾病。

1.2 方法

常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，告知其合理運(yùn)動(dòng)方法，實(shí)施常規(guī)健康宣教，教育患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，早睡早起，保持充足睡眠，控制飲食，避免攝入大量鈉鹽和油脂，合理控制體重。叮囑患者隨身攜帶硝酸甘油片，出現(xiàn)心絞痛癥狀及時(shí)服藥。保持心情舒暢，緩解內(nèi)心壓力。

觀察組進(jìn)行早期路徑心臟康復(fù)指導(dǎo)，具體方法如下。

（1）制定護(hù)理路徑?？剖易o(hù)士長帶領(lǐng)兩名主管護(hù)師通過查看患者病歷資料、與患者深入溝通等方式了解患者目前病情恢復(fù)情況、疾病認(rèn)知度、心臟康復(fù)知曉度等內(nèi)容，然后依據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定術(shù)后護(hù)理路徑。

（2）早期路徑心臟康復(fù)實(shí)施，采用太極球康復(fù)訓(xùn)練，太極球用樹膠制作而成。①住院期間。術(shù)后2 d開始指導(dǎo)患者從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過渡至坐位肢體鍛煉、床旁站立、行走、上下樓梯等，依據(jù)患者耐受程度逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，此期間患者康復(fù)鍛煉時(shí)均需進(jìn)行心電及血壓監(jiān)護(hù)，以鍛煉時(shí)患者心率增加20次/min為宜，護(hù)理人員全程陪同患者鍛煉，若患者鍛煉期間出現(xiàn)胸悶、心率異常加快時(shí)應(yīng)立即停止訓(xùn)練。②Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2～7 d指導(dǎo)患者進(jìn)行太極球康復(fù)訓(xùn)練，太極球共分為八式，患者全程調(diào)整為坐位：a.太極起式。患者盤腿而坐，食指、拇指對(duì)接保持手心向上，深吸一口氣向上提起雙手，舉至頭頂，保持食指向上且對(duì)拉拔長。緩緩呼氣同時(shí)沉肩墜肘，雙手屈曲緩慢落下放于兩胯旁邊，氣沉丹田。重復(fù)上述操作3次。b.抱月式。以水中包月的姿態(tài)將太極球抱起，運(yùn)起臂力由丹田開始，向外按照上-中-下順序?qū)μ珮O球進(jìn)行推收動(dòng)作。c.提鐘式。左手、右手分別置于球的上下方，按照提鐘姿勢，提起球置于胸前右側(cè)45°，保持10 s左右，雙手交換將球再次提起到胸前左側(cè)45°。d.上架式。雙手手心朝下拿住太極球，舉至胸口位置快速向上方推出，隨后收回，一個(gè)來回為1次，共訓(xùn)練10次。e.串腕式。將太極球放在床上，雙手手腕繞球正轉(zhuǎn)3次，再反轉(zhuǎn)3次，為一組動(dòng)作，共進(jìn)行10組訓(xùn)練。f.拐線式。雙手抱球在胸前位置，按照倒八字順序完成拐線運(yùn)動(dòng)。g.朝陽式。肘部屈曲120°朝上，一只手將太極球托住，維持1 min，換另一手托球，每次訓(xùn)練交換5次。h.收式。指導(dǎo)患者頭部微微上仰，眼部微閉，采用鼻吸嘴呼的方式，讓自身意識(shí)漸漸恢復(fù)平靜。每式重復(fù)6次，每式之間間隔10 s，給患者留一定的休息時(shí)間。③出院后1個(gè)月?；颊叱鲈汉蠖诨颊呙刻靾?jiān)持適度運(yùn)動(dòng)，最低30 min/d，室內(nèi)或室外運(yùn)動(dòng)皆可，如瑜伽、體操、游泳、散步等，以動(dòng)作舒緩、強(qiáng)度適中運(yùn)動(dòng)為主，避免做重勞力工作和高強(qiáng)度鍛煉。a.運(yùn)動(dòng)形式，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻訓(xùn)練為輔。推薦游泳、自行車、散步等有效訓(xùn)練，推薦彈力帶、啞鈴等抗阻訓(xùn)練。b.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，無論哪種訓(xùn)練方式，其強(qiáng)度都需將靶心率靜息心率30次作為最大臨界值，當(dāng)檢測到靜息心率超過30時(shí)，立即停止訓(xùn)練并休息；有氧訓(xùn)練強(qiáng)度將無氧閾值作為起步值，最大運(yùn)動(dòng)當(dāng)量不能超過70%；抗阻訓(xùn)練的最大反復(fù)次數(shù)負(fù)重不得超過80%。c.運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在10 min左右，有氧訓(xùn)練可以延長為半小時(shí)，抗阻訓(xùn)練縮短為5 min。在運(yùn)動(dòng)期間患者需佩戴體征監(jiān)測手表，發(fā)現(xiàn)心率異常立即停止訓(xùn)練。d.運(yùn)動(dòng)方式，首先進(jìn)行身體拉伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行熱身。其次有氧運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相互配合，循序漸進(jìn)的推動(dòng)患者運(yùn)動(dòng)。最后進(jìn)行放松運(yùn)動(dòng)，如靜息打坐、冥想訓(xùn)練等。

（3）鍛煉時(shí)需隨身攜帶急救藥品，同時(shí)需在朋友及家屬陪同下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。發(fā)放《心肌梗死康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》，叮囑患者注意飲食，每日營養(yǎng)均衡，提高身體免疫力，為康復(fù)鍛煉提供充沛精力。護(hù)理人員每兩周與患者電話溝通一次，隨訪患者病情恢復(fù)情況，詢問其在鍛煉時(shí)是否有身體不適現(xiàn)象，了解其鍛煉內(nèi)容、時(shí)間及頻次，依據(jù)患者實(shí)際情況給予其相應(yīng)的處理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）機(jī)體功能狀態(tài)。干預(yù)前后采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)價(jià)兩組患者機(jī)體功能狀態(tài)，包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知度五項(xiàng)，分值為0～100分，得分越高表明患者機(jī)體功能狀態(tài)越好。進(jìn)行科學(xué)心臟康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者掌握科學(xué)鍛煉方法。運(yùn)動(dòng)耐量：干預(yù)前后在專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)下為患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6 MWT），依據(jù)患者步行距離判斷患者運(yùn)動(dòng)耐量。（2）不良心血管事件（MACE）。干預(yù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等發(fā)生率。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，分值經(jīng)線性轉(zhuǎn)化為100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。（4）兩組心肺功能統(tǒng)計(jì)及評(píng)估。包括BNP、LVEF、VO2max、AT、O2pules、最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間指標(biāo)。（5）護(hù)理滿意度評(píng)估，自擬調(diào)查問卷，分別對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技能、隨訪工作、整體工作素養(yǎng)進(jìn)行打分，按照0～10分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高提示患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量及機(jī)體功能狀態(tài)比較

干預(yù)后觀察組6 MWT距離較常規(guī)組遠(yuǎn)，SAQ評(píng)分較常規(guī)組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量及機(jī)體功能狀態(tài)比較（±s）

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量及機(jī)體功能狀態(tài)比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù)6 MWT（m）SAQ（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 49 316.40±13.59 437.65±21.60a 57.45±4.26 78.65±5.03a常規(guī)組 49 320.86±14.08 375.59±19.62a 58.32±4.58 71.16±4.72a t值 1.595 14.887 0.974 7.601 P值 0.114 ＜0.001 0.333 ＜0.001

2.2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較

觀察組MACE發(fā)生率6.12%低于常規(guī)組20.41%，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MACE發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分較常規(guī)組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 49 72.59±4.38 82.06±5.29a常規(guī)組 49 73.61±4.87 77.45±4.43a t值 1.090 4.677 P值 0.278 ＜0.001

2.4 兩組患者心肺功能比較

兩組BNP、LVEF、VO2max、AT、O2pules、最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間指標(biāo)比較，干預(yù)前，兩組差異不大（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組指標(biāo)水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心肺功能比較（±s）

表4 兩組患者心肺功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

分組BNP（ng/L）LVEF（%）VO2 max（mL/min/kg）AT（mL/min/kg）O2 pules（mL/次）最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間（s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)組（n=49）48.45±2.14 61.26±2.14 a 36.16±1.34 52.36±2.14 a 18.12±1.21 19.36±0.85 a 13.25±0.85 15.12±0.88 a 9.45±0.67 10.32±0.63 a 545.21±12.14 563.25±15.24 a觀察組（n=49）48.44±2.12 64.12±3.27 a 36.15±1.32 54.28±4.15 a 18.11±1.19 21.12±1.85 a 13.24±0.84 16.56±0.75 a 9.44±0.65 11.68±0.71 a 545.20±12.13 578.67±16.24 a t值 0.023 5.123 0.037 2.878 0.041 6.051 0.059 8.718 0.075 10.029 0.004 4.847 P值 0.982 0.000 0.970 0.005 0.967 0.000 0.953 0.000 0.940 0.000 0.997 0.000

2.5 兩組患者滿意度評(píng)估比較

兩組滿意度評(píng)分相比，觀察組評(píng)分顯著較高，組間差異明顯（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者滿意度評(píng)估比較（±s，分）

表5 兩組患者滿意度評(píng)估比較（±s，分）

分組 例數(shù) 護(hù)理態(tài)度 護(hù)理技能 隨訪工作 整體工作素養(yǎng)常規(guī)組 49 7.12±0.65 7.25±0.76 7.16±0.76 7.45±0.45觀察組 49 8.32±0.85 8.41±0.90 8.36±0.95 8.13±0.85 t值 7.850 6.893 6.905 4.949 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

心肌梗死發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，且病情復(fù)雜多變，極易引發(fā)心力衰竭和心源性休克，威脅患者生命安全[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，PCI手術(shù)成為挽救心肌梗死患者的重要治療方法，但據(jù)相關(guān)研究指出，術(shù)后予以患者適當(dāng)護(hù)理干預(yù)可改善患者心臟恢復(fù)情況，提高手術(shù)效果[5]。

早期路徑心臟康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)鍛煉為基礎(chǔ)，幫助患者改善不良行為，強(qiáng)化心臟功能，提高患者二級(jí)預(yù)防能力的一種綜合干預(yù)措施。馬晶茹等[6]學(xué)者曾將早期心臟康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于疾病冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后患者中，結(jié)果患者心功能、炎性因子水平有效改善。本研究將早期路徑心臟康復(fù)應(yīng)用于本院心肌梗死PCI術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn)，患者運(yùn)動(dòng)耐量、機(jī)體功能狀態(tài)明顯改善，隨訪1年后，其MACE發(fā)生率較常規(guī)組降低（P＜0.05）。分析原因如下：本研究護(hù)理中護(hù)理人員從住院期間和出院后1個(gè)月兩個(gè)路徑入手對(duì)患者實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，在住院期間由護(hù)理人員貼身陪伴患者鍛煉，同時(shí)還進(jìn)行實(shí)時(shí)心電及血壓監(jiān)護(hù)，能科學(xué)依據(jù)患者生理指標(biāo)實(shí)施合理鍛煉，加速患者心臟康復(fù)，有效改善患者機(jī)體功能狀態(tài)[7-8]。在出院后1個(gè)月期間，主要以患者自我管理為主，護(hù)理人員指導(dǎo)患者依據(jù)自身耐量合理安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，主要進(jìn)行動(dòng)作舒緩的有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)護(hù)理人員還定期進(jìn)行電話監(jiān)督、指導(dǎo)，經(jīng)過患者長期堅(jiān)持，能顯著改善患者運(yùn)動(dòng)耐量，降低其MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。另外，在生活質(zhì)量方面，干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量均有所提高，但觀察組患者生活質(zhì)量提高幅度更大，究其原因可能與患者病情改善，MACE減少等原因有關(guān)[11-12]。

本研究還顯示，兩組BNP、LVEF、VO2max、AT、O2pules、最大運(yùn)動(dòng)時(shí)間指標(biāo)比較，干預(yù)后觀察組指標(biāo)水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察滿意度評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05）?？梢娦呐K康復(fù)護(hù)理模式的實(shí)施，能夠有效改善患者心肺功能，同時(shí)患者能夠獲得良好的護(hù)理體驗(yàn)。分析原因：本次引進(jìn)太極球康復(fù)訓(xùn)練，充分鍛煉患者的上肢功能，太極八式的實(shí)施，循序漸進(jìn)的增強(qiáng)患者心臟功能，促使其快速恢復(fù)，改善梗死癥狀[13-14]。除術(shù)后2～7 d的太極球訓(xùn)練，出院后還給予患者有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌度訓(xùn)練，配合心率監(jiān)測，按照患者的身體狀況實(shí)時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，進(jìn)一步提升患者心肺能力。此外，多方面的康復(fù)干預(yù)措施，有助于提升患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，以早期路徑心臟康復(fù)模式干預(yù)心肌梗死PCI術(shù)后患者，一方面能增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善其機(jī)體功能狀態(tài)，另一方面能減少M(fèi)ACE發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及

護(hù)理滿意度，同時(shí)快速改善患者的心肺功能，建議在臨床上推廣應(yīng)用。