彩超在兒童前臂骨折復位中的應用

李梓軒 王 晶 宋 波 吳茂軍

1.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）研究生部，山東濟南 250017；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院小兒外科，山東泰安 271000

小兒前臂骨折是臨床常見的骨損傷，約25%～30%的兒童骨折發(fā)生在前臂，若治療方式不當，會影響前臂的旋轉功能。目前兒童前臂骨折的診斷大多依靠X 線、CT 等檢查方式，但這些檢查均有放射性，且對人體有不可逆性損傷。由于超聲檢查具有便捷、無輻射等優(yōu)點，肌骨超聲診斷骨折逐漸應用于臨床。超聲技術作為兒童骨折診斷和治療中的一種新興技術，國內于2014年出現相關研究的報告［1］，目前國內外對于彩超在骨折診斷及治療中的關注日益增多。隨著超聲技術不斷提高，國內兒童骨折治療中，超聲技術也愈發(fā)成熟。山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院小兒外科于2019 年開始將超聲技術應用于兒童骨折的診斷和治療中，取得了良好的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月1 日—2021 年12 月1 日山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院小兒外科收治的確診為前臂骨折的患兒60 例為研究對象，分為超聲組30例，對照組30例。超聲組中男性患兒17例，女性患兒13 例；平均年齡（5.51±1.68）歲；左側前臂骨折11例，右側前臂骨折19例，其中尺橈骨中上段骨折5例，中段骨折13例，下段骨折12例；術中使用超聲進行引導行骨折閉合復位，復位后予以石膏固定，術后均使用X線進行透視，以評估骨折復位的療效。對照組中男性患兒16例，女性患兒14例；平均年齡（5.93±2.16）歲；左側前臂骨折13 例，右側前臂骨折17 例，其中尺橈骨中上段骨折6 例，中段骨折11 例，下段骨折13 例；骨折復位時使用C 型臂透視引導，復位后予以石膏固定。該研究經山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參加研究的患兒家屬均知情并簽署知情同意書。超聲組、對照組患兒手法復位者均為同一組醫(yī)師，主要操作者為高年資副主任醫(yī)師。兩組患兒年齡、性別和損傷側別之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患兒經X線檢查確診為皮質不連續(xù)的前臂骨折；②骨折時間＜7 d；③閉合性前臂骨折；④患兒年齡在3 ～14歲之間；⑤既往無前臂骨折病史；⑥骨折移位較輕的穩(wěn)定型骨折；⑦隨訪時間在2個月以上。

排除標準：①關節(jié)內骨折；②開放性骨折；③合并其他外傷；④合并血管或神經損傷的骨折；⑤合并影響兒童骨骼生長類疾??；⑥病理性骨折；⑦無法進行隨訪；⑧凝血功能障礙。

1.2 儀器與設備

根據患兒配合度不同，年齡大、配合度高的患兒在臂叢麻醉下手法復位，年齡小、配合度低的患兒在靜吸復合麻醉下行手法復位。復位過程中應用彩色多普勒超聲診斷儀（simensGE400 型便攜式超聲儀），選擇肌骨超聲探頭。手術室配備有C型臂X 光機（上海聯(lián)影全數字化平板C 臂uMC560i），備有數字化平板X線成像系統(tǒng)。

1.3 治療方法

超聲組：在嘗試復位之前，應用大量超聲凝膠，并在超聲引導下找到骨折部位，將超聲探頭縱向放置于橈骨和尺骨的背側、掌側和外側表面，以觀察骨折部位，記錄骨折端的成角及移位情況，并在超聲引導下進行手法復位。見圖1。通過超聲監(jiān)測，近端和遠端之間的成角及移位消失，骨皮質呈一條連續(xù)的直線，證實復位成功。注意復位后觀察骨折端，保證骨折端無軟組織嵌入。復位成功后患肢長臂石膏托固定。

圖1 術中使用超聲進行閉合復位

對照組：手術方式相同，但在骨折復位時不使用影像學輔助，復位完成后復查X 線，觀察復位是否成功，若復位不成功可多次復位。復位成功后長臂石膏托固定。

復位后處理：超聲組以及對照組術后均予以前臂中立位屈肘約90°的長臂石膏托固定（石膏托需超過腕關節(jié)及肘關節(jié)），骨折復位后第1天即開始患肢遠端各指及肩關節(jié)的功能鍛煉。復位后2 周、1 個月門診復查患肢前臂X 線，觀察患肢骨折斷端骨痂的生長以及對位對線情況，并對患肢各個關節(jié)和手指的運動及感覺進行檢測。骨痂形成后拆除患肢石膏，并告知患兒加強患肢的功能鍛煉（肘關節(jié)和腕關節(jié)的屈伸活動及前臂的旋轉功能），1周后門診復查，觀察肘關節(jié)及前臂旋轉功能恢復情況，并使用Anderson 評分標準對患兒前臂進行功能評分。

1.4 檢測指標

1.4.1 療效評定 （1）復位情況：初次閉合復位成功率、閉合復位成功率；（2）骨折的愈合情況：愈合時間，再骨折、骨折延遲愈合、畸形愈合（骨折愈合后未達到功能復位的要求，存在成角、旋轉或重疊畸形）發(fā)生率；（3）前臂功能療效判定：依據Anderson 評分表對患兒前臂骨折治療效果進行分級，具體見表1。

表1 Anderson評分標準

1.4.2 回訪方式 調閱每組患兒病歷，收集實驗所需數據，整理每位研究對象的門診號、住院號以及患兒家屬的聯(lián)系方式，每位研究對象均定期進行電話回訪，并囑每位患兒定期至門診進行復查，記錄前臂的屈伸、旋前、旋后角度。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料以均值±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用n（%）表示，采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法進行組間比較。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒閉合復位情況比較

超聲組初次閉合復位成功率為86.7%（26/30），對照組為56.7%（17/30），超聲組初次閉合復位成功率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.648，P=0.010）。超聲組閉合復位成功率為96.7%（29/30），對照組為86.7%（26/30），差異無統(tǒng)計學意義（χ2 =0.873，P=0.350）。本研究60例患兒中術后有5例手法復位未成功，其中超聲組1 例，對照組4 例，治療上予以切開復位髓內針內固定術，術后予以單臂石膏托外固定約4 ～6周，門診復查X線片顯示骨折處骨痂形成后將患肢的石膏進行拆除，并囑患兒加強患肢肘、腕關節(jié)屈伸及前臂旋轉功能鍛練，6個月后門診復查X 線片，觀察骨折恢復情況，當骨折斷端重塑良好時予以內固定取出術，5 例患兒骨折均愈合良好。典型病例手術前后超聲及X 線圖像對比見圖2。

2.2 兩組患兒骨折復位后療效比較

超聲組較對照組骨折愈合時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義［（1.01 ± 0.56）個月vs.（1.47 ± 0.21）個月，P＜0.05］。

對照組有1例（3.3%）患兒出現骨折延遲愈合，予以延長患肢石膏固定時間，并告知患兒家屬增加患兒患肢手部活動，石膏拆除后繼續(xù)予以前臂吊帶懸吊4周治療，患肢骨折愈合良好；超聲組患兒未發(fā)生骨折延遲愈合，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖2 5歲患兒使用超聲引導橈骨骨折閉合復位手術前后超聲及X線圖像對比

對照組有1例（3.3%）出現了骨折畸形愈合，治療上予以3 周內再次手法復位矯正，保持夾板繼續(xù)固定的持續(xù)時間比正常愈合的時間超出2 周以上，在骨折愈合的2 周后，尺橈骨的形態(tài)未發(fā)生位移的情況下，松開夾板，骨折愈合良好；超聲組患兒未出現骨折延遲愈合，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

本研究60例患兒中有2例再骨折患兒，對照組1 例（3.3%）發(fā)生于石膏拆除后半個月，超聲組1 例（3.3%）發(fā)生于石膏拆除后2 個月，均予以手術治療，術中將骨折端進行復位，復位后行彈性髓內釘內固定并予以石膏外固定，后期隨訪2 例患兒骨折均愈合良好。超聲組與對照組再骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患兒Anderson評分比較

本研究中，60例患兒前臂功能的Anderson評分總體優(yōu)良率為98.3%。其中超聲組優(yōu)24 例，良6例，優(yōu)良率為100%；對照組優(yōu)21例，良8例，中1例，優(yōu)良率為96.7%，兩組患兒Anderson 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 超聲在兒童前臂骨折中的診斷價值

前臂骨折是兒童最常見的骨折類型，占所有骨折的50%［2］，大部分前臂骨折為橈骨遠端骨折。隨著兒童體育運動的增加，前臂骨折的發(fā)生率逐漸升高［3］。目前骨折的診斷方法有X 線、CT、超聲以及MRI，其中X 線為最主要的診斷方法，CT 以及MRI多用于隱匿性骨折的診斷。部分前臂骨折且移位較重的兒童需手法復位，通常在透視下進行，以評估骨折端對位是否充分。X線檢查作為一種電離輻射的來源，報告顯示其可增加兒童患腫瘤的風險［4］。隨著現代醫(yī)學的進步與發(fā)展，超聲不僅可用于軟組織、實質及空腔臟器的檢查，還可應用于各類骨折的診斷與治療，為骨科醫(yī)師提供實時、動態(tài)的骨折以及移位的圖像，對指導臨床治療提供切實可靠的參考依據。超聲在骨折診斷和治療過程中，具有便于攜帶、操作簡便、無創(chuàng)、放射效應低等特點，在臨床上得到了廣泛應用。隨著超聲技術的發(fā)展，高頻探頭、數字化高性能超聲儀等儀器問世，超聲對骨折的診斷更加精準，在臨床骨科診療中的應用也愈加廣泛，不僅可用于骨折的診斷，還可為患者在術前提供更準確的治療選擇，在術中對骨折部位進行精準定位，在術后觀察纖維骨痂的生長狀況。研究顯示，骨折患者應用低強度脈沖超聲還可縮短骨折的愈合時間。Chen等［5］的研究發(fā)現，使用超聲診斷前臂骨折敏感度為97%，準確率為100%，且超聲可以精確測量軸向偏移，因此在超聲引導下也可以進行骨折復位，受試者在超聲引導下復位的初始成功率高達96.7%。Herren 等［6］的研究顯示，超聲診斷骨折似乎是前臂遠端X線攝影的一個極好的替代，由于前臂軟組織較薄，超聲探頭與骨之間的距離較小，確保了良好的圖像質量，且超聲可以在各個平面上觀察骨折形態(tài)，其診斷兒童前臂遠端骨折的敏感度高達99.5%。與X 線攝影相比，超聲也可觀察到一些骨折的間接征象，如血腫或骨膜脫離征象。Eckert 等［7］的研究顯示，超聲可以通過骨膜血腫陽性跡象或直接骨折跡象（如皮質間隙或突起）來診斷前臂遠端骨折。Neir 等［8］發(fā)現，高頻超聲可檢查出尺橈骨約1 mm的微小骨折，X線則需要骨折線達到3 mm 以上方可檢出。王玲等［9］的Meta 分析提示，在尺橈骨遠端骨折中，超聲檢查的誤診率及漏診率均不高，是診斷尺橈骨遠端骨折的一種較好的無創(chuàng)檢查方法。此外，對小兒尺橈骨遠端骨折的超聲診斷及復位的研究表明，超聲對兒童前臂骨折診斷的準確率高于成人，其原因與小兒骨骼發(fā)育尚未成熟有關。

3.2 超聲在兒童前臂骨折手法復位石膏固定中的指導價值

前臂骨折伴移位的患兒，最初采用閉合復位治療，無需影像輔助或在透視下進行［10］。沒有影像學輔助的閉合操作可能需要重復復位和多次操作后行X 線檢查［11］，會增加患者的痛苦、治療時間以及放射損傷，多次的手法復位還會導致骨折部位腫脹，可能需要拆除石膏，增加醫(yī)療費用。X線透視下復位可以避免上述缺點，但增加了患兒的放射損傷。因此，尋求一種實時圖像輔助技術來引導骨折復位的方法勢在必行。超聲檢查是一種實時成像方式，不涉及任何放射損傷，且床旁超聲檢查方便快捷。與軟組織相比，骨具有不同的聲阻抗，可以顯示皮質斷裂。因此，超聲可以精確測量軸向偏移用來評估骨折端的對位對線情況，在骨折復位的過程中提供動態(tài)的多平面圖像，可以為醫(yī)師提供骨折端復位情況的實時信息［10］。

本研究發(fā)現，彩超引導兒童前臂骨折手法復位可以提高初次閉合復位成功率，與Chen等［5］的報告一致。Ang等［12］的研究顯示，使用床旁超聲進行骨折復位可減少骨折復位次數，并且在彩超引導下骨折復位可減少需要手術干預的例數，但Chinnock等［13］的研究未發(fā)現超聲引導下可以提高前臂骨折的復位成功率。本研究發(fā)現，彩超引導兒童前臂手法復位可縮短骨折愈合時間，推測其原因可能是：（1）與X線相比，彩超可以清晰顯示骨折周圍的軟組織情況，減少骨折部位軟組織的嵌入，促進骨折愈合；（2）彩超引導兒童前臂骨折復位減少了手法復位的次數，反復的手法復位會導致局部軟組織以及骨外膜的損傷，從而影響骨折的愈合，增加骨折延遲愈合、骨折不愈合的風險。

3.3 超聲在兒童前臂骨折治療中的優(yōu)缺點

超聲不僅可以對骨折部位進行精準定位，還可以動態(tài)的、各個方向觀察骨折斷端的變化情況，從而引導骨折的閉合復位，與常規(guī)C臂機透視相比，超聲引導下進行骨折復位的優(yōu)勢如下：（1）超聲方便快捷，無論是在急診室還是手術室，可更為便捷地為醫(yī)生提供輔助，引導醫(yī)生對移位的骨折斷端進行閉合復位，增加骨折初次閉合復位的成功率，避免盲目復位，減少患兒的二次損傷；（2）可減少曝光次數，降低曝光時間，減少放射量；（3）可觀察骨折斷端的軟組織損傷情況，在骨折斷端進行環(huán)形探查可減少骨折端的軟組織嵌入，可縮短骨折愈合時間。但彩超在骨折中的應用也有一些缺點，超聲不能用于石膏固定狀態(tài)確定、皮膚損傷嚴重或皮膚缺損的開放性骨折；超聲探頭小，視野狹窄，無法穿透骨皮質，因此，無法反映出整個骨骼的形態(tài)。彩超對骨折的穩(wěn)定性和愈合過程的評價也有限，仍需常規(guī)X線檢查來監(jiān)測，二者相結合才能為骨折的臨床診斷和治療提供更精準的信息。

綜上所述，超聲作為一種便捷可靠的檢查方式，在兒童前臂骨折手法復位石膏固定中應用，可提高初次閉合復位成功率，縮短骨折愈合時間，減少患兒放射損傷，縮短手術時間。但本研究樣本量較小，可能導致結果存在一定偏倚，未來還需開展大型隨機對照研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突