醒腦開竅針刺法聯(lián)合藥物對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦灌注和微栓子信號(hào)的影響

馬龍,路凱,馬宇,崔友祥,孫云川

·臨床研究·

醒腦開竅針刺法聯(lián)合藥物對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄患者腦灌注和微栓子信號(hào)的影響

馬龍,路凱,馬宇,崔友祥,孫云川

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061001)

觀察醒腦開竅針刺法聯(lián)合藥物對(duì)大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄患者腦灌注和微栓子信號(hào)(MES)的影響。將104例MCA患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組52例。對(duì)照組予常規(guī)西藥治療,研究組予醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)西藥治療。比較兩組治療前后腦灌注參數(shù)[相對(duì)腦血容量(rCBV)、相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)平均通過時(shí)間(rMTT)和相對(duì)平均達(dá)峰時(shí)間(rTTP)]、MES陽性率和血管狹窄嚴(yán)重程度的變化,比較兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療后,兩組rCBV和rCBF水平均升高(＜0.05),且研究組的水平均高于對(duì)照組(＜0.05);兩組rMTT和rTTP水平均下降(＜0.05),且研究組的水平均低于對(duì)照組(＜0.05);兩組MES陽性率和血管狹窄嚴(yán)重程度均較同組治療前降低(＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥治療可改善MCA狹窄患者的腦灌注水平,降低MES陽性率,并減輕血管狹窄嚴(yán)重程度。

針刺療法;針?biāo)幉⒂?梗死,大腦中動(dòng)脈;腦灌注;腦血容量;微栓子信號(hào)

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管疾病發(fā)病的主要原因,而大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最常見的部位,約占70%[1]。MCA患者多表現(xiàn)為半身不遂、口角歪斜、言語吐字不清等,嚴(yán)重影響其身心健康[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn),腦灌注水平可體現(xiàn)MCA患者腦組織血流動(dòng)力的變化,與患者血管狹窄程度及大腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)息息相關(guān);微栓子信號(hào)(microembolic signal, MES)多與血小板聚集和易損斑塊剝脫相關(guān),可作為動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù),影響患者的認(rèn)知功能;兩者均對(duì)MCA狹窄患者治療方案的選擇、缺血性腦血管事件的發(fā)生具有重要意義。因此,如何改善MCA患者腦灌注及微栓子信號(hào)水平,以降低缺血性腦血管事件的發(fā)生,是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床上治療MCA狹窄多采用常規(guī)西藥,但療效并不理想[5]。近年來,醒腦開竅針刺法在治療腦血管疾病中有良好的療效,能改善患者的認(rèn)知功能及神經(jīng)功能[6]。醒腦開竅針刺法對(duì)MCA狹窄患者腦灌注及MES的影響尚未明確。因此,本研究采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)西藥治療MCA狹窄,觀察其對(duì)患者腦灌注和MES的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年4月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的104例MCA狹窄患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組52例。治療期間,對(duì)照組中4例和研究組中3例因進(jìn)展為急性腦梗死,救治無效死亡,故中止研究。研究組納入統(tǒng)計(jì)49例,對(duì)照組納入統(tǒng)計(jì)48例。對(duì)照組中男30例,女18例;年齡45～78歲,平均(59±9)歲;病程4個(gè)月至3年,平均(2.40±0.41)年;MAC輕度狹窄9例,中度狹窄15例,重度狹窄17例,閉塞7例;合并高脂血癥20例,合并糖尿病19例,合并高血壓25例。研究組中男29例,女20例;年齡42～80歲,平均(60±11)歲;病程3個(gè)月至4年,平均(2.45±0.42)年;MAC輕度狹窄9例,中度狹窄17例,重度狹窄15例,閉塞8例;合并高脂血癥 20例,合并糖尿病18例,合并高血壓23例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究已通過河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-KY-079)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為MCA狹窄[7]。按照MCA狹窄率表示其嚴(yán)重程度[8]并進(jìn)行分級(jí),狹窄率＝[(狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑－最狹窄處直徑)/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑]×100%。狹窄率＜50%為輕度狹窄,狹窄率≥50% 且＜70%為中度狹窄,狹窄率≥70%且≤99%為重度狹窄,狹窄率＞99%為閉塞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler, TCD)監(jiān)測(cè)顳窗透聲效果好;②簽署本研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈夾層或血管痙攣造成血管狹窄者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎器官疾病或惡性腫瘤者;③合并顱內(nèi)感染或其他顱內(nèi)血管疾病者;④合并其他動(dòng)脈狹窄(如顱內(nèi)頸動(dòng)脈、椎底動(dòng)脈狹窄)者;⑤妊娠期或哺乳期者;⑥有精神疾病者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①中途轉(zhuǎn)院者;②自動(dòng)放棄治療者;③死亡者; ④因出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)需要中斷治療或采用新療法者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予口服阿司匹林和氯毗格雷。阿司匹林(江蘇平光制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H32026317,25 mg/片)每次4片,每日1次;氯毗格雷(海南普瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20036589,75 mg/片)每次1片,每日 1次。另根據(jù)患者血壓[9]、血糖[10]、血脂[11]等情況進(jìn)行對(duì)癥西藥治療。共治療3個(gè)月。

2.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上行醒腦開竅針刺法治療。主穴取內(nèi)關(guān)、三陰交和水溝穴,配穴取極泉、委中和尺澤穴?；颊呷⊙雠P位,下肢伸直稍外旋。醫(yī)者站立于患肢外側(cè),采用長(zhǎng)50 mm毫針,直刺內(nèi)關(guān)1寸并行捻轉(zhuǎn)提插瀉法 1 min,直刺三陰交1寸并行提插補(bǔ)法1 min;采用長(zhǎng)25 mm毫針斜刺水溝0.5寸并行雀啄瀉法至雙眼流淚,直刺極泉0.5寸并行提插瀉法1 min;采用長(zhǎng)50 mm毫針直刺委中1寸并行提插瀉法1 min,直刺尺澤1寸并行提插瀉法1 min。以上穴位得氣后留針30 min,每日治療1次。共治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腦灌注參數(shù)

于治療前后分別行顱腦CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)檢查。采用320排容積CT(Toshiba Aquilion ONE,日本東芝公司)對(duì)所有患者進(jìn)行掃描,掃描范圍為顱底至顱頂。掃描參數(shù)為管電壓80 kV,管電流為125 mA。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以6 mL/s的速度注射碘氟醇50 mL,注射碘氟醇時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描。將原始數(shù)據(jù)采用Vitrea Fx軟件進(jìn)行處理,可得到頭部平掃CT圖像、血管圖像和灌注圖像,并自動(dòng)計(jì)算患側(cè)與健側(cè)的腦血容量(cerebral blood volume, CBV)、腦血流量(cerebral blood flow, CBF)、平均通過時(shí)間(mean transit time, MTT)及平均達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)。計(jì)算患健側(cè)比值,得到相對(duì)腦血容量(relative CBV, rCBV)、相對(duì)腦血流量(relative CBF, rCBF)、相對(duì)平均通過時(shí)間(relative MTT, rMTT)及相對(duì)平均達(dá)峰時(shí)間(relative TTP, rTTP)。

3.1.2 MES陽性率

于治療前后分別行MES檢測(cè)(EME公司TC-8080 TCD)。將Spencer監(jiān)護(hù)探頭放于患者雙側(cè)顳窗獲取最佳血流信號(hào),雙側(cè)探頭取樣間距為4～5 mm,探頭頻率2 MHz,探測(cè)深度45～55 mm,監(jiān)測(cè)時(shí)間40 min,系統(tǒng)將鑒別真?zhèn)嗡ㄗ?。MES陽性標(biāo)準(zhǔn)[12]為持續(xù)時(shí)間≤300 ms;信號(hào)強(qiáng)度高于背景血流強(qiáng)度3 dB以上;伴有鳥鳴聲或尖銳的笛哨聲;單方向出現(xiàn)在血流頻譜里。

3.1.3 血管狹窄嚴(yán)重程度

于治療前后分別按照MCA狹窄率表示其嚴(yán)重程度[8]并進(jìn)行分級(jí)。

3.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

阿司匹林常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等,氯毗格雷的常見不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉、消化不良等,醒腦開竅針刺法常見不良反應(yīng)有疼痛、皮下血腫等。在治療過程中觀察兩組上述不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后腦灌注參數(shù)比較

治療前,兩組rCBV、rCBF、rMTT及rTTP水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后,兩組rCBV和rCBF水平均升高(＜0.05),rMTT及rTTP水平均下降(＜0.05);且研究組rCBV和rCBF水平均高于對(duì)照組(＜0.05),研究組rMTT及rTTP水平均低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后腦灌注參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后MES陽性率比較

治療前,兩組MES陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后,兩組MES陽性率均明顯降低(＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表2。

3.3.3 兩組治療前后血管狹窄嚴(yán)重程度比較

兩組治療前血管狹窄嚴(yán)重程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后血管狹窄嚴(yán)重程度改善(＜0.05),研究組優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后MES陽性率比較 (%)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4 不良反應(yīng)

研究組發(fā)生惡心、嘔吐、疼痛各1例,皮下血腫 2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.2%。對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正2＝0.501,＝0.479)。

表3 兩組治療前后血管狹窄嚴(yán)重程度比較 (例)

4 討論

大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄多由動(dòng)脈粥樣硬化所致,是由脂質(zhì)和糖類復(fù)合物在MCA或MCA的M1和M2段連接處形成的直角處沉淀,影響血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)控一氧化氮的合成,導(dǎo)致血栓的形成[13]。MCA狹窄或閉塞可導(dǎo)致意識(shí)障礙、身體麻木及缺血性腦血管事件的發(fā)生[14]。采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療,可抗血小板聚集,但治療效果緩慢,且長(zhǎng)期用藥有出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此,臨床亟需找到有效的治療方案。

本研究中,兩組治療后患者的rCBV、rCBF、rMTT及rTTP水平均較治療前好轉(zhuǎn),且研究組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,說明醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥治療能有效改善患者腦灌注參數(shù),且優(yōu)于單純西藥治療;兩組治療后MES陽性率均較治療前降低,且研究組低于對(duì)照組,說明醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥能有效改善患者M(jìn)ES信號(hào)水平,且優(yōu)于單純西藥治療。中醫(yī)學(xué)中MCA狹窄屬“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇,多與風(fēng)、火、痰、血、氣等相關(guān),病位在腦,氣血不足和臟腑不調(diào)為本,肝火旺盛和痰瘀阻塞為標(biāo),故應(yīng)采用調(diào)和氣血、活血化瘀之法。醒腦開竅法針刺具有補(bǔ)氣活血、化瘀醒腦、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑的功效,對(duì)改善腦血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)具有積極作用[16]。主穴內(nèi)關(guān)、三陰交和水溝穴均為醒腦開竅之穴,配穴極泉、委中和尺澤可通暢經(jīng)絡(luò)、降火安神。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)之穴,可充盈氣血、通筋活絡(luò);三陰交為肝、腎、脾經(jīng)交會(huì)之穴,肝主血,腎主精,脾能藏血,針刺該穴可達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、滋肝補(bǔ)腎的療效;水溝為督脈和足陽明經(jīng)的交會(huì)穴,督脈起于胞中,可上行入腦,有活絡(luò)氣血、醒腦開竅之效;極泉屬少陰心經(jīng)穴位,可通經(jīng)活絡(luò)、寬胸疏氣;委中屬太陽膀胱經(jīng),有活絡(luò)止痛、強(qiáng)身健體的療效;尺澤屬太陰肺經(jīng),具有疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀止痛的作用。諸穴合用可通暢氣血,醒腦通絡(luò),行氣化瘀。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法中補(bǔ)為左轉(zhuǎn),瀉為右轉(zhuǎn)。研究[17]表明捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法能夠調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)和血管內(nèi)皮素的變化,并刺激多種生物學(xué)信號(hào),對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞及下丘腦等具有保護(hù)作用。

醒腦開竅針刺法以“醒神、調(diào)神、安神”為核心治則[18],近年來廣泛用于腦血管疾病后遺癥的臨床治療[19-20],如在顱腦外傷患者大腦功能恢復(fù)、腦梗死急性期都有所應(yīng)用。醒腦開竅針刺法能改善患者血液流變學(xué),清除自由基,緩解腦組織氧化損傷,減少腦細(xì)胞凋亡、壞死,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[21]。腦電圖定向評(píng)價(jià)、磁共振成像技術(shù)進(jìn)行評(píng)估判定,并初步揭示了醒腦開竅針刺法對(duì)腦血管病的效應(yīng)機(jī)制。本研究中,研究組治療后血管狹窄嚴(yán)重程度較治療前好轉(zhuǎn),且優(yōu)于對(duì)照組,說明醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥能夠有效改善患者血管狹窄嚴(yán)重程度,且優(yōu)于單純西藥治療。研究[22-23]證實(shí)MCA患者的腦灌注和MES均與血管狹窄嚴(yán)重程度相關(guān),當(dāng)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí),血管的彈性下降,可影響MCA患者的腦灌注與MES水平,故醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥治療在改善腦灌注及MES水平的同時(shí)減輕了血管的狹窄嚴(yán)重程度。研究[24]發(fā)現(xiàn),醒腦開竅針刺法與電生理學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)均相關(guān),針刺內(nèi)關(guān)、水溝及三陰交可刺激大腦皮層,改善腦動(dòng)脈血流速度及血管的彈性,提高細(xì)胞缺血后抗氧化能力,抑制缺血-再灌注損傷,進(jìn)而改善腦灌注及MES水平。本研究結(jié)果提示醒腦開竅針刺法未增加患者的不良反應(yīng),醒腦開竅針刺法安全性較為穩(wěn)定。

綜上所述,醒腦開竅針刺法聯(lián)合西藥治療可改善MCA狹窄患者的腦灌注水平,降低MES陽性率,并減輕血管狹窄嚴(yán)重程度。

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Effect ofAcupuncture Combined with Medicine Treatment on Cerebral Perfusion and Microembolic Signal in Patients with Middle Cerebral Artery Stenosis

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To observe the effect ofacupuncture combined with Western medicine treatment with on cerebral perfusion and microembolic signal (MES) in patients with middle cerebral artery (MCA) stenosis.All of 104 patients with MCA were divided into a control group and a study group by random number table method, with 52 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine, and the study group was treated withacupuncture combined with conventional Western medicine. The changes of cerebral perfusion parameters [relative cerebral blood volume (rCBV), relative cerebral blood flow (rCBF), relative mean time to passage (rMTT) and relative mean time to peak (rTTP)], MES positive rate and severity of vascular stenosis were compared between the two groups before and after treatment, and the occurrence of adverse effects during the treatment period was compared between the two groups.After treatment, the levels of rCBV and rCBF increased in both groups (＜0.05), and they were higher in the study group than in the control group (＜0.05). The levels of rMTT and rTTP decreased in both groups (＜0.05), and they were lower in the study group than in the control group (＜0.05). The MES positive rate and the severity of stenosis in both groups were lower than those before treatment in the same group (＜0.05), and they were lower in the study group than in the control group (＜0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (＞0.05).acupuncture plus Western medicine can improve the cerebral perfusion level, reduce the positive rate of MES, and reduce the severity of stenosis in patients with MCA stenosis.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Infarction, Middle cerebral artery; Cerebral perfusion; Cerebral blood volume; Microembolic signal

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2022.10.0959

河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(2022227)

馬龍(1988—),男,主治醫(yī)師,Email:zyjzz87@163.com

1005-0957(2022)10-0959-05

2021-12-20