創(chuàng)新三維定式坐位牽引聯(lián)合特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)神經(jīng)根型頸椎病病人康復(fù)效果的影響

姜桂玲,鄭紅玉,崔 慧

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,山東271000

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是頸椎病分型中發(fā)病率最高的一類,占頸椎病類型的60%～70%[1-2],且病程長(zhǎng)、癥狀重、干預(yù)效果不佳、易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響了病人的工作學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量,越來(lái)越受到康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究者的關(guān)注。目前CSR病人治療方案較多,國(guó)外多數(shù)選擇手術(shù)療法,國(guó)內(nèi)臨床多數(shù)選擇非手術(shù)療法(包括頸椎牽引、藥物注射、物理療法、針灸推拿、八段錦等),其中使用牽引療法的約占到93%,而坐位牽引療法是目前治療無(wú)牽引禁忌證CSR的首選療法,也是最重要的治療手段,但由于各醫(yī)院使用牽引治療的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,對(duì)牽引的角度、力值、時(shí)間仍無(wú)定論,給判定各種療法的實(shí)際效果帶來(lái)了困難。大量臨床研究表明,單一方法干預(yù)CSR康復(fù)往往弱于聯(lián)合方法干預(yù)。為探索CSR的有效康復(fù)模式,設(shè)計(jì)了“治護(hù)結(jié)合”和“護(hù)患溝通”綜合干預(yù)模式,創(chuàng)新性擴(kuò)展了三維定式坐位牽引干預(yù)聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理康復(fù)項(xiàng)目,在建立“治護(hù)患”良好溝通關(guān)系、發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性等整體干預(yù)方面具有重要意義。現(xiàn)將我院康復(fù)科收治的118例CSR住院病人實(shí)施對(duì)比觀察的康復(fù)效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年10月—2022年2月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的118例CSR住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2008年《第三屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》中確定的CSR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)病人[3]；②年齡18～72歲；③病程0.6～5.0年；④所有入組病人均自愿同意并簽署知情同意書(shū),且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)[4][倫研批第(2020-168)]。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有頸椎及椎管內(nèi)腫瘤病人；②患有骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人；③伴有嚴(yán)重心、腦、肺疾病病人；④妊娠期、哺乳期女性病人；⑤其他類型頸椎病及不同意參與本課題研究的病人。診斷依據(jù):兩組經(jīng)過(guò)CT或磁共振成像(MRI)檢查后,頸椎均顯示有退行性、曲度性、椎間盤突出性等不同程度的改變,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸、肩、臂、手的疼痛、麻木、肢冷、無(wú)力，伴有發(fā)沉[5-6],頸部僵硬、活動(dòng)受限,有針刺樣麻感,伴有燒爍樣疼痛[7],疼痛感從頸部沿著受累的頸部神經(jīng)根放射至肩部、胸部、上臂、前臂及手指,壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)[8]陽(yáng)性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將118例CSR住院病人分為觀察組和對(duì)照組，每組59例。觀察組:男33例,女26例；年齡18～71歲；病程0.6～5.0年。對(duì)照組:男29例,女30例；年齡19～72歲；病程1.0～5.0年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組病人采用常規(guī)坐位牽引干預(yù)加常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.1 常規(guī)坐位牽引干預(yù)方法

①場(chǎng)效應(yīng)熱療。病人取仰臥位,將場(chǎng)效應(yīng)熱療墊放于病人頸肩部,調(diào)節(jié)合適擋位,溫度以病人耐受為宜,每次30 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)2個(gè)療程。②常規(guī)坐位牽引治療。牽引時(shí)使用智能升降牽引座椅,可根據(jù)病人身高、胖瘦隨時(shí)調(diào)整方位和高度；安裝牽引滑輪及繩索設(shè)備,為方便頜枕帶操作,使用手動(dòng)滑輪為好；定制不同重量級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)沙袋。牽引角度10°～25°,加載重量3.5～10.0 kg重量級(jí),每次30 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)2個(gè)療程。牽引過(guò)程中,只是依據(jù)醫(yī)囑來(lái)增減牽引重量,牽引角度在允許的范圍內(nèi)可適當(dāng)調(diào)整,以病人舒適為宜,而對(duì)牽引環(huán)境和護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)未作過(guò)多要求。③中頻脈沖電療。牽引結(jié)束后,使用YKL-C型電腦中頻電療儀,將皮膚消毒液涂抹兩電極板,用并置法將兩電極板置于患部,選擇合適的處方,給予強(qiáng)度以病人能耐受為限,每次20 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)2個(gè)療程。

1.2.1.2 常規(guī)護(hù)理

在病人入院時(shí),護(hù)理人員指導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)檢查,完善治療前準(zhǔn)備,配合健康宣教和心理疏導(dǎo)。在治療過(guò)程中,加強(qiáng)病情觀察和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,做好飲食基礎(chǔ)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[9]。

1.2.2 觀察組

觀察組采用創(chuàng)新三維定式坐位牽引干預(yù)加特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.2.2.1 創(chuàng)新三維定式坐位牽引干預(yù)方法

①采用三維定式坐位牽引同步實(shí)施場(chǎng)效應(yīng)熱療。場(chǎng)效應(yīng)熱療:病人取坐位,方法同對(duì)照組。牽引設(shè)施:同對(duì)照組。牽引重量:根據(jù)人體頸椎的生理曲度,將牽引重量加載點(diǎn)定位于寰枕關(guān)節(jié)面、平齒突處,又根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得知,正常人頭重量為65×7%=4.55 kg[10],牽引力值一般首選4～5 kg開(kāi)始,并按照病人體重的15%～20%給予持續(xù)牽引力[11]。因病人個(gè)體差異較大,可根據(jù)病人在牽引過(guò)程中的適應(yīng)情況給予適量增減,以病人的耐受力、舒適度為宜,且每5 min放松1次牽引帶,每次間歇時(shí)間2～3 s。牽引角度:由于CSR一般不僅僅累及1個(gè)或2個(gè)椎體,而是多個(gè)椎體受累,應(yīng)結(jié)合臨床、影像學(xué)診斷,在角度為25°～30°之間選擇前屈位牽引[15]。牽引三維定位:一維即“膝沖繩”——定位智能座椅的前后方位(根據(jù)病人的身高及體態(tài),在保證病人腿部放松舒適的基礎(chǔ)上,調(diào)整座椅的高度和前后方位,使病人兩膝蓋同時(shí)沖著牽引繩并在一條線上)；二維即“巴過(guò)掌”——調(diào)整病人上身保持中立度(病人的下巴尖至牽引繩的垂直距離是病人的一手掌,保證病人胸背部相對(duì)舒適)；三維即“眼瞪角”——目測(cè)牽引的角度(病人的眼睛以最大限度地看到牽引夾角為宜,保證前屈位牽引角度的維持度)。以上治療過(guò)程,每次25 min,每日1次,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)2個(gè)療程。②中頻脈沖電療:待病人牽引結(jié)束給予叩背放松干預(yù)后,實(shí)施中頻脈沖電療(方法同對(duì)照組的中頻脈沖電療)。

1.2.2.2 特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理

建立新的護(hù)患溝通方式,規(guī)范護(hù)理操作技術(shù),增強(qiáng)病人自護(hù)能力,最大限度提高病人舒適度,改善病人整體狀態(tài),為此,本研究創(chuàng)新了如下優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施:①護(hù)患溝通“三維口訣”應(yīng)用:在牽引過(guò)程中,不但護(hù)理人員要遵循“膝沖繩、巴過(guò)掌、眼瞪角”的護(hù)患溝通“三維口訣”要領(lǐng),也要求病人掌握并遵循,主動(dòng)配合、自行微調(diào)牽引各維度,構(gòu)成護(hù)患互動(dòng)性強(qiáng)的溝通模式。②叩背放松護(hù)理:待牽引治療結(jié)束后,護(hù)理人員緊跟上5 min的叩背手法,即雙手掌按壓雙肩部→雙手指拿捏肩井穴→兩拇指點(diǎn)按肩井穴并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)周→雙手掌(呈空杯狀)叩擊頸肩部數(shù)次。③音樂(lè)心理干預(yù):在牽引座椅前方,放置“小愛(ài)同學(xué)”音樂(lè)播放器,病人無(wú)須動(dòng)手點(diǎn)播就能隨時(shí)通過(guò)語(yǔ)音對(duì)話方式,采用聆聽(tīng)模式(病人可自帶耳機(jī))收聽(tīng)自己喜歡的歌曲或情緒管理等內(nèi)容,在音樂(lè)的伴隨下順利完成治療項(xiàng)目,并緩解病人的生理心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分

頸痛既作為CSR的癥狀又作為判斷頸椎康復(fù)的指標(biāo)[12]。本研究采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后(出院時(shí))評(píng)價(jià)其疼痛改善情況,VAS總分10分,得分越低則疼痛越輕。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后(出院時(shí))的病人生活質(zhì)量,該量表包括軀體疼痛、生理功能、社會(huì)功能和心理狀態(tài)4個(gè)維度、20個(gè)條目,滿分為100分,評(píng)分越高表明病人生活質(zhì)量越佳[13-14]。

1.3.3 臨床療效

治愈(優(yōu)):頸部、肢體等臨床癥狀體征完全消失,頸部肌力、肢體功能、正常生活恢復(fù)正常；顯效(良):癥狀體征明顯改善,頸部肌力、肢體功能明顯提高,正常生活基本恢復(fù)；有效(中):癥狀、體征較前減輕,無(wú)明顯異常體征；無(wú)效(差):原有癥狀、體征無(wú)明顯改善或無(wú)變化,仍有疼痛及功能障礙?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)÷總例數(shù)×100%[15]。

1.3.4 滿意度調(diào)查

在出院時(shí)通過(guò)線上、線下/2個(gè)渠道發(fā)放滿意度調(diào)查表,將調(diào)查表分為非常滿意、滿意、比較滿意、不滿意4個(gè)等級(jí),病人根據(jù)主觀感受在調(diào)查表中的牽引效果、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、康復(fù)指導(dǎo)、舒適度等選項(xiàng)下對(duì)應(yīng)做標(biāo)記?？倽M意度(%)=(非常滿意+滿意+比較滿意)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 單位:分

2.2 SF-36評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 單位:分

2.3 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組臨床療效比較 單位:分

2.4 滿意度比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組出院時(shí)滿意度比較

3 討論

3.1 三維定式坐位牽引干預(yù)對(duì)CSR的作用

人體頸椎椎間關(guān)節(jié)的承載情況是極其復(fù)雜的,研究牽引對(duì)其作用機(jī)理無(wú)疑也是極其重要的。本研究通過(guò)118例CSR病人的干預(yù)效果表明,在牽引力作用下,椎間關(guān)節(jié)局部壓應(yīng)力變小或變?yōu)槔瓚?yīng)力,牽開(kāi)嵌頓的小關(guān)節(jié)滑囊,增大椎間隙及椎間孔,使突出物回納復(fù)位,增加有效血流量,緩沖椎間盤組織周緣壓力,調(diào)節(jié)已被破壞的頸椎平衡,恢復(fù)頸部正常的生理曲度,從而使病情緩解、改善癥狀。研究還顯示,牽引角度在牽引過(guò)程中起到了非常重要的作用,如果采用不合適的牽引角度,不但達(dá)不到治療的效果,反而會(huì)造成病人臨床癥狀的加重。對(duì)照組病人采用常規(guī)牽引,牽引角度一般在25°之內(nèi),椎間關(guān)節(jié)部的牽引應(yīng)力值、位移量均比較小,均在椎間關(guān)節(jié)部的正常承受力之內(nèi),特別是在適應(yīng)期再選擇單一的牽引角度,牽引效果更不明顯,治療方法也是不科學(xué)的[16]。而觀察組病人采用三維定式坐位牽引干預(yù),遵循“眼瞪角”原則,標(biāo)定牽引角度,并按照醫(yī)囑和病人的實(shí)際情況,來(lái)改變不同角度(25°～30°)下?tīng)恳龑?duì)椎間關(guān)節(jié)的作用,從而收到更好的干預(yù)效果。同時(shí),觀察組在創(chuàng)新三維定式坐位牽引過(guò)程中同步實(shí)施場(chǎng)效應(yīng)熱療,與對(duì)照組相比較,不但縮短每次治療時(shí)間(30 min)還緩解了牽引過(guò)程中引起的頸肩部肌肉緊張度,增強(qiáng)了病人牽引依從性[17],提高了病人康復(fù)效果。

3.2 特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)CSR的影響

本研究結(jié)合多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),在治療CSR的同時(shí),積極推行“治護(hù)結(jié)合”和“護(hù)患溝通”綜合干預(yù)模式,創(chuàng)新了護(hù)理工作人員和病人共同遵循的“膝沖繩、巴過(guò)掌、眼瞪角”三維定式坐位牽引的護(hù)患溝通“三維口訣”。觀察組在護(hù)理過(guò)程中,既保證了護(hù)理工作人員能實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化坐位牽引護(hù)理,防止了不同護(hù)理工作人員在工作中出現(xiàn)牽引護(hù)理因素偏差,又能提醒病人遵循護(hù)患溝通“三維口訣”,主動(dòng)進(jìn)行自我微調(diào)、復(fù)位,避免了因護(hù)理工作人員短時(shí)間不在場(chǎng)而出現(xiàn)牽引角度、病人坐姿的較大變形,保持了頸椎牽引的生理曲度,最大程度提高了牽引效果。為緩解因較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽引造成病人頸肩局部肌肉痙攣、血管收縮、酸麻等癥狀,觀察組縮短了整體牽引時(shí)間(由30 min縮為25 min)和持續(xù)牽引時(shí)間,節(jié)律地增加了間歇牽引時(shí)間。牽引結(jié)束后,還積極配合適度的叩背放松及穴位按摩等舒適護(hù)理,又進(jìn)一步促進(jìn)了頸肩部肌肉松弛、經(jīng)絡(luò)疏通、氣血通達(dá)、舒筋活血等康復(fù)效果,使病人產(chǎn)生了輕松、愉悅的心情,提高了病人舒適度和堅(jiān)持治病的信心。同時(shí),CSR病人的健康信念與態(tài)度對(duì)遵守護(hù)理方案有著重要影響。受長(zhǎng)期頸椎病折磨的病人通常對(duì)疾病治療和自身健康存在不同程度的焦慮,并伴隨恐懼、緊張等負(fù)性情緒。因此,護(hù)理人員根據(jù)病人年齡、心理特征、受教育程度等進(jìn)行了有針對(duì)性的溝通,采取不同方式向病人講解疾病相關(guān)知識(shí),耐心回答病人及其家屬的問(wèn)題和感受,使病人明確心理因素對(duì)疾病進(jìn)展和康復(fù)的影響,指導(dǎo)病人適當(dāng)采用自我心理調(diào)節(jié)方法緩解恐懼心理,達(dá)到心情愉悅的目的。而音樂(lè)心理療愈是觀察組應(yīng)用于CSR康復(fù)護(hù)理的新興療法,病人除了在牽引過(guò)程中自主收聽(tīng)音樂(lè)外,更方便在中頻脈沖電療時(shí)進(jìn)行,從而緩沖緊張情緒、穩(wěn)定心率血壓、分散注意力,有效減輕疼痛和焦慮感,使病人保持平靜的心理狀態(tài)和舒適的生理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,采用創(chuàng)新三維定式坐位牽引干預(yù)加特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理的觀臨床療效總有效率、出院時(shí)調(diào)查滿意度觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組干預(yù)后,觀察組出院時(shí)疼痛評(píng)分觀察組低于對(duì)照組,生活質(zhì)量中軀體疼痛、生理功能、社會(huì)功能、心理狀態(tài)4個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)對(duì)病人實(shí)施創(chuàng)新三維定式坐位牽引干預(yù)后,消除或減輕了影響病人身心健康的危險(xiǎn)因子[18],減少了病人住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用,提高了病人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)[24],同時(shí)也為CSR的康復(fù)護(hù)理發(fā)展提供了新思路。但在病人出院后的康復(fù)過(guò)程中,還需要病人繼續(xù)維持頸椎曲度的康復(fù)鍛煉,主動(dòng)改變不良的頸部姿勢(shì),自覺(jué)履行有益于CSR康復(fù)的行為,這也是本研究需要繼續(xù)探索和完善CSR康復(fù)護(hù)理體系的任務(wù)。