基于Pender健康促進(jìn)模式干預(yù)在老年癡呆病人中的應(yīng)用進(jìn)展

唐雪萍,張頂強(qiáng),楊正廣,韋俏瑩,唐森尤,盧柳青,甘大高,田 靜

河池市退役軍人醫(yī)院(河池市第四人民醫(yī)院),廣西547000

癡呆是以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和記憶力下降為主要癥狀的一種獲得性智能損害綜合征[1]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球約有老年癡呆(Alzheimer′s disease,AD)病人5 000萬(wàn)例,每年新增近萬(wàn)例,預(yù)期到2050年將達(dá)到1.31億例[2]。我國(guó)老年癡呆病人數(shù)位于世界首位,居于老年人死亡疾病中的第4位[3]。老年癡呆由于病程長(zhǎng)、病情遷延不可逆等特點(diǎn),目前還沒(méi)有根治的治療藥物或方案?；赑ender健康促進(jìn)模式(health promotion model,HPM)是Pender于20世紀(jì)80年代將行為科學(xué)和護(hù)理學(xué)整合形成的概念性架構(gòu),提出健康促進(jìn)生活方式取決于人的認(rèn)知-知覺(jué)、修正因素[4]?，F(xiàn)將基于Pender健康促進(jìn)模式在老年癡呆病人中應(yīng)用綜述如下。

1 基于Pender的健康促進(jìn)模式簡(jiǎn)介

1.1 健康促進(jìn)模式起源

1946年世界衛(wèi)生組織憲章將健康定義為身體、精神的、社會(huì)的完好狀態(tài),而不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱。20世紀(jì)70年代末,學(xué)者們提出了健康促進(jìn)并在日常生活中逐步形成,1978年蘇聯(lián)的阿拉木圖宣言的初級(jí)衛(wèi)生保健是健康促進(jìn)的基本概念之一,1981年世界衛(wèi)生組織歐洲地區(qū)事務(wù)局以依羅娜·凱特布絲為中心開始制訂健康促進(jìn)的計(jì)劃,并于1984年1月作為一項(xiàng)新興事業(yè)加以實(shí)施。1986年世界衛(wèi)生組織明確健康促進(jìn)是個(gè)人與社會(huì)對(duì)健康的責(zé)任、協(xié)調(diào)人類與環(huán)境的戰(zhàn)略、促進(jìn)人們提高和維護(hù)健康的過(guò)程；是有助于環(huán)境改變、健康行為的所有健康教育、政治和經(jīng)濟(jì)干預(yù)、促使環(huán)境和行為改善干預(yù),內(nèi)涵高于初級(jí)衛(wèi)生保健[5]。1982年美國(guó)護(hù)理學(xué)家Pender[4]首次在護(hù)理文獻(xiàn)中提出Pender健康促進(jìn)模式并指出,健康促進(jìn)行為的選擇和堅(jiān)持主要取決于個(gè)人特征及經(jīng)歷,特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果3方面因素[6]。

1.2 健康促進(jìn)模式內(nèi)容

基于Pender健康促進(jìn)模式是參考了期望值理論和社會(huì)認(rèn)知理論并結(jié)合與健康促進(jìn)有關(guān)的科研結(jié)果修訂,經(jīng)歷了1987年版、1996年版,2002年最終版的《護(hù)理實(shí)踐與研究中的健康促進(jìn)》中,提出健康促進(jìn)行為包含3組共10個(gè)因素[7]。①個(gè)人特征及經(jīng)驗(yàn)：先期相關(guān)行為、個(gè)人因素；②特定行為認(rèn)知及情感：感受行為受益、感受行為障礙、感受自我效能、行為相關(guān)情感、人際間影響、狀況影響；③行為結(jié)果：允諾行動(dòng)計(jì)劃、即刻競(jìng)爭(zhēng)需求和喜好。健康促進(jìn)行為受多因素影響,人們健康促進(jìn)行為依從性與個(gè)人意愿、環(huán)境、經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知和健康需求密切相關(guān),其中除個(gè)人特征及經(jīng)驗(yàn)兩因素為間接影響關(guān)系外,其余特定行為認(rèn)知及情感和行為結(jié)果中的8因素都可能間接或直接影響健康促進(jìn)行為。

1.3 健康促進(jìn)模式評(píng)估

正確的評(píng)估是了解健康促進(jìn)模式有效干預(yù)的基礎(chǔ)。目前,臨床學(xué)者們研制應(yīng)用于評(píng)估病人健康促進(jìn)行為的測(cè)量工具有健康促進(jìn)生活方式量表(Health Promoting Lifestyle Profile,HPLP)、評(píng)估身體鍛煉的益處和障礙的感受的鍛煉益處-障礙量表(Exercise Benefits-Barriers Scale,EBBS)等。

1.3.1 健康促進(jìn)生活方式量表

用于測(cè)量健康促進(jìn)行為的量表有HPLP、HPLP-Ⅱ(Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ)、HPLP-C(Health-Promoting Lifestyle Profile),以及各種?？萍膊×勘?。①HPLP是1987年Walker等[5]研制,包含自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際間支持、壓力管理6個(gè)維度共48個(gè)條目,總量表Cronbach′sα系數(shù)為0.922。②HPLP-Ⅱ是Pullen等[8]于1996年在HPLP基礎(chǔ)上重新修訂的,包含體育運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任、壓力管理、人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)6個(gè)維度共52個(gè)條目,量表總的Cronbach′sα系數(shù)為0.943。③HPLP-C是Chen[9]對(duì)HPLP的中文翻譯和修訂,包括營(yíng)養(yǎng)行為、健康責(zé)任行為、自我實(shí)現(xiàn)行為、社會(huì)支持行為、運(yùn)動(dòng)行為和壓力處理行為6個(gè)維度共40個(gè)條目,量表總的Cronbach′sα系數(shù)為0.920。④其他，Chen等[10]2013年編制的糖尿病病人健康促進(jìn)量表(Type 2 Diabetes and Health Promotion Scale,T2DHPS)，李莉[11]在HPLP的基礎(chǔ)上修訂成哮喘病人生活方式量表(Asthma Lifestyle Profile,ALP)，李彩虹[12]于2008年在HPLP-Ⅱ基礎(chǔ)上編制的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療病人的健康促進(jìn)生活方式量表，張小培[13]于2009年HPLP-Ⅱ基礎(chǔ)上編制的腦卒中病人的健康促進(jìn)生活方式量表等多學(xué)科量表，均有良好的信效度。

1.3.2 鍛煉的益處-障礙量表

EBBS由Sechrist等[14]研制,分為鍛煉益處和鍛煉障礙2個(gè)分量表，共43個(gè)條目。鍛煉益處包含生命促進(jìn)、身體機(jī)能、心理觀念、社會(huì)交往、預(yù)防保健5個(gè)維度，共29個(gè)條目；鍛煉障礙包含鍛煉環(huán)境、時(shí)間開銷、體力消耗、家庭阻力4個(gè)維度，共14個(gè)條目。郭新艷等[15]對(duì)量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn),總量表及各分量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.88～0.93,重測(cè)相關(guān)性為0.90,具有較好的信效度。

2 基于Pender健康促進(jìn)模式的臨床應(yīng)用

目前,Pender健康促進(jìn)模式在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理干預(yù)中得到廣泛應(yīng)用。李曼等[16]以基于Pender健康促進(jìn)模式的個(gè)人特征及經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果3要素為基礎(chǔ),制定了11條干預(yù)措施對(duì)57例慢性心力衰竭病人在住院期間及出院后3個(gè)月實(shí)施干預(yù),有效提高了病人的自我管理水平和生活質(zhì)量。邢媛媛等[17]認(rèn)為Pender健康促進(jìn)模式在生理方面,能夠有效降低病人疾病困擾,改善病人生活質(zhì)量；在社會(huì)及家庭方面,能夠強(qiáng)化病人對(duì)疾病的認(rèn)知,促使病人適應(yīng)患病后的角色改變,增強(qiáng)其社會(huì)及家庭功能的適應(yīng)性；在心理領(lǐng)域能夠提升病人希望水平,提升病人精神動(dòng)力,強(qiáng)化其對(duì)家庭及自身生命的依戀,從而改善其生活質(zhì)量。李楠等[18]為提高胰腺炎病人自我管理能力和健康行為,采取Pender健康促進(jìn)模式從評(píng)估確認(rèn)病人曾經(jīng)相關(guān)行為、對(duì)行為所認(rèn)知到的益處和障礙、自我效能感、行為相關(guān)情感、人際間影響、情境影響、臨時(shí)的需要和愛(ài)好、允諾行動(dòng)計(jì)劃,根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況實(shí)施針對(duì)性干預(yù),結(jié)果在出院后第1個(gè)月和第3個(gè)月,實(shí)施干預(yù)組病人健康行為量表總分及各維度得分均高于未實(shí)施干預(yù)組,證實(shí)基于Pender健康促進(jìn)模式在胰腺炎病人健康行為中行之有效。李春燕等[19]研究報(bào)道,只有提高獻(xiàn)血者對(duì)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的概念、ALT升高的原因、降低ALT的途徑等相關(guān)知識(shí)的掌握程度,才能有效修正自身的健康促進(jìn),進(jìn)一步驗(yàn)證了Pender健康促進(jìn)模式提出的個(gè)人的健康促進(jìn)生活方式取決于認(rèn)知-知覺(jué)因素和修正因素觀點(diǎn)。表明基于Pender健康促進(jìn)模式能提高不同病人的自我管理能力、健康行為、認(rèn)知和生活質(zhì)量等,適用于臨床不同學(xué)科病人的健康促進(jìn)行為干預(yù)。

老年癡呆以記憶力受損為主要臨床表現(xiàn),從近期記憶至遠(yuǎn)期記憶隨著病情的發(fā)展逐漸消失,同時(shí)伴理解力、社交力等認(rèn)知功能降低。老年癡呆雖然不可逆轉(zhuǎn)已有的損害,但積極有效的干預(yù)可使病人掌握疾病知識(shí)、行為鍛煉、藥物治療、睡眠休息等疾病相關(guān)知識(shí)并主動(dòng)運(yùn)用,增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心,調(diào)動(dòng)其康復(fù)行為的主動(dòng)性和積極性,從而提高病人的認(rèn)知能力、自我管理行為和生活質(zhì)量,延緩病情的進(jìn)展[20]。目前基于Pender健康促進(jìn)模式在老年癡呆領(lǐng)域的研究鮮有報(bào)道。

3 基于Pender健康促進(jìn)模式在老年癡呆病人中的應(yīng)用

護(hù)理人員可從基于Pender健康促進(jìn)模式包含的個(gè)人特征及經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果3要素及作用關(guān)系,評(píng)估老年癡呆病人健康促進(jìn)行為的主要影響因素,進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,激發(fā)個(gè)體對(duì)健康行為的追求,制定相關(guān)行為訓(xùn)練及提高訓(xùn)練依從性,從而促進(jìn)健康行為的實(shí)現(xiàn)。

3.1 健康促進(jìn)行為評(píng)估

圍繞Pender健康促進(jìn)模式3要素中的先期相關(guān)行為、個(gè)人因素、感受行為受益、感受行為障礙、感受自我效能、行為相關(guān)情感、人際間影響、狀況影響、允諾行動(dòng)計(jì)劃、即刻競(jìng)爭(zhēng)需求和喜好對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,具體內(nèi)容包括：在穩(wěn)定型、憂郁型、懷疑型、緊張型等人格特征中,評(píng)估病人屬于哪一類型,此型人格對(duì)病人智力、記憶、語(yǔ)言等行為鍛煉可能會(huì)產(chǎn)生的影響。在智力、記憶、語(yǔ)言、注意力、定向能力、協(xié)調(diào)能力、運(yùn)動(dòng)等行為訓(xùn)練中,了解病人曾經(jīng)存在的消極和積極行為,明確心理、生物、社會(huì)文化等個(gè)人因素可能對(duì)病人行為訓(xùn)練造成的影響。評(píng)估病人對(duì)行為鍛煉在延緩癡呆病情進(jìn)展益處的知曉程度,了解病人行為訓(xùn)練過(guò)程中遇到的障礙；個(gè)人生活習(xí)慣和興趣愛(ài)好對(duì)健康促進(jìn)行為的影響；家人朋友的支持和期望,社會(huì)生活環(huán)境和家庭經(jīng)濟(jì)條件等對(duì)病人健康行為的影響；周圍人的習(xí)慣、影響,職業(yè)要求等對(duì)病人臨時(shí)需要和愛(ài)好對(duì)其采取健康行為的影響；病人對(duì)疾病知識(shí)、行為訓(xùn)練、藥物治療、睡眠休息等健康促進(jìn)行為的計(jì)劃和內(nèi)容相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度對(duì)允許行動(dòng)計(jì)劃的影響等。

3.2 健康教育

基于Pender健康促進(jìn)模式的健康教育是在評(píng)估分析病人既往行為中的正性積極行為和消極行為的基礎(chǔ)上,通過(guò)健康教育的手段調(diào)動(dòng)病人個(gè)體和社會(huì)的積極性,最終達(dá)到促進(jìn)康生活行為的目的[21]。加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)《老年人的譫妄、癡呆、抑郁：評(píng)估和護(hù)理》臨床實(shí)踐指南提出,應(yīng)根據(jù)癡呆癥病人的需求和疾病所處的階段,向其家屬和照顧者提供個(gè)性化的健康教育[22]。健康教育能提高病人及家屬對(duì)老年癡呆的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和干預(yù)策略等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知,使病人意識(shí)到疾病對(duì)自身健康面臨的威脅。發(fā)放健康宣教手冊(cè)、運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等向病人及家屬進(jìn)行行為訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面的健康指導(dǎo),讓病人改變既往不良的行為習(xí)慣,從健康的行為中獲益。通過(guò)健康教育,教會(huì)病人客觀評(píng)價(jià)自身能力,與病人及家屬共同探討制定由從淺入深、具體細(xì)化、從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的行為計(jì)劃,能增強(qiáng)病人保持長(zhǎng)期行為鍛煉的信心和自我效能感。郁秀梅等[23]通過(guò)自我介紹、手指操、回憶分享、數(shù)字鍛煉、色彩刺激等為活動(dòng)主題,對(duì)老年癡呆病人進(jìn)行每次45 min共5次的護(hù)理健康教育,有效改善了病人的認(rèn)知功能障礙,提高生活質(zhì)量。

3.3 健康促進(jìn)行為鍛煉

目前,臨床對(duì)老年癡呆病人普遍采用藥物療法、非藥物療法、藥物+非藥物療法的手段進(jìn)行治療。非藥物療法包括認(rèn)知導(dǎo)向、感覺(jué)導(dǎo)向、情感導(dǎo)向、行為導(dǎo)向療法等,大多數(shù)通過(guò)認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)、懷舊干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方式進(jìn)行。認(rèn)知刺激以強(qiáng)化病人的社會(huì)功能和提高認(rèn)知為重點(diǎn)；認(rèn)知訓(xùn)練主要維持或提高病人特定認(rèn)知功能,如注意力、記憶力等；認(rèn)知康復(fù)主要是改善或維持病人的生活自理能力。認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練和認(rèn)知康復(fù)能恢復(fù)老年癡呆病人大腦內(nèi)海馬神經(jīng)活性、維持海馬體積、增加中樞顳區(qū)的灰質(zhì),從而有效的改善神經(jīng)衰退、恢復(fù)神經(jīng)保護(hù),增強(qiáng)病人的認(rèn)知能力,緩解問(wèn)題行為[24-25]。懷舊干預(yù)是通過(guò)搜集病人的舊物件,使病人處于舊環(huán)境中換起陳舊記憶,從中獲得自我肯定與人生的價(jià)值感和滿足感,以提高病人的認(rèn)知能力、自我認(rèn)知和自尊心,緩解抑郁等負(fù)性心理情緒[26]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)通過(guò)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán),使器官血流量得到改善、血管生成加速、豐富腦微血管網(wǎng)、神經(jīng)細(xì)胞間聯(lián)系增強(qiáng),觸發(fā)大腦區(qū)域可塑性；調(diào)控生長(zhǎng)因子的釋放,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖；增加海馬體積,使機(jī)體獲得更好的空間記憶能力；還可釋放壓力,使星形膠質(zhì)細(xì)胞活化受到抑制,降低Aβ水平和炎癥發(fā)生概率而改善認(rèn)知功能[27-28]。

4 小結(jié)

綜上所述,基于Pender健康促進(jìn)模式已在臨床各領(lǐng)域的護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用,并取得良好效果。其行為科學(xué)和護(hù)理學(xué)整合形成的概念性架構(gòu),健康促進(jìn)生活方式取決于認(rèn)知-知覺(jué)因素和修正因素的觀點(diǎn)在臨床得到學(xué)者們的認(rèn)可,但綜述國(guó)內(nèi)外有關(guān)基于Pender健康促進(jìn)模式的研究發(fā)現(xiàn),目前運(yùn)用該模式針對(duì)老年癡呆病人進(jìn)行的研究鮮有報(bào)道。因此,為了讓精神科護(hù)理人員更便捷地使用該模式進(jìn)行臨床實(shí)踐工作,有必要進(jìn)一步研究探索該模式在老年癡呆病人臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用,幫助病人樹立并堅(jiān)定正確的健康信念,形成健康促進(jìn)行為,以延緩疾病進(jìn)展,提高生活質(zhì)量。