微米大黃炭白芨膠對(duì)上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制研究*

楊林，舒磊，劉浩，瞿紫微，汪念，張紅芬

（武漢市第一醫(yī)院1.消化科，2. 胃腸外科，湖北 武漢 430022）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）是指內(nèi)鏡下確定病變邊界，進(jìn)行標(biāo)記，黏膜下注射，充分抬舉病變，電刀逐漸分離病變黏膜肌層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離，并回收病變，最后處理創(chuàng)面的技術(shù)。該技術(shù)實(shí)現(xiàn)了消化道較大病變的整塊切除，可完成5 cm 以上病灶的完整切除，并且患者創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、耐受性好，治療效果理想，生活質(zhì)量明顯提高[1-2]。由于ESD微創(chuàng)且有較好的療效，已代替內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR）成為內(nèi)鏡下治療早期胃癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)方法。但ESD 客觀上有相對(duì)較高的術(shù)后出血發(fā)生率，同時(shí)病變剝離后范圍較廣的人工潰瘍也不容忽視[3-4]。剝離病變后的創(chuàng)面深達(dá)黏膜下層，符合潰瘍的定義，所以早期研究均按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，但部分治療效果欠佳[5]。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)大黃炭和白芨具有優(yōu)越的止血化瘀效果，大黃炒炭后對(duì)化瘀止血效果更佳，白芨煎煮后呈膠狀，在既往消化道出血治療中止血及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果穩(wěn)定，具有較好的臨床應(yīng)用前景[6-7]。但現(xiàn)階段關(guān)于微米大黃炭白芨膠應(yīng)用于上消化道ESD 后促進(jìn)創(chuàng)面愈合的報(bào)道較少，療效仍未可知。本研究探討微米大黃炭白芨膠在上消化道ESD 后的應(yīng)用效果及可能機(jī)制，為完善臨床治療方案及術(shù)后恢復(fù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析武漢市第一醫(yī)院2019年10月—2021年10月收治的102 例行上消化道ESD 患者的病歷資料。根據(jù)治療方案將其分為對(duì)照組和研究組，每組51 例。其中，對(duì)照組女性30 例，男性21 例；年齡18～70 歲，平均（46.17±2.96）歲；病變部位：食管病變23 例，胃部病變28 例。研究組女性25 例，男性26 例；年齡18～70 歲，平均（46.35±3.42）歲；病變部位：食管病變21 例，胃部病變30 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變符合中國(guó)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家協(xié)作組制定的《消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識(shí)》[8]的ESD治療適應(yīng)證：巨大平坦息肉（≥2 cm 的平坦息肉）；早期上消化道腫瘤（臨床指征為食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌，胃腺瘤伴有重度異型增生，各種分化類型的黏膜內(nèi)癌）；黏膜下腫瘤（內(nèi)鏡超聲檢查確定來(lái)源于黏膜肌層或位于黏膜下層的腫瘤，通過ESD 可完整剝離病灶）；EMR 術(shù)后復(fù)發(fā)和其他（由于腫瘤的位置、形態(tài)、大小、周圍疤痕改變等原因，應(yīng)用傳統(tǒng)的EMR 無(wú)法整塊切除的腫瘤）。②年齡＞18 歲。③臨床資料完整。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①符合《消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識(shí)》[8]的ESD 治療禁忌證：胃腸鏡檢查禁忌證，凝血功能障礙，有出血傾向者，腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者，超聲內(nèi)鏡提示腫瘤已浸潤(rùn)黏膜下2/3 以上；②糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病控制效果不穩(wěn)定；③合并有心腦血管、肺、肝、腎、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾?。虎苓^敏體質(zhì)及有腹部手術(shù)史；⑤合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道傳染疾病；⑥哺乳或妊娠女性；⑦轉(zhuǎn)院或自行退出研究。

1.2 治療方法

微米大黃炭白芨膠由武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室按照中藥協(xié)定處方制備，該藥物制備已申請(qǐng)發(fā)明專利（專利號(hào)：ZL201510032265.4）。所有患者均行上消化道ESD：術(shù)前禁食10 h，術(shù)前靜脈推注安定10 mg+鹽酸哌替啶50 mg。針刀標(biāo)記病灶，將1 mL 腎上腺素+5 mL 靛胭脂+100 mL 生理鹽水混合后于病灶黏膜外緣標(biāo)記點(diǎn)多點(diǎn)黏膜下注射，使黏膜層和肌層充分分離，使用鉤形電刀預(yù)切開黏膜病灶，IT 刀自黏膜下層逐步完整剝離黏膜，剝離過程中持續(xù)多點(diǎn)注射保證黏膜層和肌層分離，術(shù)中保持視野清晰，隨時(shí)電凝止血。術(shù)后電凝或金屬鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面止血?；颊咝g(shù)后均給予常規(guī)治療，靜脈滴注埃索美拉唑40 mg，2 次/d，療程1 周，后改為口服埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，早晚飯前15 min口服，連續(xù)3 周。對(duì)照組術(shù)后創(chuàng)面噴灑0.08 g/mL 的去甲腎上腺素稀釋液20～35 mL。研究組術(shù)后給予口服微米大黃炭白芨膠，5 g/次，2 次/d，口服4 周。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 止血效果記錄所有患者術(shù)后4 周內(nèi)黑便、嘔血的情況，計(jì)算各組術(shù)后消化道出血發(fā)生率（出血發(fā)生率=出血例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%），以判斷止血療效。

1.3.2 凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢測(cè)所有患者ESD 術(shù)前和術(shù)后1 周凝血功能，全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)PT、APTT。

1.3.3 潰瘍指數(shù)、潰瘍愈合率根據(jù)術(shù)后即刻創(chuàng)面潰瘍和術(shù)后4 周復(fù)查胃鏡時(shí)潰瘍直徑計(jì)算潰瘍指數(shù)（潰瘍面的最大長(zhǎng)徑×垂直于最大長(zhǎng)徑的最大寬徑作為潰瘍指數(shù)）及潰瘍愈合率=（術(shù)后4 周潰瘍指數(shù)-術(shù)后即刻的潰瘍指數(shù)）/術(shù)后即刻的潰瘍指數(shù)×100%，評(píng)估潰瘍愈合效果。

1.3.4 胃液中表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor, EGF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平術(shù)前及術(shù)后4 周均抽取胃液5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組治療前后胃液中EGF、VEGF 水平。

1.3.5 潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF的陽(yáng)性表達(dá)術(shù)前及術(shù)后4 周均活檢3 塊潰瘍邊緣胃黏膜組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，免疫組織化學(xué)染色以細(xì)胞顯黃色或棕色為陽(yáng)性，隨機(jī)選取5 個(gè)高倍視野，雙盲法評(píng)估，半定量乘積法判斷：陽(yáng)性細(xì)胞占比＞75%為4 分，＞50%～75%為3 分，＞25%～50%為2 分，＞5%～25%為1 分，≤5%為0 分；切片中細(xì)胞染色強(qiáng)度計(jì)分：細(xì)胞無(wú)顯色為0 分，呈淺黃色為1 分，呈棕黃色為2 分，呈棕褐色為3 分。兩得分相乘，5～12 分為陽(yáng)性，0～＜5 分為陰性。

1.3.6 不良反應(yīng)記錄兩組患者術(shù)后用藥期間出現(xiàn)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較

研究組術(shù)后4 周內(nèi)黑便2 例，嘔血0 例，出血發(fā)生率為3.92%；對(duì)照組術(shù)后4 周內(nèi)黑便4 例，嘔血1 例，出血發(fā)生率為9.80%。兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.380，P=0.436）。

2.2 兩組患者PT、APTT比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周PT 和APTT 差值的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組較對(duì)照組縮短。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周PT和APTT差值比較（n=51，s，±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周PT和APTT差值比較（n=51，s，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值PT 1.92±0.46 2.95±0.51 10.709 0.001 APTT 0.56±0.19 1.18±0.48 8.577 0.001

2.3 兩組患者潰瘍指數(shù)及潰瘍愈合率比較

兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后4 周潰瘍指數(shù)差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組；兩組患者潰瘍愈合率比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后4周潰瘍指數(shù)差值及潰瘍愈合率比較 （n=51，±s）

表2 兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后4周潰瘍指數(shù)差值及潰瘍愈合率比較 （n=51，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值潰瘍指數(shù)差值/cm2 3.29±0.27 2.98±0.31 5.385 0.001潰瘍愈合率/%72.63±3.59 66.37±4.01 8.306 0.001

2.4 兩組患者胃液中EGF、VEGF水平比較

兩組患者術(shù)前及術(shù)后4 周胃液中EGF、VEGF 差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組治療前后胃液中EGF、VEGF的差值比較（n=51，ng/L，±s）

表3 兩組治療前后胃液中EGF、VEGF的差值比較（n=51，ng/L，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值EGF 244.40±29.84 206.03±30.12 6.463 0.001 VEGF 54.58±12.85 28.57±9.06 11.814 0.001

2.5 兩組患者潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF陽(yáng)性表達(dá)率比較

兩組患者術(shù)后4 周EGF、VEGF 陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組。研究組術(shù)前及術(shù)后4 周EGF、VEGF 陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4 周高于術(shù)前。對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后4 周EGF、VEGF 陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后4 周高于術(shù)前。見表4。

表4 兩組患者潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF陽(yáng)性表達(dá)率比較 [n=51，例（%）]

2.6 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究組治療期間2 例出現(xiàn)反酸癥狀，對(duì)照組治療期間2 例出現(xiàn)反酸癥狀、1 例嘔吐。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.210，P=0.647）。

3 討論

上消化道ESD 作為近些年臨床實(shí)踐中應(yīng)用較為廣泛的消化道微創(chuàng)手術(shù)，可有效實(shí)現(xiàn)大病灶切除，尤其針對(duì)部分消化道息肉或惡性腫瘤，相對(duì)于EMR 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率更低，臨床應(yīng)用效果更佳[9-12]。而由于其較大的術(shù)后創(chuàng)面直接增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后創(chuàng)面裸露黏膜下層及固有肌層，失去了胃黏膜屏障功能保護(hù)，同時(shí)術(shù)后胃酸中的H+可直接破壞創(chuàng)面毛細(xì)血管造成出血和滲血，嚴(yán)重時(shí)可腐蝕肌層大血管，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；此外由于術(shù)中直接破壞黏膜，可造成黏膜炎癥和損傷、毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)紅細(xì)胞凝集、靜脈瘀血，毛細(xì)血管通透性升高等，這同樣是上消化道ESD 術(shù)后出血的常見因素[13-14]。因此，如何促進(jìn)創(chuàng)面愈合以降低患者術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生率成為近幾年臨床學(xué)者亟需攻克的難點(diǎn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)[13，15]，通過質(zhì)子泵抑制劑給藥可抑制胃壁細(xì)胞的H+/K+-ATP 酶來(lái)降低胃酸分泌，促進(jìn)胃黏膜自行修復(fù)，在術(shù)后較大創(chuàng)面的止血治療中，對(duì)較大血管及明顯出血點(diǎn)出血有較好的治療效果，而對(duì)較大創(chuàng)面的廣泛微血管出血或不易發(fā)現(xiàn)的潛在微血管出血點(diǎn)則治療效果欠佳。現(xiàn)代中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，大黃和白芨是傳統(tǒng)中藥方劑中常用的止血化瘀藥，止血效果好，且白芨煎煮后可形成膠狀，具有較高的黏附性，更有助于促進(jìn)消化道黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)，加速重構(gòu)消化道黏膜屏障[16-17]。PT、APTT 是人體凝血系統(tǒng)中較敏感的指標(biāo)，可有效反映凝血酶原活性[18-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組PT、APTT 差值較對(duì)照組縮短，表明微米大黃炭白芨膠應(yīng)用于上消化道ESD 后對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制影響更小。ESD 手術(shù)創(chuàng)傷激活了機(jī)體的抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，加速創(chuàng)口凝固的同時(shí)可增加微血栓風(fēng)險(xiǎn)，而微米大黃炭白芨膠促進(jìn)消化道黏膜修復(fù)的同時(shí)可能參與凝血干預(yù)過程，但具體機(jī)制仍需細(xì)胞學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)。EGF 是一類主要由十二指腸中部分腺體和頜下腺合成分泌的多肽類物質(zhì)，可有效修復(fù)上皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，同時(shí)可抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)術(shù)后創(chuàng)口的刺激性損傷[20]。VEGF 作為血管滲透因子，可增加胃黏膜血流量，促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞增生，維持消化道黏膜穩(wěn)定性[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4 周胃液中EGF、VEGF 水平均高于對(duì)照組，潰瘍邊緣黏膜中EGF、VEGF 陽(yáng)性表達(dá)率均高于對(duì)照組，表明微米大黃炭白芨膠在上消化道ESD 創(chuàng)面治療中，可提高胃液及潰瘍邊緣黏膜EGF、VEGF 的表達(dá)。本研究認(rèn)為微米大黃炭白芨膠加快上消化道ESD 創(chuàng)面愈合，可能與促進(jìn)EGF、VEGF 表達(dá)有關(guān)，通過促進(jìn)EGF、VEGF 表達(dá)，加速消化道黏膜表皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后潰瘍指數(shù)低于對(duì)照組，潰瘍愈合率高于對(duì)照組，提示微米大黃炭白芨膠在上消化道黏膜剝離術(shù)后創(chuàng)面愈合治療中，更有助于促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面潰瘍愈合。微米大黃炭白芨膠結(jié)合現(xiàn)代胃鏡技術(shù)，根據(jù)“甚者獨(dú)行，間者并行”中醫(yī)急癥治療理論創(chuàng)造性地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

綜上所述，微米大黃炭白芨膠應(yīng)用于上消化道ESD 中有助于加速術(shù)后創(chuàng)面愈合，可能與提高EGF、VEGF 表達(dá)促進(jìn)胃黏膜屏障重建有關(guān)。但鑒于目前臨床研究針對(duì)微米大黃炭白芨膠促進(jìn)消化道黏膜愈合的相關(guān)細(xì)胞學(xué)研究報(bào)道較少，其具體機(jī)制仍需后續(xù)研究進(jìn)一步論證。