甲狀腺癌全切術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的影響*

趙萬勝，楊枋，代瑞，孫智強(qiáng)，朱堯

（安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，安徽 淮南 232001）

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高，成為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)癌癥，臨床常通過手術(shù)進(jìn)行全甲狀腺切除[1-5]。術(shù)中牽拉甲狀腺、腫瘤侵犯或壓迫、局部缺血、吸引器使用不當(dāng)、熱損傷等均會(huì)一定程度地?fù)p傷神經(jīng)，其中牽拉是造成損傷的主要原因[6-8]。全甲狀腺切除過程中的牽拉常導(dǎo)致患者喉返神經(jīng)損傷，損傷會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，包括喪失神經(jīng)效應(yīng)及一過性聲嘶等[9]。損傷后的癥狀表現(xiàn)多種且較細(xì)微，因此臨床上患者的喉返神經(jīng)損傷常被漏診或忽視。在全甲狀腺切除術(shù)中，鉗夾、電灼、結(jié)扎和牽拉等導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率分別為1.25%、1.89%、1.89%和5.03%，同時(shí)手術(shù)次數(shù)也是患者喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素[10]。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)的核心概念是在不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干的基礎(chǔ)上，通過超微化解剖分離甲狀腺被膜，預(yù)防手術(shù)對(duì)甲狀腺周邊喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷[11]。本研究探討精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)在甲狀腺癌全切除術(shù)中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究。選取2018年1月1日—2019年1月1日安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120 例甲狀腺癌患者。年齡22～71 歲，平均（45.30±9.35）歲；發(fā)病病程10 個(gè)月～15年，平均（6.21±3.01）年；甲狀腺癌發(fā)生部位：單側(cè)67 例，雙側(cè)53 例；病理類型：乳頭狀癌71 例，濾泡亞型乳頭狀癌49 例；腫瘤直徑：＞4 cm 62 例，≤4 cm 58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或術(shù)后病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌；②無其他系統(tǒng)疾??；③未合并慢性鈣磷代謝異常及頸部損傷等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝、腎功能及凝血功能異常；②合并其他代謝性疾??；③合并未分化甲狀腺癌、甲狀腺囊腫或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組60 例。研究組患者采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù)，對(duì)照組患者采用全甲狀腺切除術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均實(shí)施氣管插管并給予靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.1 研究組采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù)：根據(jù)患者頸前皮紋的方向做一個(gè)弧形切口，充分暴露頸闊肌后分離皮瓣下緣到胸骨的上凹位置，上緣到甲狀軟骨切跡，再將頸白線切開分離至甲狀腺的包膜位置，采用甲狀腺拉鉤將頸闊肌牽開，分離出皮瓣。切開頸白線，探查甲狀腺，于甲狀腺下極位置將患側(cè)的甲狀腺下動(dòng)靜脈鈍性分離，采用超聲刀緊貼在甲狀腺固有被膜將甲狀腺下靜脈切斷，從內(nèi)側(cè)間隙的邊緣位置將甲狀腺上動(dòng)脈分支分離并結(jié)扎，牽拉甲狀腺上極向下、向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)后，暴露并保留甲狀旁腺。緊貼甲狀腺包膜向下分離甲狀腺下極，將喉返神經(jīng)完全暴露，并從下向上游離甲狀腺，解剖并完全暴露甲狀腺中靜脈，利用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。甲狀腺上極的血管暴露出來后，離斷甲狀腺懸韌帶，切斷峽部。切除全部甲狀腺，行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。最后用滅菌注射用水仔細(xì)清洗創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管，術(shù)畢縫合切口。見圖1。

圖1 研究組患者精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)行甲狀腺全切術(shù)

1.2.2 對(duì)照組采用全甲狀腺切除術(shù)：頸前胸骨上方2 cm 位置做一個(gè)約4.5 cm 長的弧形切口，切至頸闊肌，游離其下皮瓣，沿頸白線切開后分離甲狀腺頸前肌，繼續(xù)牽引向內(nèi)側(cè)甲狀腺，用拉鉤將帶狀肌牽開，完全暴露甲狀腺中靜脈，分次凝閉后，完全暴露甲狀腺，分離患者上極血管，保留并結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，結(jié)扎下動(dòng)脈、靜脈。保留喉返神經(jīng)入喉位置的薄層腺體、甲狀腺被膜，沿甲狀腺被膜自上而下切除大部分腺體。將甲狀腺側(cè)葉、峽部分開，切除甲狀腺，用4 號(hào)線縫扎雙側(cè)靜脈，確定切除腺體的范圍為腺葉、峽部腺葉和對(duì)側(cè)腺葉，沿外側(cè)切除。行雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，清掃方向從上至下，切除完成后充分止血并放置引流管，滅菌注射用水清洗創(chuàng)面，常規(guī)放置引流管，縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究在術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能以及并發(fā)癥的判斷，所有患者隨訪2年。

1.3.1 喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間通過喉鏡檢查判定喉返神經(jīng)功能損傷。判定標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)聲帶張力降低、長度縮短，聲帶彎曲；聲門發(fā)生歪斜現(xiàn)象；雙側(cè)聲帶出現(xiàn)不規(guī)律、不對(duì)稱、非周期振動(dòng)現(xiàn)象；重復(fù)發(fā)音時(shí)，患側(cè)聲帶內(nèi)收或外展速度減慢；出現(xiàn)聲帶黏膜波減弱現(xiàn)象。喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率=喉返神經(jīng)功能損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間為患者接受手術(shù)到喉返神經(jīng)功能恢復(fù)正常的時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥包括暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)永久性損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥、永久性甲狀旁腺功能減退癥等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移率采用CT 進(jìn)行頸部掃描，如發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)存在≥1 個(gè)腫瘤灶定義為甲狀腺癌復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用放射性碘全身掃描和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)/CT 證實(shí)為轉(zhuǎn)移病灶定義為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率=隨訪2年內(nèi)轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能損傷發(fā)生率及喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間比較

兩組患者喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組；兩組患者喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組短于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組術(shù)后神經(jīng)功能損傷發(fā)生率及喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間比較 （n=60）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹5 例，喉返神經(jīng)永久性損傷1 例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹4 例，喉返神經(jīng)永久性損傷4 例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥5 例，永久性甲狀旁腺功能減退癥2 例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.675，P=0.031），研究組低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 （n=60）

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較

研究組復(fù)發(fā)0 例，轉(zhuǎn)移0 例；對(duì)照組復(fù)發(fā)6 例，轉(zhuǎn)移7 例。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組；兩組患者轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較 [n=60，例（%）]

3 討論

甲狀腺癌患者多采用甲狀腺切除的治療方式[12-13]。越來越多的外科醫(yī)生關(guān)注手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)，以防永久性甲狀旁腺功能減退和神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[14-15]。以往的手術(shù)方法對(duì)喉返神經(jīng)的識(shí)別受肥胖、脂肪變性、出血等多種因素的影響，但是精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)可以準(zhǔn)確分離喉返神經(jīng)，是保證手術(shù)安全性的前提[16-17]。目前精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)常用于結(jié)直腸癌根治，其主要理念是將癌變結(jié)腸組織及其淋巴結(jié)精細(xì)分離及清除，顯著減少腫瘤復(fù)發(fā)，達(dá)到徹底切除的目的。傳統(tǒng)甲狀腺癌的治療方案為甲狀腺雙側(cè)切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，為保證喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的功能完整，精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)、納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影保護(hù)、神經(jīng)監(jiān)測等措施已在臨床中逐漸應(yīng)用，在保護(hù)器官的同時(shí)，達(dá)到甲狀腺腺體切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的目的，降低治療過程中因機(jī)械牽拉導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷[18-19]。以往的手術(shù)通常分離甲狀腺下血管，并在氣管旁鈍性解剖暴露喉返神經(jīng)。如果上述手術(shù)中出現(xiàn)出血、較大的隆起和緊密黏連的情況，容易造成喉返神經(jīng)損傷，如分離損傷和熱損傷[20-21]。

當(dāng)喉返神經(jīng)分離到喉入口點(diǎn)時(shí)，繼續(xù)向上分離處理上甲狀旁腺，手術(shù)要求靠近甲狀腺。上述手術(shù)的重點(diǎn)是確認(rèn)喉返神經(jīng)進(jìn)入喉部，保護(hù)甲狀旁腺血供。精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)處理甲狀腺可避免腺體組織牽拉成角對(duì)神經(jīng)造成損傷。處理上甲狀旁腺需要注意的是，手術(shù)必須盡量靠近甲狀腺組織，以保留上甲狀旁腺的血供。由于之前的手術(shù)已經(jīng)暴露了頸部的喉返神經(jīng)，此時(shí)可以大膽進(jìn)行甲狀旁腺分離，同時(shí)確保喉返神經(jīng)的安全。下甲狀旁腺與胸腺密切相關(guān)，手術(shù)中，在頸部下方的頸總動(dòng)脈表面很容易找到胸腺。在此基礎(chǔ)上，可以逆行尋找下甲狀旁腺組織，一般可以在胸腺頂部附近找到下甲狀旁腺，或者在胸腺頂部的纖維結(jié)締組織中，或者在甲狀腺表面。如果術(shù)中供血不足，醫(yī)生可及時(shí)將下甲狀旁腺移植到左前臂肌肉中；如果術(shù)中供血良好，可保留原位。本研究結(jié)果顯示，研究組喉返神經(jīng)功能損傷發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，喉返神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間也短于對(duì)照組。同時(shí)本研究對(duì)術(shù)后隨訪結(jié)果的分析顯示，研究組術(shù)后2年隨訪的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組，說明甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)、甲狀旁腺有保護(hù)作用。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)能有效保護(hù)喉返神經(jīng)。但是本研究也有局限性，患者數(shù)量相對(duì)較少，手術(shù)中器械使用率較低，費(fèi)用高，術(shù)中沒有監(jiān)控神經(jīng)功能，因此需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證該方法的可行性。