補腎活血方聯(lián)合穴位針刺治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎療效及對骨代謝和膝關(guān)節(jié)功能的影響

陳付艷 柯梓 朱洪航 周鑫

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸臨床部；天津 300381；2國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心；3天津中醫(yī)藥大學(xué)；4天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的退行性改變、關(guān)節(jié)力學(xué)的改變所引起的，并以關(guān)節(jié)疼痛、變形和功能受限為特征的疾病〔1〕。據(jù)估計，在成年人中，KOA的患病率男性約為10%，女性約為13%〔2〕。KOA多發(fā)生于老年患者，是導(dǎo)致老年人疼痛和殘疾的重要原因〔3〕。KOA的患病率隨著年齡的增長而增加〔4〕。目前西醫(yī)對KOA的治療目標(biāo)是通過多種方式減輕疼痛，預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙，治療方法包括非甾體抗炎藥、軟骨素、透明質(zhì)酸和手術(shù)治療，然而藥物治療會導(dǎo)致胃腸道并發(fā)癥，如潰瘍、穿孔和出血，且風(fēng)險隨著年齡和治療時間的增加而增加〔5〕。結(jié)合既往研究顯示，中醫(yī)中的針灸、湯劑已成為治療KOA補充和替代療法，顯示出良好的臨床應(yīng)用價值〔6，7〕。但對于中藥湯劑聯(lián)合針灸治療KOA的研究國內(nèi)鮮有報道。本研究擬分析補腎活血方聯(lián)合穴位針灸，對KOA的有效性及對膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年5月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的KOA患者96例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字法將分為常規(guī)組和穴位針刺組各48例。常規(guī)組男16例，女32例；平均年齡(66.32±3.79)歲；病程(3.64±1.54)歲；患病部位：單膝26例，雙膝22例。穴位針刺組男18例，女30例；平均年齡(66.56±3.83)歲；病程(3.71±1.57)年，患者部位：單膝28例，雙膝20例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準：(1)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)》〔8〕，符合KOA相關(guān)診斷標(biāo)準；(2)符合中醫(yī)肝腎虧虛證辨證標(biāo)準〔9〕：主證關(guān)節(jié)隱痛；次證腰膝酸軟無力，勞累后疼痛加重；舌質(zhì)紅，舌苔淡??；脈沉遲或細數(shù)。主證聯(lián)合次證并參考舌脈即確診；(3)膝骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)證實(Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅲ級)；(4)患者臨床病例資料齊全；(5) 年齡60～80歲；(4)患者至少有一名直系親屬陪同；(6)患者及家屬充分了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)合并痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤、外傷或膝關(guān)節(jié)畸形病史的KOA患者；(2)凝血功能障礙者；(3)患者有原發(fā)性精神疾病或家庭精神疾??；(4)自身免疫性疾病者；(5)局部皮膚損傷，皮膚狀況不佳，不適合針灸者。

1.2治療方法 兩組均給予健康教育，按照患者病情和個體差異給予相應(yīng)的功能康復(fù)鍛煉。給予依托考昔片(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193273，規(guī)格：60 mg，產(chǎn)品批號：1G0161DB2)0.6 g/次，1次/d；囑患者餐后溫水送服。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上給予補腎活血方治療。方劑組成：熟地15 g，補骨脂15 g，菟絲子 15 g，杜仲 10 g，萸肉10 g，枸杞10 g，獨活10 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸10 g，沒藥5 g，紅花5 g〔10〕。統(tǒng)一由本院煎藥室煎煮，每劑藥煎煮300 ml，采用真空、無菌包裝分裝2袋，150 ml/袋，囑患者于早晚隔水加熱溫服，1袋/次。穴位針刺組在常規(guī)組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位針灸。選穴：梁丘、雪海、內(nèi)膝眼、犢鼻、督脈穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、阿是穴、足三里〔11〕。消毒選穴周圍皮膚，選用華佗牌一次性無菌針灸0.25 mm×40.00 mm(江蘇蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，采用提插捻轉(zhuǎn)補氣法取穴進針，每次留針30 min，1次/d，連續(xù)治療5 d后間隔2 d。兩組均連續(xù)治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效〔12〕。臨床控制：患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)受限等臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降幅度≥90%；顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛、受限等臨床癥狀顯著改善，70%≤中醫(yī)證候積分下降幅度<90%；有效：患者關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但仍存在關(guān)節(jié)活動受限，30%≤中醫(yī)證候積分下降幅度<70%；無效：未達到以上標(biāo)?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；②膝關(guān)節(jié)功能：分別于治療前后，采用膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分〔13〕及美國特種外科醫(yī)院量表(HSS)〔14〕評價兩組膝關(guān)節(jié)功能，兩個量表最高分均為100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能呈正比；③統(tǒng)計兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)伸屈不利癥狀中醫(yī)證候積分〔12〕，按照癥狀：無、輕、中、重度分別賦分0、2、4、6分；④骨代謝指標(biāo)檢測：分別于治療前后采用放射免疫法檢測兩組血清骨鈣素(BGP)、骨保護素(OPG)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測Ⅰ型膠原C端肽(CTX-Ⅰ)；⑤血清炎性因子檢測：采用雙抗夾心ELISA檢測兩組治療前后白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 穴位針刺組臨床總有效率〔95.83%(46/48);臨床控制19例(39.58%)、顯效18例(37.50%)、有效9例(18.75%)、無效2例(4.17%)〕高于常規(guī)組〔83.33%(40/48);臨床控制14例(29.17%)、顯效14例(29.17%)、有效12例(25.00%)、無效8例(16.67%)〕,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.019,P=0.045)

2.2兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前，兩組Lysholm功能評分、HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著升高(P<0.05)，且穴位針刺組顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)伸屈不利中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低，且穴位針刺組顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.4兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組骨代謝指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組BGP、OPG水平顯著升高，CTX-Ⅰ水平顯著降低，且穴位針刺組BGP、OPG水平顯著高于常規(guī)組，CTX-Ⅰ顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能、中醫(yī)證候積分、骨代謝指標(biāo)、炎性因子水平比較

2.5兩組血清炎性因子水平 治療前，兩組IL-1、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組均顯著降低，且穴位針刺組顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

3 討 論

KOA是一種常見疾病，致殘率很高，其病因和發(fā)病機制仍不清楚。研究表明，KOA的主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的退化和滑膜成分的變化。關(guān)于改善KOA癥狀的最佳治療方法還沒有共識。因為沒有有效的方法完全阻斷或逆轉(zhuǎn)KOA的發(fā)展。大多數(shù)晚期KOA患者必須通過膝關(guān)節(jié)置換，然而許多KOA患者由于身體狀況或負擔(dān)能力而無法進行手術(shù)。近年來，大多數(shù)學(xué)者主張運動療法是KOA的首選康復(fù)方法。相關(guān)研究也表明運動療法可以提高患者的生活質(zhì)量，有效緩解疼痛，促進功能恢復(fù)〔15〕。然而，長期依從性差是影響運動治療療效的嚴重問題。因此，迫切需要一種安全有效的KOA治療方法，以提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“痹癥”“骨痹”范疇。多為年老體虛，氣血不足，肝腎虧損，邪實趁虛而入，痹阻膝部經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，脈絡(luò)不通，不通則痛，故肝腎虧虛、血瘀氣滯為本病病機。本研究采用的補腎活血方為《傷科大成》中的經(jīng)典方劑。方劑諸藥合用益腎化瘀、行氣通絡(luò)，契合本病病機。本研究針刺選穴中，針刺足三里調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；陽陵泉穴舒筋狀筋，陰陵泉可治膝痛，諸穴合用具有舒筋利節(jié)、活絡(luò)止痛的功效。本研究結(jié)果表明補腎活血方聯(lián)合針灸治療方案可有效改善KOA患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效。這可能是由于本研究選穴有助于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，調(diào)節(jié)氣血。針灸可以增強肌肉力量，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，改善關(guān)節(jié)受力，消腫止痛；并促進局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥物質(zhì)的吸收，使受損組織得以修復(fù)，緩解和改善膝關(guān)節(jié)靜息痛、腫脹、上下樓梯疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)活動度。本研究采用的補腎活血方具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴張血管、改善循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫功能等現(xiàn)代藥理作用?；钛鏊幠芨纳蒲鲃恿W(xué)狀態(tài)，促進微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)。此外，補腎壯骨、活血化瘀的中藥能抑制慢性退行性變，促進軟骨的自我修復(fù)。因此，其可以在治療和預(yù)防KOA方面發(fā)揮很好作用。本研究聯(lián)合治療方案可加強肌腱、骨骼和關(guān)節(jié)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高KOA患者的生活質(zhì)量，與趙繼宏等〔16〕的研究一致。本研究結(jié)果還表明聯(lián)合治療方案可有效改善骨代謝指標(biāo)，下調(diào)炎性因子表達。BGP可促進骨組織鈣化，是反映骨細胞活性指標(biāo)；OPG與配體結(jié)合可抑制破骨細胞的形成分化，發(fā)揮抗破骨作用；CTX-Ⅰ主要反映骨吸收情況。馬超等〔17〕研究指出，補腎活血壯骨湯可能通過下調(diào) KOA 模型大鼠炎性因子表達而達到治療KOA的目的。本研究與馬銳等〔18〕研究大致相同。本研究同樣具有一定局限性，由于本研究樣本量限制，未對不同選穴部位進行對比研究，需在后續(xù)研究中擴大樣本量做進一步探討。

綜上，補腎活血方聯(lián)合穴位針刺通過調(diào)節(jié)炎性因子和骨代謝水平，改善KOA患者骨關(guān)節(jié)功能，臨床療效優(yōu)于西藥聯(lián)合補腎活血方治療方案，后續(xù)研究中可做進一步優(yōu)化應(yīng)用。