奈達(dá)鉑與紫杉醇化療同步適形調(diào)強(qiáng)放射治療老年頸段及胸上段食管癌的效果

李明 黃振宇 吳超

(濟(jì)南市人民醫(yī)院 1影像科，山東 濟(jì)南 271100；2腫瘤科)

食管癌是我國(guó)發(fā)病率、病死率較高的惡性腫瘤之一，早期癥狀不明顯，疾病發(fā)展至中期時(shí)，患者通常伴有吞咽困難等癥狀，但該階段已失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，且手術(shù)有一定難度，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率頗高。當(dāng)前頸段及胸上段食管癌患者多使用同步放化療〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔2，3〕，食管頸段及胸上段癌放療是一直以來(lái)的難點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)在靶區(qū)適合度及靶區(qū)劑量均勻性方面有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠有效提升放療精確度。紫杉醇作為第二代鉑類(lèi)藥物，是治療惡性腫瘤疾病的常用藥。奈達(dá)鉑是繼順鉑、卡鉑后第三代鉑類(lèi)抗腫瘤藥物，具有抗癌譜廣的特點(diǎn)〔4〕。本文進(jìn)一步深入分析奈達(dá)鉑與紫杉醇化療同步IMRT對(duì)老年頸段及胸上段食管癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析濟(jì)南市人民醫(yī)院2018年3月至2021年3月收治105例老年頸段及胸上段食管癌患者，男58例，女47例；平均年齡(69.85±8.65)歲；臨床分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期42例，Ⅳ期23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌，檢查病灶發(fā)現(xiàn)處于頸部及胸上段食管；均是初次接受治療；無(wú)穿孔前征象；患者能夠進(jìn)流質(zhì)食物；生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；無(wú)放化療禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；心臟疾病者；合并其他部位惡性腫瘤者。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組接受調(diào)強(qiáng)放療，MIC動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)，使用多葉準(zhǔn)直器對(duì)著一對(duì)葉片的相對(duì)運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)對(duì)照射野內(nèi)強(qiáng)度的調(diào)節(jié)，每一個(gè)照射野在照射過(guò)程中，經(jīng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)根據(jù)計(jì)劃得到數(shù)據(jù)展開(kāi)控制，對(duì)各葉片進(jìn)行變速運(yùn)動(dòng)時(shí)，加速器不斷變換劑量率出束，根據(jù)所得的強(qiáng)度分布。固定患者體位，經(jīng)CT掃描，勾畫(huà)輪廓和靶區(qū)，明確照射中心，逆向計(jì)劃展開(kāi)設(shè)計(jì)，確定設(shè)計(jì)后經(jīng)QA驗(yàn)證，輸入網(wǎng)絡(luò)，將其傳輸至加速器，開(kāi)始治療，1次/d，1 w治療5次。觀察組接受奈達(dá)鉑與紫杉醇化療同步IMRT，患者接受熱塑膜體位固定，實(shí)施CT模擬，完成頸部和胸部的CT掃描。臨床靶體積(CTV)在大體腫瘤體積上下各外放3 cm，前后左右外放0.8 cm，若是靶區(qū)位置在鎖骨上方，CTV要包括對(duì)應(yīng)的淋巴引流區(qū)，上界位則處在環(huán)甲膜水平。計(jì)劃靶體積在CTV的基礎(chǔ)上朝著各方向外放0.5 cm，與此同時(shí)，勾畫(huà)肺、脊髓與心臟重要臟器，利用IMRT技術(shù)，大體腫瘤體積60 Gy/28次、CTV 54 Gy/28次，每周接受5次，靶體積內(nèi)劑量均勻度采取95%～105%的等劑量范圍內(nèi)，計(jì)劃靶體積在93%～105%范圍內(nèi)，注意脊髓最大劑量應(yīng)<45 Gy，全肺平均劑量<13 Gy，左右肺部V30<20%，V20<30%，V5<60%。

105例患者放療第1天使用紫杉醇(60 mg/m2)，經(jīng)靜脈滴注給藥，奈達(dá)鉑(40 mg/m2)經(jīng)靜脈滴注給藥，在化療第1、8天使用，每3周為1個(gè)療程，紫杉醇使用根據(jù)常規(guī)展開(kāi)預(yù)處理即可，化療后30 min內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行放療。患者接受化療期間，注意給予補(bǔ)液、保肝或利尿等處理，適當(dāng)給予止吐藥預(yù)防惡心嘔吐嚴(yán)重。治療過(guò)程中若發(fā)生Ⅲ級(jí)以上放化療毒副反應(yīng)，需暫?；?，為患者提供對(duì)癥支持治療，直至患者臨床癥狀得以緩解。

1.3療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：腫瘤完全消失持續(xù)時(shí)間超過(guò)4 w，觀察無(wú)新病灶發(fā)生；部分緩解：腫瘤消退超過(guò)50%且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4 w，無(wú)新病灶；穩(wěn)定：腫瘤消退低于50%或增加不足25%；疾病進(jìn)展：腫瘤增大超過(guò)25%，或觀察有新發(fā)病灶出現(xiàn)。有效率=完全緩解率+部分緩解率；疾病控制率=完全緩解率+部分緩解率+穩(wěn)定率。統(tǒng)計(jì)患者放化療不良反應(yīng)，如骨髓抑制、脫發(fā)、肝腎功能損害或是惡心嘔吐等。統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率及平均復(fù)發(fā)時(shí)間，隨訪1年，統(tǒng)計(jì)其生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率、疾病控制率〔87.04%、94.44%，其中完全緩解14例(25.93%)、部分緩解33例(61.11%)、穩(wěn)定4例(7.41%)、疾病進(jìn)展3例(5.56%)〕高于對(duì)照組〔56.86%、76.47%，其中完全緩解6例(11.76%)、部分緩解23例(45.10%)、穩(wěn)定10例(19.61%)、疾病進(jìn)展12例(23.53%)；χ2=11.946、5.457，P=0.001、0.019〕。

2.2兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組惡心嘔吐、骨髓抑制、腎功能損傷、血小板減少發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

2.3兩組隨訪生存情況比較 觀察組1年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組平均復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪生存情況〔n(%)〕

3 討 論

食管癌病因研究中顯示食管癌的發(fā)生與不良的飲食及生活習(xí)慣、缺乏營(yíng)養(yǎng)、遺傳等因素相關(guān)。食管癌因初期癥狀不顯著，大部分患者確診時(shí)已失去手術(shù)治療的最佳時(shí)期〔5〕。針對(duì)部分局部晚期、單純手術(shù)切除難度高的患者可接受術(shù)前放射治療。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，頸段和胸上段食管癌因其解剖位置較高，容易損傷正常組織，術(shù)后并發(fā)癥高，且手術(shù)相關(guān)死亡率難以控制，因此為該類(lèi)患者提供放療很重要〔6，7〕。研究顯示，以5-氟尿嘧啶作為基礎(chǔ)的同步放化療方案的患者其消化道反應(yīng)發(fā)生率頗高，導(dǎo)致大部分患者難以堅(jiān)持治療而中斷。紫杉醇作為新型抗微管藥物，發(fā)揮明顯的廣譜抗癌外，還具有放療增敏效果。有報(bào)道以紫杉醇為主的治療方案在一定程度上能降低血液學(xué)毒性。奈達(dá)鉑是近年來(lái)治療癌癥的常用藥，與順鉑相比較，前者對(duì)消化道、腎等部位的毒性較輕，但能達(dá)到相同療效，其近期及遠(yuǎn)期臨床有效率均令人滿(mǎn)意，臨床療效與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，其1年、2年生存率明顯增高〔10～12〕。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，IMRT在靶區(qū)適合度及靶區(qū)劑量均勻方面有十分明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠提升放療精準(zhǔn)度。隨著我國(guó)放療技術(shù)的進(jìn)步，三維適形放療、強(qiáng)調(diào)放療、IMRT等新技術(shù)，在惡性腫瘤中應(yīng)用廣泛〔13，14〕。IMRT是通過(guò)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)共面及非共面的不規(guī)則野展開(kāi)分次照射，經(jīng)對(duì)照射野內(nèi)各點(diǎn)輸出劑量率做調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)高劑量的等劑量線面和靶區(qū)于三維空間上形態(tài)保持一致，進(jìn)而殺滅腫瘤細(xì)胞〔15〕。另外，IMRT的應(yīng)用可以減少正常組織損傷程度，并不增加正常組織放射性損傷的基礎(chǔ)上，提升腫瘤局部照射劑量及局部控制率。既往對(duì)頸段和胸上段食管癌進(jìn)行IMRT是聯(lián)合化療方案，其臨床治療有效率為30%～50%〔16，17〕。認(rèn)為使用順鉑患者胃腸道反應(yīng)比較明顯，且用藥期間患者抵抗力明顯降低。紫杉醇可特異性地結(jié)合到微小管β位，促使微管二聚體間的動(dòng)態(tài)平衡偏向微管裝配，微管聚合成團(tuán)或?yàn)槭鵂?，?huì)抑制微管網(wǎng)的正常重組；紫杉醇能夠促使細(xì)胞活動(dòng)阻斷于放射敏感性最高的G2/M期，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，促使乏氧細(xì)胞再氧合，起到放療增敏的效果〔18，19〕。另外，紫杉醇還能夠有效抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞增殖。奈達(dá)鉑作為第二代鉑類(lèi)抗癌藥物，與順鉑廣譜抗癌的作用類(lèi)似，經(jīng)與DNA結(jié)合抑制NDA復(fù)制及腫瘤細(xì)胞增殖〔20〕。奈達(dá)鉑應(yīng)用后的不良反應(yīng)與順鉑有差異，化療誘發(fā)的腎毒性和胃腸道反應(yīng)程度較輕，化療過(guò)程中無(wú)需經(jīng)水化這一步驟。劑量限制使用時(shí)，奈達(dá)鉑的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制、血小板減少等，多為可逆性損害〔21〕。本研究結(jié)果提示，奈達(dá)鉑與紫杉醇化療同步IMRT治療老年頸段及胸上段食管癌，與以往治療方案的不良反應(yīng)相差較小，不會(huì)增加患者痛苦。隨訪1年生存率及復(fù)發(fā)率。與葉智慧等〔16〕研究部分結(jié)果相似。IMRT的適形性?xún)?yōu)勢(shì)明顯，臨床應(yīng)用安全，患者基本可以耐受，但在局部未控或復(fù)發(fā)方面仍需完善。任亞麗等〔22〕研究表示，紫杉醇能夠使得癌細(xì)胞阻滯于放射敏感性最高的G0及M期，是細(xì)胞周期特異性藥物，發(fā)揮其放射增敏效果，與鉑類(lèi)藥物聯(lián)合使用，療效提升明顯。

綜上，臨床上為老年頸段及胸上段食管癌患者奈達(dá)鉑與紫杉醇化療同步IMRT，效果明顯，在一定程度上提升其生存率，延緩復(fù)發(fā)。