超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合膽囊窩表面麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值研究

許 劍，鄧文廣，劉 濤

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東 梅州 514000）

膽囊炎、膽囊結(jié)石是外科的常見病、多發(fā)病，以上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸等為主要表現(xiàn)，具有遷延不愈、病程長的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床上治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊疾病的常用術(shù)式，而術(shù)中往往采取氣管插管全身麻醉，效果較好，但術(shù)中應(yīng)用大劑量的阿片類藥物易導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可引起復(fù)雜的疼痛機(jī)制，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腹壁疼痛、創(chuàng)傷性疼痛、切口疼痛、肩部疼痛、內(nèi)臟疼痛等，其中術(shù)后內(nèi)臟疼痛發(fā)生于腹腔深部，與膽絞痛具有一定的相似性[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的情況，可對其麻醉蘇醒和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，尤其是多模式鎮(zhèn)痛理念的進(jìn)一步發(fā)展，再加上高分辨率超聲探頭的運(yùn)用，為神經(jīng)阻滯等多種麻醉方法的實(shí)施提供了方便。對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后來源于腹壁切口的疼痛，可通過腹壁神經(jīng)阻滯來減輕，而膽囊窩疼痛可通過膽囊窩表面麻醉來緩解[4-5]。本文就超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合膽囊窩表面麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2019 年1 月至2020 年3 月期間在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60 例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證要求；2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級為Ⅰ～Ⅲ級；3）臨床資料完善；4）意識清醒，可正常交流和溝通；5）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；6）其本人及其家屬對本研究知情，且簽署同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在嚴(yán)重的肝腎功能異常；2）存在凝血功能異?；蚝喜⒊鲅约膊?；3）臨床資料缺失；4）中途退出研究；5）無法正常交流或溝通。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，每組各有患者30 例。對照組患者的年齡為25 ～59 歲，平均（41.35±9.64）歲；其中12 例女性，18 例男性；ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級：Ⅱ級10 例，Ⅰ級20 例。觀察組患者的年齡為26 ～60 歲，平均（41.57±9.37）歲；其中11 例女性，19 例男性；ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級：Ⅱ級12 例，Ⅰ級18 例。兩組患者的年齡、ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級等資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 對本組患者實(shí)施氣管插管全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合膽囊窩表面麻醉，具體操作方法如下：按常規(guī)方法行氣管插管全身麻醉，采用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 ～0.6 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失后置入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳濃度（ETCO2）于35 ～45 mmHg之間。術(shù)中經(jīng)微量泵持續(xù)泵注丙泊酚4 ～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05 ～0.2 μg·kg-1·h-1行麻醉維持，并按需間斷追加苯磺順阿曲庫銨維持肌松，根據(jù)血流動力學(xué)的變化和Narcotrend 麻醉深度指數(shù)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）于40 ～60 之間。術(shù)中將氣腹壓力設(shè)為12 mmHg。完成氣管插管后，在仰臥位下將超聲探頭橫放于患者一側(cè)肋緣線與髂脊最高點(diǎn)之間的腋前線上，確定腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的位置。采取短軸平面內(nèi)方法進(jìn)針，針尖從腹側(cè)穿刺至背側(cè)，確保針尖穿透腹內(nèi)斜肌、位于腹橫筋膜平面。回抽無血后，緩慢推注0.4% 羅哌卡因20 mL，重復(fù)上述步驟阻滯另一側(cè)腹壁神經(jīng)。完成超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯后，將0.3%羅哌卡因20 mL噴注在膽囊窩處，進(jìn)行表面麻醉。

1.2.2 對照組 對照組患者術(shù)中采取傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉，全麻步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征。術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)包括入室后（T0）、切皮前（T1）、建立氣腹3 min 后（T2）及膽囊剝離時(shí)（T3），生命體征包括血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。2）比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評分法（VAS）評分。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)包括術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h 及24 h，VAS 的分值為0 ～10 分，其中無痛為0 分，輕度疼痛能夠耐受為1 ～3 分，疼痛明顯并對睡眠產(chǎn)生影響為4 ～6 分，重度疼痛、無法耐受且嚴(yán)重影響睡眠為7 ～10 分[6]。3）比較兩組患者的術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）按壓次數(shù)、PCIA用藥量、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。4）比較兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，麻醉不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的對比

T0，兩組患者的SpO2、MAP、HR 對比無明顯差異（P＞0.05）。T1、T2及T3，觀察組患者的MAP 和HR 均低于對照組患者，SpO2高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2、T3，觀察組患者的SpO2、MAP、HR 與T0對比無明顯差異（P＞0.05）。T1、T2、T3，對照組的SpO2均低于T0，MAP、HR 均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的對比（± s ）

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的對比（± s ）

注：# 與觀察組同時(shí)間點(diǎn)對比，P ＜0.05 ；* 與本組T0 比較，P ＜0.05 ；△與本組T0 比較，P ＞0.05。

組別 時(shí)間 SpO2（%） MAP（mmHg） HR（次/min）對照組（n=30）T0 98.69±0.12 125.56±6.02 66.41±4.67 T1 93.69±0.15*# 131.45±6.48*# 70.22±5.69*#T2 94.68±0.13*# 132.68±6.99*# 71.84±5.92*#T3 94.88±0.14*# 133.89±6.98*# 70.49±5.97*#T0 98.69±0.13 124.59±5.87 66.39±4.78 T1 97.82±0.16△ 125.67±5.44△ 67.45±4.77△T2 96.78±0.13△ 126.76±5.37△ 67.32±5.64△T3 97.78±0.12△ 126.67±5.33△ 67.49±5.66△觀察組（n=30）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分的對比

與對照組患者比較，觀察組患者術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h 及24 h 的VAS 評分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分的對比（分，± s ）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分的對比（分，± s ）

組別 VAS 評分術(shù)后0 h 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組（n=30） 1.58±0.22 1.25±0.27 1.38±0.57 2.03±0.57 3.29±0.37觀察組（n=30） 0.72±0.13 0.13±0.07 0.27±0.08 0.96±0.17 1.58±0.45 t 值 17.634 20.863 24.286 9.643 16.063 P 值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.3 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對比

與對照組患者比較，觀察組患者的術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、PCIA 用藥量和住院費(fèi)用均更少，術(shù)后首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對比（± s）

表3 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的對比（± s）

組別 術(shù)后PCIA 按壓次數(shù)（次）PCIA 用藥量（mL）術(shù)后首次下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）對照組（n=30）9.70±4.51 79.64±4.51 1.68±0.45 5.46±0.45 5324.25±310.55觀察組（n=30）2.52±1.83 70.40±1.15 1.02±0.33 4.01±0.37 4586.34±309.23 t 值 14.752 19.853 6.386 8.112 8.853 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.012 ＜0.001 0.001

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

與對照組患者比較，觀察組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

近年來，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，再加上人口老齡化進(jìn)程的加劇，肝膽疾病在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，已成為危害人們身心健康的一種重要疾病[7]。在膽囊炎、膽囊結(jié)石患者的臨床治療中，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有疼痛輕、出血量少、手術(shù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，并且在腹腔鏡的直視下，能夠充分顯示腹腔臟器，可使手術(shù)操作的準(zhǔn)確度提高，從而確保手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該是能減少不良反應(yīng)如痛覺敏化，并將所有的傷害性刺激如軀體痛、內(nèi)臟痛等阻斷[9]。在多模式鎮(zhèn)痛中，腹部神經(jīng)阻滯是比較安全且有效的一種，可將手術(shù)時(shí)的傷害性刺激傳導(dǎo)阻斷，避免形成中樞神經(jīng)敏化，進(jìn)而可減少痛覺過敏、感覺異常等不良事件[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，采用膽囊窩局部噴注羅哌卡因的方法，可使腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的早期疼痛減輕，從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的[11]。也有研究表明，將超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，可發(fā)揮較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是一種安全、有效、可行的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛措施[12]。腰方肌阻滯能夠?qū)母构蓽仙窠?jīng)、髂腹下神經(jīng)及肋下神經(jīng)進(jìn)行阻滯，能完全覆蓋腹腔鏡膽囊切除術(shù)的切口范圍，其效果與腹壁神經(jīng)阻滯基本一致。與腰方肌阻滯相比，腹壁神經(jīng)阻滯操作比較簡單，且具有較廣的適應(yīng)證[13]。李曉濱等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中運(yùn)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后VAS 評分為（0.45±0.12）分，下床時(shí)間為（25.4±2.3）h，提示術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可減輕患者的術(shù)后疼痛，縮短其下床時(shí)間。本研究中與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后的VAS評分更低，且下床時(shí)間和住院時(shí)間均更短，與上述研究報(bào)道基本一致。張洪松[15]探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下兩種入路腹橫肌平面阻滯（TAP）的效果，結(jié)果顯示，與行后路法TAP 阻滯的對照組患者相比，經(jīng)超聲引導(dǎo)下實(shí)施肋緣下入路TAP 阻滯的觀察組患者術(shù)中的瑞芬太尼用量更少，術(shù)后的PCIA 按壓次數(shù)和用藥量均更少。本研究顯示，觀察組患者的術(shù)后PCIA 用藥量和PCIA 按壓次數(shù)均少于對照組患者，這一結(jié)果與上述研究報(bào)道相一致。此外，本研究中觀察組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為13.33%，顯著低于對照組患者的26.67%。這一結(jié)果與林曉峰等[16]的報(bào)道基本一致。說明選擇合適的麻醉方法可以減少患者的不良反應(yīng)，確保麻醉效果。

綜上所述，將超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合膽囊窩表面麻醉運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，不僅可穩(wěn)定患者的生命體征，緩解其術(shù)后疼痛，還可縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且安全性高，值得推廣。