由死亡范式演進(jìn)看中國(guó)安寧療護(hù)問(wèn)題

文/劉謙 申林靈 秦苑

20世紀(jì)60年代英國(guó)桑德斯女士率先發(fā)起了臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)，并逐漸在全球得到積極響應(yīng)。在我國(guó)，為更符合國(guó)人的文化心理，這項(xiàng)實(shí)踐被稱為“安寧療護(hù)”。安寧療護(hù)正在成為我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域乃至社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題之一。一方面，百姓仍然籠罩在死亡禁忌的風(fēng)俗習(xí)慣中；另一方面，安寧療護(hù)議題正在逐漸得到政府與學(xué)界的密切關(guān)注。臨終不僅僅是生命奄奄熄滅，離世更不是生命的廢棄。臨終與離世的樣態(tài)與社會(huì)情境有著頗具歷史性的關(guān)聯(lián)。在安寧療護(hù)議題漸興的背景下，人們處置臨終與離世的實(shí)踐與訴求也似乎發(fā)生著悄然的變化。本文意在將此議題放置于社會(huì)歷史語(yǔ)境下，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)、現(xiàn)代、后現(xiàn)代“死亡范式”的梳理，理解人們面對(duì)死亡話題，從習(xí)慣到遮蔽，再到關(guān)注的社會(huì)風(fēng)尚；進(jìn)而結(jié)合中國(guó)國(guó)情，揭示在當(dāng)下中國(guó)開(kāi)展安寧療護(hù)的社會(huì)動(dòng)力，亦即對(duì)安寧療護(hù)何以近年來(lái)在我國(guó)得到如此關(guān)注進(jìn)行理論闡釋。

語(yǔ)詞借用：關(guān)于“死亡范式”的界定

本文將庫(kù)恩描述“科學(xué)范式”的表述移植到對(duì)“死亡范式”的描述。庫(kù)恩用科學(xué)范式的轉(zhuǎn)變，來(lái)描述科學(xué)史發(fā)展中突破與轉(zhuǎn)向的發(fā)生機(jī)制。庫(kù)恩筆下的“范式”具有共識(shí)性、更迭性和家族相似性。當(dāng)“范式”的三個(gè)特點(diǎn)被抽繹出來(lái)后，它便具備了描述其他社會(huì)生活狀態(tài)的可能性?？梢钥吹?，它同樣可以承載人們應(yīng)對(duì)死亡模式的概括，即死亡范式。所謂“共識(shí)性”是指人們共享某種特定表述形態(tài)、默會(huì)的前提、甚至是觀察與思考的直覺(jué)。同時(shí)，構(gòu)成這套表述形式要素之間的關(guān)聯(lián)具有有機(jī)聯(lián)系和自洽性。所謂“更迭性”，即范式并非一成不變的，在某種契機(jī)下，新的范式取代舊的范式，具有“科學(xué)觀念的進(jìn)化”意味。它暗藏了時(shí)代發(fā)展的縱向維度。最后，所謂“家族相似性”，庫(kù)恩特別引用維特根斯坦關(guān)于“家族相似”的古老討論，指人們識(shí)別某些屬性并對(duì)其命名，這種命名只是描述了某類事物的交叉重疊相似之網(wǎng)，卻不能直接用于指示所有成員的具體特征。

將“范式”的表述嫁接到人們應(yīng)對(duì)臨終與離世事項(xiàng)的描述上時(shí)，從“共識(shí)性”維度講，特定社會(huì)與歷史時(shí)期，人們對(duì)死亡有著相對(duì)一致的處置與反應(yīng)。它包括離世形態(tài)、處置死亡的權(quán)威、見(jiàn)證死亡的方式等要素，這些表述要素之間具有自洽性；從“更迭性”維度講，現(xiàn)代醫(yī)術(shù)的進(jìn)展，對(duì)于死亡范式的演進(jìn)具有直接推動(dòng)效果。同時(shí)，個(gè)體存在方式、社會(huì)結(jié)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)形態(tài)等，也帶來(lái)人們?cè)忈屗劳鲆暯寝D(zhuǎn)換的可能性；從“家族相似性”維度講，“死亡范式”更接近于社會(huì)學(xué)所討論的“理想模型”：具有對(duì)死亡事項(xiàng)的抽象性描述，而不追求對(duì)所有具體死亡事件的全盤“對(duì)號(hào)入座”。

死亡范式演進(jìn)下的安寧療護(hù)模式

回眸歷史，可以看到伴隨著人類歷史進(jìn)程，人們應(yīng)對(duì)處置臨終與離世的實(shí)踐模式經(jīng)歷了傳統(tǒng)死亡范式、現(xiàn)代死亡范式和后現(xiàn)代死亡范式。安寧療護(hù)逐漸成為后現(xiàn)代死亡范式中人們應(yīng)對(duì)死亡的重要方式。同時(shí)需要指出，死亡范式的描述雖與社會(huì)歷史階序相關(guān)，但這里并不進(jìn)行明確的歷史分期。一方面，面對(duì)紛繁世界，在任何歷史時(shí)期，都不可能只存在唯一一種死亡范式，這里的描述對(duì)應(yīng)著某一時(shí)期的主流；另一方面，死亡范式的描述側(cè)重從抽象層面討論不同死亡范式內(nèi)部表述要素的自洽性及其更迭性，從而將安寧療護(hù)鑲嵌在歷史進(jìn)程中理解其在當(dāng)代興起的社會(huì)動(dòng)力。

（一）傳統(tǒng)死亡范式：鑲嵌在社區(qū)中的死亡“共處”

傳統(tǒng)死亡范式與工業(yè)社會(huì)以前的社會(huì)形態(tài)相匹配。在傳統(tǒng)死亡范式下的社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，基本的社會(huì)結(jié)構(gòu)是基于社區(qū)范圍的密切網(wǎng)絡(luò)與互動(dòng)。臨終與離世過(guò)程也是社區(qū)互動(dòng)的重要方式。憑借有限的交通工具，人們的日常生活與社區(qū)物理空間高度重合，而且個(gè)體的生命階段也在與社區(qū)及其所蘊(yùn)含的親屬網(wǎng)絡(luò)和密切互動(dòng)中完成，個(gè)體屬于社區(qū)。個(gè)體與社區(qū)為避免那些經(jīng)常發(fā)生的自然災(zāi)害、傳染病、饑餓所能做的事情非常有限，同時(shí)這些危險(xiǎn)帶來(lái)極大的人口折損。人們?cè)庥龅氖俏ｋU(xiǎn)，而不是風(fēng)險(xiǎn)。按照貝克的說(shuō)法，“風(fēng)險(xiǎn)的概念直接與反思性現(xiàn)代化的概念相關(guān)……風(fēng)險(xiǎn)，與早期的危險(xiǎn)相對(duì)”。與之相應(yīng)，最鮮明的死亡類型是“突然離世”。這種死亡類型的特點(diǎn)是，規(guī)模大，走向死亡的時(shí)間線很短，往往只需要幾周，甚至幾天的時(shí)間，缺乏可預(yù)期性。由傳染病、災(zāi)難等引起的“突然死亡”通常發(fā)生在身邊、發(fā)生在社區(qū)中。所以，在傳統(tǒng)社會(huì)，死亡是社區(qū)生活的一部分，孩童作為社區(qū)一分子也會(huì)從小參與葬禮等相關(guān)儀式，與死亡“共處”。人們將死亡的歸因指向命運(yùn)和神秘的力量。宗教和神職人員在撫慰臨終者、重塑社區(qū)秩序中，扮演著積極而鮮明的角色。

（二）現(xiàn)代死亡范式：籠罩在醫(yī)術(shù)下的死亡“遮蔽”

隨著生產(chǎn)力發(fā)展，科學(xué)理性引吭高歌，醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，催生了一套現(xiàn)代死亡范式。這一范式下，死亡被視為醫(yī)學(xué)的失敗而被“遮蔽”。這一范式的重要社會(huì)背景是工業(yè)化生產(chǎn)方式和醫(yī)學(xué)技術(shù)的昌明。與之相應(yīng)，人們相信可以通過(guò)有效的自我管理最大程度地規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)上流行著各種健康管理的技術(shù)清單。醫(yī)學(xué)的發(fā)展成為塑造現(xiàn)代死亡范式的顯性力量?！盎颊邔?duì)醫(yī)生賦予了超人的品格以克服自身的恐懼”。醫(yī)生代替了曾經(jīng)的神職人員，成為死亡的判官與主宰者。

在現(xiàn)代死亡模式下，死亡類型則由傳染病、災(zāi)難帶來(lái)的“突然離世”轉(zhuǎn)為包括癌癥在內(nèi)的“不治之癥下的離世”。從社會(huì)管理上講，死亡被正式納入官僚機(jī)制。1837年，英格蘭地區(qū)實(shí)現(xiàn)對(duì)所有死亡案例的登記。同時(shí)，和強(qiáng)調(diào)專業(yè)化分工相一致，死亡的主要地點(diǎn)由曾經(jīng)的社區(qū)轉(zhuǎn)為醫(yī)院這一充滿科層理性的專業(yè)機(jī)構(gòu)。這意味著死亡遠(yuǎn)離人們的日常生活，而變得遙遠(yuǎn)陌生。臨終者常常遠(yuǎn)離自己熟悉的環(huán)境，被各種醫(yī)療器械束縛、檢測(cè)，而太平間卻常常在莫測(cè)的遠(yuǎn)處隱藏著。這便是現(xiàn)代社會(huì)的死亡“遮蔽”?；\罩在過(guò)度醫(yī)療化的死亡處置中，直接的壓力是折損臨終者個(gè)體的尊嚴(yán)與意義系統(tǒng)。

（三）后現(xiàn)代死亡模式：凸顯個(gè)性需求的死亡“復(fù)活”

隨著社會(huì)發(fā)展，當(dāng)社會(huì)具備了足夠的后現(xiàn)代特質(zhì)時(shí)，人們將充滿個(gè)性的生命主張延展到臨終與離世環(huán)節(jié)。正視臨終生命質(zhì)量，造就了死亡的“復(fù)活”。死亡范式從現(xiàn)代范式轉(zhuǎn)變?yōu)楹蟋F(xiàn)代范式。個(gè)體主義敘事和身份表達(dá)，成為后現(xiàn)代的一組組重奏曲。而后現(xiàn)代社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之表現(xiàn)出滲透性和全球性。人類健康和生命也面臨更多形態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。它暴露出醫(yī)學(xué)技術(shù)的限度，人們不再像傳統(tǒng)死亡范式中那樣，對(duì)醫(yī)術(shù)的力量深信不疑。與此同時(shí)，在個(gè)體主義伸張下，個(gè)體成為死亡、哀傷的決策者，將個(gè)體意愿及對(duì)多重身份的追求滲透到臨終階段，來(lái)進(jìn)行充分的自我表達(dá)。于是，按照沃爾特的總結(jié)，死亡從現(xiàn)代范式下的“遮蔽”狀態(tài)走向后現(xiàn)代的“復(fù)活”。

漸興于20世紀(jì)60年代的安寧療護(hù)運(yùn)動(dòng)，更是以實(shí)際行動(dòng)回應(yīng)著死亡“復(fù)活”的社會(huì)語(yǔ)境。其創(chuàng)始人桑德斯女士不僅開(kāi)創(chuàng)性地提出針對(duì)臨終患者不以治愈為目的的癥狀管理，而且明確倡導(dǎo)“臨終的同時(shí)亦是生活”的理念，力爭(zhēng)滿足每一位臨終者富有個(gè)性的尊嚴(yán)追求。1967年，桑德斯在倫敦設(shè)立世界上第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，正是這一叩問(wèn)的歷史回響。安寧療護(hù)的理念在世界范圍逐漸得到廣泛響應(yīng)。目前全世界大約有25 000個(gè)臨終關(guān)懷或姑息治療服務(wù)單位。這說(shuō)明它不僅出于個(gè)體的追求或者慈悲之懷，而且體現(xiàn)了死亡范式演進(jìn)下的歷史步伐及其社會(huì)土壤。

聚焦當(dāng)下：中國(guó)安寧療護(hù)的社會(huì)動(dòng)力分析

中國(guó)社會(huì)以無(wú)可復(fù)制的發(fā)展路徑步入21世紀(jì)，并以其巨大的人口規(guī)模和經(jīng)濟(jì)總量屹立于世界之林。我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值從1952年的119元增長(zhǎng)到2020年的72 000元，可謂實(shí)現(xiàn)巨幅增長(zhǎng)。漸興的安寧療護(hù)實(shí)踐，正是社會(huì)變遷在生死議題中的體現(xiàn)。它既具備切實(shí)的后現(xiàn)代死亡范式下的社會(huì)文化土壤，也直面當(dāng)下中國(guó)死亡規(guī)模與質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)壓力，以及目前我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院體系與后現(xiàn)代死亡范式之間的張力。這三者共同構(gòu)成中國(guó)安寧療護(hù)的社會(huì)動(dòng)力。

（一）當(dāng)代中國(guó)后現(xiàn)代死亡范式的社會(huì)文化土壤

首先，在社會(huì)結(jié)構(gòu)、個(gè)體存在方式與風(fēng)險(xiǎn)特征方面，中國(guó)社會(huì)狀況為后現(xiàn)代死亡范式提供了現(xiàn)實(shí)的文化土壤。隨著生產(chǎn)力發(fā)展與科技力量對(duì)日常生活的滲透，21世紀(jì)的中國(guó)擁抱著更多樣的職業(yè)形態(tài)與生存方式。同時(shí)，全球化背景下，不具可視性，卻具有強(qiáng)大破壞力的風(fēng)險(xiǎn)，更為人們體察自我邊界提供著極致的場(chǎng)景。新冠疫情的暴發(fā)與全球蔓延便是力證。人們面對(duì)健康與生命風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，人們力求將健康掌控在自己手中。比如2020年6月，天貓發(fā)布報(bào)告顯示新冠疫情暴發(fā)前后，中醫(yī)保健品銷售額同比增長(zhǎng)134%，運(yùn)動(dòng)器械的銷售額增長(zhǎng)也超過(guò)100%。它體現(xiàn)出人們掌控健康的愿望與行動(dòng)，以及對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限性的進(jìn)一步自覺(jué)。同時(shí)，《敘事醫(yī)學(xué)》《醫(yī)學(xué)人文》等期刊陸續(xù)創(chuàng)刊，也說(shuō)明醫(yī)學(xué)的人文理念逐步被包括醫(yī)生在內(nèi)的社會(huì)大眾提到議事日程上來(lái)。

在這一背景下，安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)對(duì)“全人”的關(guān)照，意在將個(gè)人價(jià)值觀、身份邊界投射到臨終與離世的生命歷程。從國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳下發(fā)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》中的表述，可以看到其工作要求明顯意在從單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)人文范式：“尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂(lè)觀順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世?！彼彤?dāng)代中國(guó)個(gè)體化、多元化的社會(huì)結(jié)構(gòu)、個(gè)體存在方式與風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，共同構(gòu)成當(dāng)代中國(guó)后現(xiàn)代死亡范式的整體性表達(dá)。

（二）當(dāng)代中國(guó)巨大的死亡壓力

在現(xiàn)實(shí)層面，當(dāng)代中國(guó)獨(dú)特的人口年齡結(jié)構(gòu)、國(guó)民健康狀況、社會(huì)發(fā)展水平，也是催生我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的直接動(dòng)力。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)死亡人口規(guī)模和20世紀(jì)70年代相比有著明顯上升。在此之中，我國(guó)正面臨著人口老齡化及癌癥、老年癡呆等疾病高發(fā)的多重壓力。更應(yīng)注意到，美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家，人均預(yù)期壽命從40歲左右增長(zhǎng)到70歲左右用了百余年時(shí)間，而中國(guó)只用了50年，同時(shí)中國(guó)和美國(guó)的收入比大約為1∶10。

在癌癥患病率問(wèn)題上，中國(guó)約占世界人口的20%，但是2015年因癌癥致死的病例數(shù)占世界總數(shù)的27%。在我國(guó)“年老衰退”和“不治之癥”兩種類型的死亡壓力出現(xiàn)了疊加。全國(guó)老年人群因惡性腫瘤死亡約160.05萬(wàn)，占全人群惡性腫瘤死亡的71.80%。景軍等對(duì)776名因罹患癌癥去世的家屬的問(wèn)卷調(diào)查中顯示，62%的患者表示“相當(dāng)疼痛”和“非常疼痛”。因此，在人口老齡化和癌癥高發(fā)等因素的推動(dòng)下，中國(guó)逐漸上升的死亡人口規(guī)模和死亡質(zhì)量壓力，構(gòu)成呼喚安寧療護(hù)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

（三）當(dāng)代中國(guó)醫(yī)院體系與后現(xiàn)代死亡范式的抵牾

盡管從國(guó)家政策層面正在積極回應(yīng)當(dāng)代中國(guó)死亡壓力問(wèn)題，但結(jié)合安寧療護(hù)的終極目標(biāo)，可以看到我國(guó)當(dāng)下醫(yī)院體系與后現(xiàn)代死亡范式之間存在深刻矛盾。這種供需矛盾，也是推動(dòng)安寧療護(hù)事業(yè)不斷探索的深層動(dòng)力。中共中央、國(guó)務(wù)院于2016年10月25日印發(fā)并實(shí)施《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出“實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康”。隨后全國(guó)開(kāi)設(shè)安寧療護(hù)試點(diǎn)和制定相關(guān)技術(shù)指南等。而目前醫(yī)院體系績(jī)效考核中，尚缺乏對(duì)死亡質(zhì)量的關(guān)注，依然停留在治愈康復(fù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行等現(xiàn)代死亡范式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能要求；從人員上講，目前對(duì)安寧療護(hù)人才的培養(yǎng)，主要以開(kāi)設(shè)課程、組織培訓(xùn)等方式進(jìn)行，尚未形成安寧療護(hù)學(xué)科和職稱晉升體系，影響安寧療護(hù)人才穩(wěn)定供給。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)知識(shí)和技能儲(chǔ)備不足，比如全國(guó)阿片類鎮(zhèn)痛等效當(dāng)量實(shí)際使用量?jī)H占癌痛治理嗎啡需要量的21.5%。這些都體現(xiàn)出安寧療護(hù)在醫(yī)院開(kāi)展中面臨的阻力，及其與后現(xiàn)代死亡范式之間的張力。它也恰恰成為推動(dòng)安寧療護(hù)得以積極探索的動(dòng)力。

結(jié)語(yǔ)

死亡，對(duì)于個(gè)體而言，具有必然性；對(duì)于社會(huì)而言，具有永續(xù)性。人類社會(huì)在應(yīng)對(duì)死亡問(wèn)題上，經(jīng)歷了傳統(tǒng)、現(xiàn)代、后現(xiàn)代的死亡范式。其中，后現(xiàn)代死亡范式特別強(qiáng)調(diào)在多元生存方式與科技手段的參照與支撐下，凸顯個(gè)體在臨終與離世依然實(shí)現(xiàn)對(duì)生命價(jià)值的追求。安寧療護(hù)在相當(dāng)程度上承載著后現(xiàn)代死亡范式的表達(dá)與更迭。

在當(dāng)代中國(guó)，從社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)、個(gè)體與社會(huì)、公共與私人關(guān)系狀態(tài)等方面凸顯多元生存狀態(tài)，為后現(xiàn)代死亡范式提供著社會(huì)文化土壤。同時(shí)中國(guó)獨(dú)特的人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r帶來(lái)的死亡規(guī)模與質(zhì)量壓力，進(jìn)一步構(gòu)成呼喚安寧療護(hù)的現(xiàn)實(shí)動(dòng)力。而中國(guó)醫(yī)院體系組織理念與生態(tài)，尚停留在現(xiàn)代死亡范式中追求醫(yī)術(shù)精進(jìn)、遮蔽死亡的模式之中。這與后現(xiàn)代死亡范式下強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)臨終生命價(jià)值的需求存在深層張力。這種張力也正是推動(dòng)安寧療護(hù)得以在中國(guó)給以積極探討的重要?jiǎng)恿Α?/p>

需要指出，安寧療護(hù)只是當(dāng)代處理生死問(wèn)題的方式之一。人類面對(duì)生死這一亙古議題，既展現(xiàn)著無(wú)限的創(chuàng)造性，也彰顯著永恒的脆弱性。我國(guó)地大物博，各地區(qū)發(fā)展不平衡，多元文化并存。人們依然保持著傳統(tǒng)的信仰與儀式告慰亡靈；也深受西方醫(yī)學(xué)的洗禮，相信醫(yī)術(shù)的神勇；在此之中，安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)自己的死亡具有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)，也難免陷入個(gè)體主義在當(dāng)代社會(huì)的魅惑。它需要相當(dāng)復(fù)合有力的社會(huì)支持系統(tǒng)。而我國(guó)目前官方推行的安寧療護(hù)政策與試點(diǎn)緊緊依托在充滿科層理性的衛(wèi)生健康行政體系內(nèi)。因此，十分有必要密切結(jié)合中國(guó)社會(huì)情境，正視死亡質(zhì)量的社會(huì)意義，摸索具有本土文化特色的臨終關(guān)懷道路。