壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程體系構建

宋 寧，蒙潔瓊，梁 薇

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201）

壯醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)的是具備扎實的壯醫(yī)基本理論、基本知識和基本技能，較強的實踐和創(chuàng)新能力的壯醫(yī)藥應用型人才?！稄V西壯族自治區(qū)壯瑤醫(yī)藥振興計劃（2011—2020年）》明確指出，“以廣西中醫(yī)藥大學壯醫(yī)藥學院和瑤醫(yī)藥學院等為核心建設基地，聯(lián)合全區(qū)現(xiàn)有的壯瑤醫(yī)臨床教學醫(yī)療機構，以臨床能力培養(yǎng)和評價為重點……為基層培養(yǎng)實用型的壯瑤醫(yī)藥臨床骨干”。2019年，《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出，“要建立早跟師、早臨床學習制度”。國家越來越重視壯醫(yī)本科人才實踐和應用能力的培養(yǎng)。

然而，近年來醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)患矛盾日益激化，伴隨著醫(yī)學教育規(guī)模的不斷擴大以及患者倫理道德意識的增強，本來就十分緊張的臨床教學資源愈加短缺，醫(yī)學生極少有機會在患者身上實訓，實踐和應用能力培養(yǎng)已然成為制約壯醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的瓶頸，迫切需要探索臨床技能培養(yǎng)新途徑、新模式，保證人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 構建壯醫(yī)臨床技能實訓課程體系的意義

1.1 彌補日益匱乏的臨床實訓資源的需要

臨床實踐教學是醫(yī)學教育極為重要且不可或缺的組成部分，一直以來，醫(yī)院門診和病房是開展臨床實踐教學、培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)療工作習慣和臨床思維的主陣地。一方面，隨著醫(yī)學高等教育大眾化、普及化，教育規(guī)模不斷擴大，進入醫(yī)院參加臨床實踐的學生越來越多，使得現(xiàn)有醫(yī)院教學資源供不應求；另一方面，人們的倫理道德及法律意識不斷增強，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)患關系日趨緊張，患者對醫(yī)學生存在排斥心理，以患者為對象的實踐教學越來越不能滿足臨床教學的需要，臨床實踐資源匱乏，迫切需要醫(yī)學院校改變策略，尋求新的臨床實踐方式。當前，壯醫(yī)臨床教學醫(yī)院數(shù)量極少，主要是新建的廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，可用的實訓教學資源非常有限。因此，要轉(zhuǎn)變觀念，拓寬教學對象范圍，改革實訓教學方法，構建壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程，彌補日益匱乏的臨床實訓資源。

1.2 培養(yǎng)學生較強臨床技能的需要

縱觀古今名中醫(yī)成長的道路，早臨證、勤臨證是不可或缺的成才途徑。俗話說，“熟讀王叔和，不如臨證多”。中醫(yī)泰斗鄧鐵濤指出，“臨床實踐是中醫(yī)生命線，仁心仁術是中醫(yī)之魂”[1]。壯醫(yī)本科人才培養(yǎng)目標為，“培養(yǎng)較為系統(tǒng)的壯醫(yī)藥基本理論、基本知識、基本技能，并且掌握一定的中醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學知識，具有自主學習和終身學習的能力，同時具有較強的傳承能力和創(chuàng)新精神……具有鮮明民族特色的高素質(zhì)應用型人才”。重能力、重應用是壯醫(yī)人才培養(yǎng)的本質(zhì)要求。當前，壯醫(yī)高等教育課程體系存在實踐課程過少、實踐課時不足、重理論輕實踐等問題。因此，優(yōu)化教學內(nèi)容、精心設置實訓項目、增加實訓課時，構建壯醫(yī)臨床技能實訓課程體系，培養(yǎng)學生較強的臨床操作能力和應用能力，是實現(xiàn)壯醫(yī)人才培養(yǎng)目標、適應社會發(fā)展的需要。

2 壯醫(yī)本科臨床實踐教學存在的主要問題

壯醫(yī)本科教育始于2002年，先是以中醫(yī)學專業(yè)壯醫(yī)方向招生，2011年開始以壯醫(yī)學專業(yè)招生，經(jīng)過近20年的建設和發(fā)展，壯醫(yī)學專業(yè)現(xiàn)已成為廣西的特色優(yōu)勢專業(yè)、廣西中醫(yī)藥大學的辦學特色，壯醫(yī)學先后被確定為廣西中醫(yī)藥大學、廣西壯族自治區(qū)、國家中醫(yī)藥管理局的重點學科，為廣西民族地區(qū)培養(yǎng)了一批批具有鮮明壯醫(yī)藥特色的應用型高層次人才。但是，由于壯醫(yī)高等教育起步晚，基礎薄弱，人才匱乏，臨床技能培養(yǎng)一直是薄弱環(huán)節(jié)。近年針對壯醫(yī)學專業(yè)開設的壯醫(yī)藥線點灸等11門課程的調(diào)研表明，僅壯醫(yī)方劑學一門課程的課時安排合理度達到100%，8門課程需要調(diào)整課時，壯醫(yī)婦科學等4門課程的臨床實際應用滿足度較低；壯醫(yī)學專業(yè)課程教學內(nèi)容與中醫(yī)多有重復；理論教學內(nèi)容不能滿足臨床實際需求，理論與臨床結合不緊密，理論與實踐課時比例不合理，理論教學內(nèi)容過多，實踐教學內(nèi)容不足，教師授課重理論、輕實踐。

為此，2017年廣西中醫(yī)藥大學嘗試開設壯醫(yī)實訓課程，設置了壯醫(yī)目診、壯醫(yī)臨床術語書寫、壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)竹罐療法4個壯醫(yī)實訓項目，每個項目4學時。但開設課程單一，實訓項目零散，覆蓋知識點少，課時不足，學生動手能力和綜合運用能力仍有較大提升空間。期待開設系列實訓課程，整合、優(yōu)化實訓項目，形成體系，增強本科生動手能力和臨床應用能力，培養(yǎng)壯醫(yī)臨床診療思維，為民族地區(qū)培養(yǎng)“用得上、下得去、留得住”的高層次壯醫(yī)藥應用型人才。

3 構建壯醫(yī)臨床技能實訓課程體系的策略

3.1 模塊化設置特色實訓課程

隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)醫(yī)學的特色與優(yōu)勢日漸凸顯，傳承、推廣民族醫(yī)藥成熟的診療技法和方藥、為人類健康服務已成為全人類的共同呼聲?；趬厌t(yī)高等教育的定位、特點和規(guī)律，研究壯醫(yī)人才培養(yǎng)方案，結合壯醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的臨床能力要求以及壯醫(yī)學專業(yè)各年級的特點，突出課程的特色和實用性，以模塊化形式將壯醫(yī)臨床技能實訓課程設置為基礎技能課程模塊、專業(yè)技能課程模塊、綜合技能課程模塊、拓展技能課程模塊。其中，基礎技能課程模塊面向低年級（大一、大二），專業(yè)技能課程模塊面向中年級（大三、大四），綜合技能課程模塊面向高年級（大四、大五），拓展技能課程模塊主要滿足學生的個性需求，因材施教。每個模塊分別設置若干門課程，形成體系（見圖1），基礎技能課程模塊設置壯醫(yī)診斷技能集訓課程、壯醫(yī)臨床治病技法集訓課程、壯醫(yī)常用方藥辨識集訓課程、壯醫(yī)臨床術語書寫集訓課程，專業(yè)技能課程模塊設置壯醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科技能集訓課程，綜合技能課程模塊設置壯醫(yī)臨床思維訓練課程，拓展技能課程模塊設置科研興趣訓練課程、職業(yè)素養(yǎng)訓練課程。

圖1 壯醫(yī)臨床技能實訓課程體系

3.2 項目化開發(fā)精品實訓項目

壯醫(yī)學專業(yè)（本科）教學內(nèi)容繁多，實訓課時有限，因此，如何精選、整合教學內(nèi)容，設置合理的實訓主題是開設壯醫(yī)臨床技能實訓課程的關鍵環(huán)節(jié)。應根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和行業(yè)需求，以特色、實用、成效為導向，通過項目化的方式，針對每一門實訓課程分別設計若干個實訓項目。實訓項目從現(xiàn)有課程中遴選，剔除與中醫(yī)學重復的內(nèi)容，將既有鮮明壯醫(yī)藥特色又能服務于臨床的教學內(nèi)容進行整合、歸類，突出特色性和實用性。如在構建壯醫(yī)診斷技能集訓課程時，可從壯醫(yī)望診、聞診、詢診、按診、探診五大診法中精心挑選壯醫(yī)目診、壯醫(yī)甲診、壯醫(yī)臍診等既有民族特色又簡單方便，對某些疾病有診斷價值的診斷技法設置實訓項目。又如，在構建壯醫(yī)臨床治病技法集訓課程時，宜挑選壯醫(yī)藥線點灸療法、壯醫(yī)臍環(huán)針療法、壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法、壯醫(yī)經(jīng)筋療法等既實用又有特色的療法來設置實訓項目。

目前壯醫(yī)臨床技能實訓課程已開設壯醫(yī)臨床術語書寫、穴位定位、推拿操作、壯醫(yī)經(jīng)筋、針刺/艾灸/壯醫(yī)藥線點灸操作、20～30種中/壯藥辨識、心肺復蘇操作、骨科夾板固定操作、外科無菌操作、婦科生殖系統(tǒng)體格檢查、中/壯醫(yī)臨床思維等實訓項目，集訓為期4周，共160學時。

3.3 編制實訓大綱、實訓指導及實訓準備流程

根據(jù)開設的精品實訓項目，探討并確定實訓目的與要求、實訓教學目標和具體內(nèi)容、實訓項目的具體方法步驟、實訓考核方式、實訓項目課時分配以及預期結果，編制實訓大綱、實訓指導以及實訓準備流程。減少演示性、驗證性實訓項目，盡可能多設置設計性、綜合性實訓項目，如針對白睛脈絡的觀察分析、指甲月痕的觀察分析、壯醫(yī)診斷微視頻攝制、壯醫(yī)病史采集與分析、壯醫(yī)藥線點灸治療偏頭痛、壯醫(yī)臍環(huán)針治療失眠、壯藥標本采集與制作等設置設計性、綜合性實訓項目，培養(yǎng)學生實踐能力、動手能力和創(chuàng)新精神。實訓考核應包括過程性評價和考核評價，建立多元的考核評價制度，如壯醫(yī)藥線點灸實訓項目可設置常規(guī)操作、實踐病案、診療微視頻拍攝、團隊合作表現(xiàn)等考評內(nèi)容。授課教師在課程教學中要嚴格執(zhí)行實訓大綱、實訓指導及實訓準備流程，規(guī)范實訓教學，提高實訓教學質(zhì)量。

3.4 探索壯醫(yī)臨床實訓方式

壯醫(yī)臨床教學資源日益匱乏，以患者為單一教學對象的實訓方式已不能滿足教學需求，應轉(zhuǎn)變觀念，拓寬教學對象范圍，從單一的以患者為教學對象轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?、標準化病人、模擬患者等多種教學對象，采取床邊實訓、實訓室實訓、線上實訓等混合式臨床實訓方式。床邊實訓仍然是壯醫(yī)臨床技能實訓的重要方式，加強和完善廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院壯醫(yī)針灸科等現(xiàn)有壯醫(yī)臨床教學基地建設，改善教學條件，培養(yǎng)具有較強壯醫(yī)素養(yǎng)且壯醫(yī)臨床經(jīng)驗豐富的帶教教師。提高學生壯醫(yī)臨床技術水平，培養(yǎng)學生應用壯醫(yī)知識和技能診治疾病的思維能力，掌握醫(yī)患溝通技巧，樹立關愛患者、以患者為中心的服務理念，利用有限的臨床教學資源取得最大化的教學效果。

實訓室實訓是壯醫(yī)臨床技能實訓的主陣地。除了應用標準化病人，壯醫(yī)目診、藥線點灸等壯醫(yī)診療技能大多可以在學生身上操練（模擬醫(yī)生和模擬患者），因此，在現(xiàn)有醫(yī)學教育實訓中心的基礎上建設壯醫(yī)實訓基地，按基礎技能課程模塊、專業(yè)技能課程模塊、綜合技能課程模塊、拓展技能課程模塊分別建設相應的實訓室，開展精品實訓項目集訓。線上實訓是一種靈活方便的實訓方式，“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，開設線上實訓課程，嘗試線上與線下混合的實訓模式，將是壯醫(yī)臨床實訓教學改革的重要方向。目前，我們借助超星爾雅平臺已在學習通構建了壯醫(yī)臨床技能實訓課程，任課教師發(fā)布線上學習動畫、視頻和任務，還可批改作業(yè)、答疑解惑、監(jiān)督學生學習以及監(jiān)測教學效果，學生可以根據(jù)自身情況靈活安排線上學習時間，在線和老師、同學互動，足不出戶就能享受優(yōu)質(zhì)的實訓教學資源，彌補線下實訓教學的不足。

3.5 推行“教、學、練、評、用”五維立體教學模式

在壯醫(yī)臨床技能實訓教學中，推行“教、學、練、評、用”五維立體教學模式，教、學、練、評、用并重?！敖?、學”，即教師先教授操作要領，明確操作規(guī)范，進行標準操作示范，學生認真觀摩學習。比如，在學習壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法時，借助圖片、視頻、教具或線上教學資源等，教師對術前準備、蓮花針叩刺的手法、刺激量的把握、拔罐的技巧、留罐時間等操作步驟及要點進行講解，然后對壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法的整個過程進行標準操作示范。學生根據(jù)教師的講解及示范進行學習?！熬殹?，即學生以2～5人的合作小組形式，根據(jù)教師的講解、示范及操作標準練習，反復演練操作要點和難點，養(yǎng)成規(guī)范操作的良好習慣。如在壯醫(yī)藥線點灸實訓時，學生兩人為一組，先反復演練明火、條火、珠火、徑火的藥線點灸4種火候，體會藥線點灸的輕、中、重3種點灸手法，練習點灸操作的全過程，然后分別扮演醫(yī)生、患者，相互點灸練習，體會作為醫(yī)生和患者的不同感受?！霸u”指帶教教師在實訓過程中及結束時進行點評，及時跟進、指出、糾正、總結，進一步加深學生對實訓項目的理解和掌握?！坝谩保磳W以致用，鼓勵學生通過義診等方式，應用所學壯醫(yī)技能為群眾及身邊親友服務，培養(yǎng)壯醫(yī)學習興趣，養(yǎng)成壯醫(yī)臨證思維，感悟醫(yī)者仁心仁術。

3.6 加強壯醫(yī)臨床思維培養(yǎng)

2019年，《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出，“要強化中醫(yī)思維培養(yǎng)，改革中醫(yī)藥院校教育”。壯醫(yī)學專業(yè)本科生應在教學中養(yǎng)成運用壯醫(yī)的理、法、方、藥及診療技能來診治疾病的思維。壯醫(yī)本科人才培養(yǎng)方案規(guī)定，“培養(yǎng)有較為深厚的壯醫(yī)、中醫(yī)文化底蘊，較為系統(tǒng)的壯醫(yī)藥基本理論、基本知識、基本技能，并且掌握一定的中醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學知識……的高素質(zhì)應用型人才”。壯醫(yī)本科人才要學習和掌握壯醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)3套醫(yī)學理論和臨床技能，壯醫(yī)∶中醫(yī)∶西醫(yī)課時比為4∶4∶2。但壯醫(yī)、中醫(yī)和西醫(yī)各有不同的理論和診療體系，而壯醫(yī)和中醫(yī)又多有交叉相似之處，學生在學習過程中非常容易混淆。2020年召開的廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥大會指出，“要充分發(fā)揮廣西以壯瑤醫(yī)藥為代表的民族醫(yī)藥獨特優(yōu)勢，守正創(chuàng)新、突出特色，走中醫(yī)藥壯瑤醫(yī)藥特色發(fā)展的新路子”。而近年對壯醫(yī)學專業(yè)課程體系的調(diào)研表明，壯醫(yī)課程內(nèi)容與中醫(yī)重復較多，在實際教學中，如何去重揚異，既能突出壯醫(yī)特色，又能保持知識的完整性和系統(tǒng)性，是壯醫(yī)教育工作者必須考慮的問題。因此，在實訓教學中，要堅持特色、實用為導向，讓學生反復體會壯醫(yī)臨床診療的工作習慣，注重培養(yǎng)學生壯醫(yī)臨床思維，打造具有鮮明壯醫(yī)特色的高素質(zhì)應用型人才[2-3]。

4 實踐效果與反思

4.1 實踐效果

壯醫(yī)臨床實訓系列課程最先在2014級壯醫(yī)學專業(yè)本科生中推行，至今已實施4屆，實訓項目從最初的4項到現(xiàn)在的10余項，實訓課時從16學時到現(xiàn)在的160學時。每個實訓項目均采用小組教學，每小組約20人，實訓時再細分為4～5人的二級小組。最近的一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100%的學生對實訓課程的開設滿意并認為能激發(fā)自己的學習興趣，其中85%的學生表示滿意或較滿意；98%的學生認為實訓課程能明顯提高自身動手能力，使其對壯醫(yī)臨床術語書寫、壯醫(yī)目診、壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)針刺以及壯醫(yī)經(jīng)筋推拿等壯醫(yī)臨床技能有更深的理解及應用體會；65%的學生認為實訓課程總課時設置合理，而33%的學生則認為應增加課時；95%的學生認為課堂教學互動合理；80%的學生對實訓課的教學方法滿意或較滿意。

4.2 實踐反思

臨床技能實訓在醫(yī)學高等教育中的重要作用毋庸置疑，壯醫(yī)臨床實訓系列課程的開設，有效提升了學生的壯醫(yī)臨床操作技能水平，使其逐步養(yǎng)成壯醫(yī)臨床工作習慣和壯醫(yī)臨床思維。但這僅僅是一個良好開端，構建壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程體系尚處在摸索階段，沒有太多經(jīng)驗可以借鑒，仍然存在諸多問題和不足。如現(xiàn)有課程名稱不夠規(guī)范，課程內(nèi)容、實訓項目不夠優(yōu)化，學時分配不夠合理，部分內(nèi)容仍以中醫(yī)為主，壯醫(yī)特色不夠突出，部分臨床常用的壯醫(yī)特色診療技術未列為實訓項目。壯醫(yī)臨床思維訓練的實訓項目如何設置？尤其是如何凸顯廣西本土獨特的壯瑤醫(yī)藥，進一步突出課程的壯醫(yī)特色和實用性，進而完善壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程體系，培養(yǎng)特色、實用的壯醫(yī)本科人才，仍然是亟待壯醫(yī)教育工作者研究的重大課題。下一步，應根據(jù)實踐結果及需要對已開設的實訓課程進行優(yōu)化，精心設計實訓項目，整合實訓資源，強化診療技能，培養(yǎng)學生壯醫(yī)臨床思維，突出壯醫(yī)特色以及組建高素質(zhì)的“雙師型”實訓帶教師資隊伍。