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    頭頸部惡性腫瘤術(shù)后急性肺栓塞臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

    2022-10-25 12:33:20張志麗郭彩霞
    關(guān)鍵詞:頭頸部肺栓塞栓塞

    張志麗 郭彩霞

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心,北京100176)

    頭頸部惡性腫瘤是耳鼻喉頭頸部手術(shù)中常見的癌癥,在中國,數(shù)據(jù)[1-2]顯示頭頸部惡性腫瘤在所有惡性腫瘤發(fā)病率中排名第九位,在男性中排名第六位,是所有腫瘤中第六大死因。全球每年有90多萬頭頸部惡性腫瘤新發(fā)病例和37萬死亡病例[3]。根治性切除術(shù)是頭頸部惡性腫瘤患者的首選治療方式,但術(shù)后的血栓并發(fā)癥,尤其是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)需引起重視,這種高風(fēng)險(xiǎn)疾病的觸發(fā)大部分歸因于腫瘤本身或治療方式。然而,患者的年齡、體力狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)和潛在合并癥也是導(dǎo)致血栓形成的不良因素。

    肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)為肺栓塞的最常見類型,而其最常見的栓子來源為下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)[4-5]。APE形成的主要機(jī)制是肺動(dòng)脈或其分支被來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓突然阻塞,其特征在于肺循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能障礙[6]。目前已有學(xué)說提出了多種生物學(xué)機(jī)制,并集中于惡性細(xì)胞誘導(dǎo)的高凝狀態(tài),包括:促凝血蛋白的表達(dá),促凝血微粒的釋放,誘導(dǎo)促凝血?jiǎng)┭仔约?xì)胞因子的分泌,以及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板和白細(xì)胞激活后的血栓前狀態(tài)。靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)癌癥類型、位置、分期、組織學(xué)分級(jí)和分類而有所不同[7-8]。此外,與癌癥管理相關(guān)的因素,如手術(shù)、化學(xué)藥物治療、放射治療、激素治療以及長期臥床和留置靜脈導(dǎo)管等,進(jìn)一步增加了靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),靜脈血栓栓塞是繼惡性疾病本身之后的癌癥患者死亡的第二大原因[9-10]。有報(bào)道[11]顯示,耳鼻咽喉科住院患者發(fā)生肺栓塞的比例為0.1%~1.5%,其中頭頸部惡性腫瘤術(shù)后患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最高,被認(rèn)為是靜脈血栓栓塞癥的高危人群。

    本研究旨在探討頭頸部惡性腫瘤術(shù)后肺栓塞并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以期為減少術(shù)后肺栓塞并發(fā)癥提供臨床證據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析2019年1月至2020年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院頭頸外科因頭頸部惡性腫瘤住院行全身麻醉(以下簡稱全麻)手術(shù)治療的患者,共有14例術(shù)后發(fā)生肺栓塞,作為病例組。按照年齡(±3歲)、性別及疾病與病例組每例患者匹配的方式選擇42例同期因頭頸部惡性腫瘤入院行全麻手術(shù)且術(shù)后未發(fā)生肺栓塞的患者作為對照組。病例組中男性12例,女性2例,年齡44~82歲,平均年齡(64.5±10.38)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(24.82±3.31)kg/m2,對照組性別比例同病例組,平均年齡(64.48±9.46)歲,BMI為(23.98±2.96)kg/m2,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究排除了無法獲得完整醫(yī)療記錄或者在手術(shù)前患有深靜脈血栓形成或APE的患者。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息,免除倫理審查。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    APE患者術(shù)后住院期間出現(xiàn)氧飽和度下降、呼吸困難、心悸、紫紺、胸痛等臨床表現(xiàn)時(shí),急診予以行肺動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)檢查,證實(shí)為肺栓塞,本研究中病例組14例APE患者均行CTPA檢查,明確診斷為急性肺栓塞。

    1.3 研究方法

    收集入選患者的病例資料如性別、年齡、BMI、高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)等基礎(chǔ)疾病史、術(shù)前肝腎功能等生物化學(xué)指標(biāo)、術(shù)前是否應(yīng)用低分子肝素、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期入量、術(shù)后Caprini評(píng)分等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般資料比較

    病例組中合并高血壓者8例(57.1%),對照組合并高血壓者11例(26.2%),兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在合并糖尿病、冠心病、既往腦梗死、吸煙史及基礎(chǔ)生物化學(xué)指標(biāo)方面,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1,2。

    表1 兩組患者一般臨床資料比較

    病例組患者中喉癌9例(64.3%),上頜竇癌、鼻竇癌、舌根癌、扁桃體癌各1例(分別占7.1%),對照組疾病占比同病例組。兩組患者均行全麻手術(shù)治療,肺栓塞發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1~20 d(中位值2.5 d),8例患者經(jīng)多普勒超聲證實(shí)合并下肢深靜脈血栓。根據(jù)2018年肺栓塞指南[5]對14例患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,其中4例為低危,10例為中低危,無中高危及高?;颊?,給予抗凝治療后均好轉(zhuǎn)出院,無死亡案例。

    2.2 圍術(shù)期情況分析

    病例組患者平均手術(shù)時(shí)間為(378.43±193.92)min,明顯長于對照組(274.24±136.49)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。兩組患者在術(shù)前應(yīng)用低分子肝素、圍術(shù)期血壓、圍術(shù)期入量及術(shù)后Caprini評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表3。

    2.3 條件Logistic回歸分析

    在上述兩組比較中發(fā)現(xiàn),合并高血壓者和手術(shù)時(shí)間是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。以是否發(fā)生肺栓塞為因變量,以合并高血壓及手術(shù)時(shí)間為自變量進(jìn)行條件Logistic回歸分析,提示合并高血壓、手術(shù)時(shí)間延長為頭頸惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表4。

    表2 兩組患者生物化學(xué)指標(biāo)結(jié)果比較

    表3 兩組患者圍術(shù)期情況

    表4 頭頸腫瘤術(shù)后發(fā)生肺栓塞的Logistic回歸分析

    3 討論

    急性肺栓塞為惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥,在頭頸部腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞雖不常見,但嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量、延長住院時(shí)間且增加治療費(fèi)用。因此,了解頭頸部腫瘤術(shù)后合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素對其預(yù)防和診治有重要的臨床意義。

    任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virchow 三要素)均為PTE的危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示,合并高血壓病的頭頸部腫瘤患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓病史患者的4.398倍,這與既往研究[13-14]結(jié)果相似。原因可能為高血壓病患者全身血管內(nèi)皮功能受損,進(jìn)而導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血栓栓塞事件[15-16]。同時(shí)本研究還顯示,手術(shù)時(shí)間較長者與手術(shù)時(shí)間較短者相比,前者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著高于后者,這與既往研究[17]結(jié)果相似。分析其原因可能在于手術(shù)時(shí)間長者,失血及液體蒸發(fā)多,易造成血容量減少、血液黏稠度增高,術(shù)后活動(dòng)受限,進(jìn)而極易產(chǎn)生靜脈血栓,血栓脫落發(fā)生肺栓塞。

    惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高,發(fā)生機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)半胱氨酸蛋白酶、組織因子相關(guān)微粒和惡性腫瘤黏蛋白過度表達(dá)促發(fā)凝血的發(fā)生,導(dǎo)致了血栓和局部缺氧的形成相關(guān)[18-19]。本研究中14例合并肺栓塞的患者中,9例為喉癌,吸煙者占比64.3%,可能存在基礎(chǔ)肺功能受損,氣管切開術(shù)后呼吸模式改變,胸腔負(fù)壓較低,使靜脈血液回流速度減慢,增加血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)。

    高齡、肥胖、紅細(xì)胞輸注以及吸煙等為靜脈血栓栓塞癥常見的危險(xiǎn)因素[20-22]。本研究中,病例組平均年齡(64.5±10.38)歲,對照組與病例組年齡匹配,年齡因素未納入回歸分析。兩組患者平均BMI及吸煙比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與既往研究結(jié)果不同,推測原因可能與樣本量小、高齡患者行手術(shù)治療者少,惡性腫瘤患者常見體質(zhì)量下降等消耗癥狀有關(guān)。Caprini 評(píng)分是一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估工具,使用40種術(shù)前危險(xiǎn)因素來估計(jì)患者的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),在美國胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American college of Chest Physicians, ACCP)指南[23]中推薦作為對患者進(jìn)行分層的一種手段。有研究[24]顯示,Caprini評(píng)分能預(yù)測惡性腫瘤患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,兩組患者術(shù)后即刻行Caprini評(píng)分,無低危組患者,兩組高危患者占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍術(shù)期入量、術(shù)前低分子肝素應(yīng)用比例,兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,仍有待后續(xù)大樣本進(jìn)一步研究論證。此外,頭頸部手術(shù)有許多特殊特征可能會(huì)增加APE風(fēng)險(xiǎn),如手術(shù)時(shí)間長,頸部靜脈可能因頸部解剖而受傷,頸部包扎或氣管切開術(shù)可能會(huì)增加固定時(shí)間,目前較為常見的有效干預(yù)措施是預(yù)防性應(yīng)用抗血栓治療,但由于出血性并發(fā)癥多發(fā)的緣故,圍手術(shù)期應(yīng)用有限。目前關(guān)于頭頸部惡性腫瘤根治術(shù)后發(fā)生 APE的圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素的報(bào)道仍然很少,特別是與圍手術(shù)期麻醉管理相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此,如果能夠識(shí)別出這些危險(xiǎn)因素,就可以積極調(diào)整圍手術(shù)期麻醉管理策略,以降低此類患者術(shù)后APE的發(fā)生率。

    APE為外科術(shù)后罕見并發(fā)癥之一,但最近的多項(xiàng)研究[25-26]顯示,在耳鼻喉科患者中,深靜脈血栓形成或APE的發(fā)生率與普通外科相似,高達(dá)1.5%~13%。本研究入選本院頭頸外科22個(gè)月內(nèi)因頭頸腫瘤行全麻手術(shù)后發(fā)生肺栓塞的14例患者,APE的發(fā)生率為0.50%(14/2 818),雖然這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低,但后果很嚴(yán)重,因?yàn)樗麄兛赡軐?dǎo)致APE患者住院時(shí)間延長,住院費(fèi)用增加,機(jī)體功能障礙甚至死亡。此外,由于頭頸部腫瘤并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率較低,在臨床中很容易被麻醉師和外科醫(yī)生忽視。本中心研究顯示,合并高血壓病、手術(shù)時(shí)間延長是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)高度重視并密切監(jiān)測肺栓塞的危險(xiǎn)因素,以便及早干預(yù)改善預(yù)后、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    本研究有一些局限性。首先,本研究是單中心、回顧性的設(shè)計(jì),并且所納入的APE患者數(shù)量相對較少,腫瘤分期、術(shù)后下地時(shí)間、中心靜脈置管等危險(xiǎn)因素未涉及,明顯限制了對真實(shí)結(jié)果的解釋。因此,存在召回或選擇偏差的可能性,例如不準(zhǔn)確的預(yù)后隨訪情況記錄等。其次,未發(fā)現(xiàn)亞臨床APE患者,僅通過影像學(xué)檢查有癥狀的患者。因此,本研究可能低估了真實(shí)的APE發(fā)病率。此外,本研究沒有調(diào)整其他混雜因素,如手術(shù)時(shí)間、吸煙史或手術(shù)混雜因素,因?yàn)檎{(diào)整后將會(huì)導(dǎo)致剩余病例數(shù)更少,無法進(jìn)行準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析。本研究初步分析了頭頸部腫瘤急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素,但仍需要進(jìn)一步探究造成這種現(xiàn)象的原因并闡明其機(jī)制。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明張志麗:提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案、進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及分析、撰寫論文;郭彩霞:總體把關(guān)、審定論文。

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