應用ADO Ⅱ封堵器經皮介入治療卵圓孔未閉封堵術后殘余分流1例

黃浩佳 胡海波

1 臨床資料

患者 女，50歲。因“卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）封堵術后偏頭痛持續(xù)加劇6個月”，2021年7月20日就診于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院門診。患者于6個月前因“多發(fā)性腦梗死，偏頭痛”就診于當地醫(yī)院，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）提示PFO直徑2 mm，未行經食管超聲心動圖（transoesophageal echocardiography，TEE）檢查；經顱多普勒聲學造影（contrast transcranial doppler，cTCD）及經胸超聲心動圖聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）均提示中量右向左分流（right to left shunt，RLS），肺動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）未見明確肺動靜脈瘺，在當地行PFO封堵術中未探查到PFO，遂行房間隔穿刺后置入25/25 mm PFO封堵器1枚。術后偏頭痛并無緩解，半年內發(fā)作次數反而增加，每次發(fā)作持續(xù)時間延長，術后一直服用阿司匹林及氯吡格雷，癥狀未見緩解。術后6個月外院復查cTTE提示大量RLS存在，復查TEE未見明確過隔血流（聲學造影陽性），為求進一步診治來我院就診。

術前行TTE檢查提示PFO封堵術后改變（圖1），cTTE檢查提示大量RLS存在（圖2），診斷為“多發(fā)性腦梗死，偏頭痛，PFO封堵術后殘余分流”。術前查體：心率75次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前區(qū)未聞及明顯心臟雜音，神經系統檢查無陽性發(fā)現。知情同意下家屬積極要求造影及介入探查是否存在殘余RLS（residual RLS，rRLS）。對患者完善術前檢查后，于2021年7月26日局部麻醉下穿刺右股靜脈，先行右心導管檢查，測量肺動脈壓為28/14（20）mmHg。術中發(fā)現封堵器右心房盤面與房間隔貼合不良，6 F MPA2導管可以自由進入封堵器右心房傘盤與房間隔間的間隙，行選擇性造影可見傘盤與房間隔之間間隙存在，未見明確過隔血流。進一步采用9 F輸送鞘管進行間隙內選擇性造影時，可見封堵器近上緣細線樣過隔血流進入左心房，證實了術后rRLS的存在（圖3）。采用0.035 in（1 in=2.54 cm）泥鰍導絲（260 cm）探查通過rRLS裂隙后，將導絲及4 F輸送鞘管送入左上肺靜脈，置入4 mm×4 mm Amplatzer Ⅱ代動脈導管未閉封堵器（ADO Ⅱ）封堵rRLS裂隙成功（圖4）。封堵術后即刻復查cTTE未見明顯RLS（圖5）。術后患者偏頭痛癥狀明顯緩解，隨訪半年無癥狀復發(fā)加重，無再發(fā)卒中。

圖1 經胸超聲心動圖提示卵圓孔未閉封堵術后改變

圖2 術前經胸超聲心動圖聲學造影提示大量右向左分流

圖3 封堵器周圍選擇性造影提示細線狀殘余分流

圖4 置入ADO Ⅱ封堵器封堵殘余分流（兩封堵器形態(tài)）

圖5 rRLS 封堵術后即刻復查cTTE 未見右向左分流

2 討論

經導管PFO封堵術在預防再發(fā)性卒中治療上優(yōu)于藥物治療，且對卒中伴隨的偏頭痛癥狀也有一定緩解作用，其臨床療效已得到多項隨機對照試驗的證實［1-5］。然而，多項觀察性研究顯示封堵術后rRLS發(fā)生率可達10%～20%［6］。7項隨機對照研究顯示PFO封堵術后1年rRLS發(fā)生率為4.5%～13.9%［1-4，7-9］。尤其是中大量rRLS，是遠期再發(fā)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的獨立危險因素［10］。rRLS的存在可造成患者卒中復發(fā)、偏頭痛等神經系統癥狀不緩解，甚至加重，嚴重影響PFO封堵術的療效。導致rRLS產生的因素很多，結合文獻以及本中心的臨床經驗，rRLS的產生主要與PFO復雜解剖特征及封堵器選擇兩方面因素有關［11-12］。PFO封堵術后rRLS按其發(fā)生部位和形態(tài)可分為四型：Ⅰ型，隧道型rRLS，與封堵器造成原發(fā)隔與繼發(fā)隔間歇性擺動、封堵器貼壁不良、封堵器受纖維組織牽拉變形有關，最為多見；Ⅱ型，封堵傘相關磨蝕性rRLS，一般術后早期未探及rRLS，隨訪中（6個月內）重新出現rRLS；Ⅲ型，封堵器外側rRLS，一般由于封堵器無法完全覆蓋PFO裂隙（封堵器太小、行房間隔穿刺術），或者封堵器右盤傘部分嵌入到PFO隧道里造成；Ⅳ型，與術前漏診有關，如術前合并小房間隔缺損、篩孔狀房間隔、肺動靜脈瘺等未能提前診斷。

本病例初步考慮為Ⅰ型加Ⅲ型rRLS，在外院行PFO封堵術時因為過隔困難而采用了房間隔穿刺術，房間隔穿刺術會增加PFO封堵術后中大量rRLS發(fā)生率以及腦缺血事件發(fā)生率［13］。其原因是房間隔穿刺點定位不一定精準，與PFO左心房或右心房開口的距離無法精準估計和判斷，造成PFO左心房或右心房開口未能被封堵器完全覆蓋（Ⅲ型rRLS），另外，通過房間隔穿刺術置入的封堵器對房間隔組織的向心力夾合力不足，容易造成封堵器貼壁不良，影響內膜化，從而造成rRLS（Ⅰ型rRLS）［14-15］。為了避免術后rRLS的發(fā)生，應該：（1）盡量避免采用房間隔穿刺進行PFO封堵；（2）根據卵圓窩解剖形態(tài)，選擇合適大小的封堵器，盡量避免選擇過大封堵器［6］。

PFO封堵術后如果出現再發(fā)卒中、偏頭痛不緩解甚至加重等臨床癥狀，應高度懷疑出現了rRLS，可盡快通過cTCD、cTTE、TTE甚至卵圓窩選擇性造影去確定殘余漏的位置和大小，一旦確診，應及時處理。傳統外科開胸修補是有效的處理方式，但需要開胸、體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，患者接受度差。介入封堵rRLS是比較理想的處理方式，但相對于第1次封堵，由于rRLS往往形態(tài)不規(guī)則、也缺乏合適的專用封堵器械，技術上有一定難度。ADO Ⅱ封堵器由于材質柔軟、可塑性強、可用4～5 F細鞘管輸送，適合一些隧道狀、裂隙狀缺損的封堵。本病例采用該封堵器成功完成了PFO封堵術后rRLS的二次封堵，取得了滿意的臨床療效，為PFO封堵術后rRLS的處理提供了新的思路和策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突