面部結(jié)節(jié)性二期梅毒疹一例

周星雨 馮 葉 梁愉笳 李亞萍

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚科，湖南長沙，410011

臨床資料患者，男，20歲。面部起紅色結(jié)節(jié)1個月?；颊哂?個月前無明顯誘因鼻旁起一紅色黃豆大結(jié)節(jié)，伴輕微瘙癢，遂自行搔抓至破潰、滲出黃色液體，后圍繞鼻子、嘴唇四周多發(fā)紅色疣狀結(jié)節(jié)，其上起黃色厚痂，無發(fā)熱等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以外用藥治療后，瘙癢好轉(zhuǎn)，皮疹未再繼續(xù)增多。既往健康，否認(rèn)不潔性交史。皮膚科查體：鼻周、口周淡紅色結(jié)節(jié)，大小不一，部分結(jié)節(jié)融合，表面呈疣狀增生并覆蓋黃色膿痂(圖1)。實驗室檢查：真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性。病理組織檢查：表皮增生，皮突下延，角化過度伴角化不全，角質(zhì)層及表皮內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞移入，真皮淺層血管腫脹，管周及間質(zhì)見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞伴散在嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖2)。PAS染色及抗酸染色均陰性。建議血清學(xué)檢查排查梅毒。進(jìn)一步檢查結(jié)果：RPR：1∶8；TPPA(+)；皮損梅毒螺旋體-PCR：陰性。抗HIV抗體：陰性。

圖1 鼻周及口周可見淡紅色結(jié)節(jié)，大小不一，部分結(jié)節(jié)有融合，表面呈疣狀增生并覆蓋黃色膿痂

圖2 表皮增生，皮突下延，角化過度伴角化不全，角質(zhì)層及表皮內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞移入，真皮淺層血管腫脹，管周及間質(zhì)見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞伴散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(HE，2a:×40；2b:×200；2c:×400)

追問患者病史，于4個月前至酒吧工作，發(fā)生過不潔性行為。根據(jù)以上資料，診斷為二期梅毒。予以芐星青霉素240萬單位im qw，連續(xù)2周，并予以甲潑尼龍8 mg tid，連續(xù)4天預(yù)防吉海反應(yīng)。2周后，皮損表面疣狀增生及黃色膿痂明顯消退(圖3a)。6周后，皮損基本消退(圖3b)，復(fù)查梅毒血清學(xué)檢測：RPR(1∶2)，TPPA(+)。囑患者門診定期復(fù)診。

圖3 3a: 經(jīng)芐星青霉素治療2周后，皮損表面疣狀增生及黃色膿痂明顯消退；3b: 經(jīng)芐星青霉素治療6周后，皮損基本消退

討論本患者初診時隱瞞不潔性交史，根據(jù)臨床表現(xiàn)，初診時懷疑為濕疹并感染或深部真菌病。皮膚組織病理檢查幫助我們確立了診斷方向，進(jìn)一步行血清學(xué)檢查診斷為梅毒。有研究發(fā)現(xiàn)，與梅毒血清學(xué)檢查相比，熒光定量PCR診斷二期梅毒敏感性較低[1]?；颊咂p梅毒螺旋體-PCR結(jié)果陰性，可能是由于標(biāo)本為皮損處組織滲液而非皮膚活檢切取的組織，梅毒螺旋體濃度不高，因此結(jié)果為陰性。

近年來，梅毒的發(fā)病率逐年升高，已成為了全球性的公共衛(wèi)生問題[2]。梅毒可分為三期，二期梅毒疹的皮膚黏膜損害復(fù)雜多樣，缺乏特異性，常與其他皮膚疾病相似，一般無自覺癥狀或癥狀較輕微，被稱為“萬能模仿者”[3-5]。僅發(fā)生在面部的結(jié)節(jié)性二期梅毒疹在臨床上少見，主要臨床表現(xiàn)為暗紅色或銅紅色皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，無疼痛及壓痛，橡皮樣質(zhì)地，表面可伴有鱗屑及結(jié)痂，亦可出現(xiàn)滲液[6]，易誤診。應(yīng)與麻風(fēng)、皮膚淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、卡波西肉瘤、不典型分枝桿菌病、深部真菌感染、皮膚結(jié)核、利什曼病和淋巴瘤樣丘疹相鑒別[7]。李俊其等[8]報道了1例面部孤立性斑塊的二期梅毒疹，該病例初診時考慮淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。楊海瓊等[9]報道了1例局限于頭面部的結(jié)節(jié)性二期梅毒疹，瘙癢劇烈，初診時考慮結(jié)節(jié)性癢疹。曾同祥等[10]報道了1例因雙側(cè)鼻前庭黏膜皮疹伴鼻唇溝結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性二期梅毒，該病例首診于耳鼻喉科，因?qū)ΠY處理治療效果不明顯而轉(zhuǎn)入皮膚科就診。結(jié)節(jié)性二期梅毒的另一個重要鑒別診斷是三期梅毒的結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫。三期梅毒的結(jié)節(jié)中心可有軟化壞死，出現(xiàn)潰瘍性結(jié)節(jié)，而此時梅毒非螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度通常較低，也可呈陰性，皮膚組織病理特征主要為在真皮內(nèi)以上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為中心形成的肉芽腫，常見干酪樣壞死，周圍大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤[6]。