新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)及策略探討

姜子霞，張 斌，邢藝凡

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 山東 250012)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度日益完善，看病難、看病貴的問題得到有效緩解。但在深化醫(yī)保改革的大背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問題和矛盾日漸顯現(xiàn)。因此，提高醫(yī)保管理水平，為協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系搭建良好平臺(tái)，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展和提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平具有重要意義。

1 醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀

1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系正式形成。到2020年，我國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的總參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋率達(dá)95%以上。公立醫(yī)院就診患者中參?；颊哒急瘸手鹉赀f增趨勢(shì)，我國(guó)醫(yī)保初步實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋、?；镜哪繕?biāo)。2019年中國(guó)醫(yī)保支付收入約占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的52.1%，這意味著醫(yī)保在整體醫(yī)療體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，直接影響醫(yī)院的持續(xù)運(yùn)行和發(fā)展。

目前，我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵階段，醫(yī)保改革正在有序進(jìn)行。一是支付方式更加科學(xué)化。2020年，國(guó)家先后啟動(dòng)了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(Diagnosis Related Groups，DRGs)和按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點(diǎn)。從單一支付轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣Ц?，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的可續(xù)配置。二是醫(yī)保體系更加智能化。在保證線下業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，線上公共服務(wù)逐漸完善。借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立智能審核、監(jiān)控和結(jié)算一體化系統(tǒng)，為患者提供高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。三是醫(yī)保報(bào)銷額度和比例大幅度增加。2022年國(guó)家最新醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)2860種，覆蓋全部治療領(lǐng)域。對(duì)于高價(jià)藥品，國(guó)家通過談判、集中采購(gòu)，促使藥企降價(jià)，把昂貴的進(jìn)口藥、抗癌藥和罕見病用藥納入醫(yī)保范圍。自醫(yī)改以來(lái)，“醫(yī)藥分開、藥品零差價(jià)”取代了以往 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，醫(yī)療資源持續(xù)增加，醫(yī)療能力不斷提高。近年我國(guó)的人均醫(yī)藥費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，從2009年到2019年，門診病人和住院病人的人均醫(yī)藥費(fèi)用分別上漲了91.3%和73.3%，過度檢查、欺詐騙保的現(xiàn)象仍然存在。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的挑戰(zhàn)

2.1 管理模式粗放，部門協(xié)作欠缺

1985年，我國(guó)正式建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制。很多醫(yī)院最初的醫(yī)療保險(xiǎn)科室是從臨床或其他管理部門借調(diào)人員而組建，工作內(nèi)容僅限于為慢病患者處方開藥。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，醫(yī)保事業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作擴(kuò)展到參保報(bào)銷、宣傳培訓(xùn)、數(shù)據(jù)維護(hù)和基金管理等多個(gè)方面。推行以DRG付費(fèi)模式為主的改革后，醫(yī)院從被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)者轉(zhuǎn)為主動(dòng)的戰(zhàn)略購(gòu)買者，這必然促使醫(yī)保改變以降低醫(yī)療費(fèi)用為主的粗放型管理模式。

另一方面，醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及的環(huán)節(jié)與內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，需要信息、病案、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥品等多個(gè)部門和臨床科室的交叉協(xié)作。各部門的職能定位、目標(biāo)方向存在分歧，遇到問題時(shí)溝通不暢或推諉拖延，導(dǎo)致醫(yī)保工作無(wú)法順利開展。個(gè)別醫(yī)院不夠重視醫(yī)保管理工作，僅將其視為行政輔助部門，甚至認(rèn)為醫(yī)保的諸多政策限制了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，缺乏與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的良好合作，難以將存在的問題和困難及時(shí)反饋，頻繁因醫(yī)保違規(guī)受罰。我國(guó)的醫(yī)保管理體系起步較晚，在管理體制和部門溝通方面，傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式無(wú)法滿足現(xiàn)有的工作需求。

2.2 信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善

2015年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》提出要逐步推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。DRG運(yùn)行、智能審核、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和一卡通行等均離不開網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。醫(yī)院堆積著的大量復(fù)雜數(shù)據(jù)急需信息化處理，建設(shè)“智慧醫(yī)?！笔谴髣?shì)所趨。目前，各醫(yī)院的信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)格式、來(lái)源、口徑不一致，難以實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)交互。醫(yī)保的智能化程度直接反映醫(yī)院的信息技術(shù)水平，醫(yī)院對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息投入力度不夠，硬件或軟件配置滯后，導(dǎo)致醫(yī)保的信息化建設(shè)發(fā)展遲緩，不利于為患者和醫(yī)護(hù)人員提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。同時(shí)，信息化建設(shè)蘊(yùn)含著一定的風(fēng)險(xiǎn)，如何維護(hù)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性是信息管理的重中之重。

2.3 政策宣傳不到位

醫(yī)保政策是與時(shí)俱進(jìn)的，具有多樣性、復(fù)雜性的特點(diǎn)。各種類型醫(yī)保的報(bào)銷比例差異較大，即使同一地區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)院，執(zhí)行的醫(yī)保政策也不盡相同。有的醫(yī)院沒有向醫(yī)護(hù)人員或患者提供醫(yī)保專題培訓(xùn)和政策解讀，患者缺乏了解相關(guān)政策的途徑。有的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策了解甚微，無(wú)法提供正確的指導(dǎo)。有的參保人員理解醫(yī)保政策有困難，進(jìn)而質(zhì)疑醫(yī)院的醫(yī)保管理。醫(yī)護(hù)人員是面對(duì)患者的一線力量，患者無(wú)法從醫(yī)保辦或醫(yī)護(hù)人員得到滿意的指導(dǎo)，“跑斷腿”卻“事難辦”，醫(yī)患糾紛增多。

2.4 監(jiān)管和考核制度薄弱

醫(yī)保監(jiān)控體系主要以監(jiān)管基金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)和誠(chéng)信評(píng)價(jià)等內(nèi)容為主。但目前醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管仍然存在一些不足和問題，諸如通過小病大養(yǎng)、一卡多用等手段非法騙取、套用醫(yī)保基金。在醫(yī)療服務(wù)的過程中，個(gè)別醫(yī)生仍持有“只管看病”的舊思想，缺乏醫(yī)保大局觀；醫(yī)?；蚪Y(jié)算工作人員違規(guī)操作、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)。造成這些現(xiàn)象，一方面與監(jiān)管力度薄弱、信息審核不規(guī)范有關(guān)，另一方面，部分民眾醫(yī)保法律意識(shí)淡薄，在私利的驅(qū)使下鋌而走險(xiǎn)。醫(yī)保收入是醫(yī)院最主要的收入主體，但有些醫(yī)院并未將醫(yī)保納入醫(yī)院的績(jī)效考核體系，對(duì)于違反醫(yī)保政策的行為處罰不足或缺失。諸多問題說(shuō)明我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管和考核整體水平偏低，亟需進(jìn)一步完善。

2.5 醫(yī)保專業(yè)人才匱乏

2015年發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》中指出，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)按照每100床位配備1名專(兼)職醫(yī)保管理人員的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，且管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)要求合理，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和物價(jià)等多個(gè)相關(guān)專業(yè)。有些醫(yī)院較多關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量及技術(shù)的提高，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作投入不足，導(dǎo)致醫(yī)保部門存在人員配置不足、結(jié)構(gòu)老齡化、專業(yè)性不強(qiáng)和人才流失等問題。有的醫(yī)院工作人員缺乏理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，運(yùn)用信息化辦公系統(tǒng)的能力不足。醫(yī)保部門缺乏兼?zhèn)涔芾砗蛯I(yè)知識(shí)的復(fù)合型人才，不利于提高醫(yī)保工作管理效能，制約了醫(yī)保工作的高質(zhì)量發(fā)展。

3 優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對(duì)策

針對(duì)上述醫(yī)保管理存在的問題，需進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保管理工作才能適應(yīng)目前醫(yī)保的發(fā)展要求。

3.1 加強(qiáng)部門合作，實(shí)行精細(xì)化管理

醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，明確醫(yī)保的管理職能定位，全方位落實(shí)醫(yī)保政策。醫(yī)保管理的工作重心從控費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌?qiáng)醫(yī)療成本核算，對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管由“事后反饋”變?yōu)椤笆虑邦A(yù)警、事中監(jiān)控、事后評(píng)價(jià)”。鼓勵(lì)發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科和新技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)多樣化。

構(gòu)建MDT(Multidisciplinary Team)的醫(yī)保工作模式，定期聯(lián)合各職能部門交流難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，建立與其他部門協(xié)同參與的聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。在醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格管理、醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，保障醫(yī)保和各個(gè)部門協(xié)同發(fā)揮其調(diào)控作用。例如醫(yī)保病案首頁(yè)信息是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，督促病案室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療病案的管理；確保網(wǎng)絡(luò)中心為醫(yī)保運(yùn)行提供及時(shí)、先進(jìn)的技術(shù)保障，協(xié)助維護(hù)醫(yī)保管理平臺(tái)；醫(yī)務(wù)處敦促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；物價(jià)科及時(shí)糾正多收費(fèi)、亂收費(fèi)等不良行為；聯(lián)合醫(yī)保局對(duì)惡意拖欠醫(yī)保費(fèi)用、欺詐騙保的患者進(jìn)行合理的懲罰，必要時(shí)列入醫(yī)保黑名單，暫停其享受醫(yī)保待遇。醫(yī)院要與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)保持良性互動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行和適應(yīng)醫(yī)保政策，及時(shí)反饋實(shí)際工作中存在的問題和困難。通過專業(yè)分工的精細(xì)化管理，平衡好政府、醫(yī)院和患者的利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

3.2 完善網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

醫(yī)院要借助新的國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)保服務(wù)深度融合，優(yōu)化基礎(chǔ)設(shè)施配置，創(chuàng)新管理系統(tǒng)，高效處理信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保資料的實(shí)時(shí)共享和自由傳輸。醫(yī)保部門逐步建立真實(shí)有效的數(shù)據(jù)庫(kù)，監(jiān)控醫(yī)保核心指標(biāo)的完成情況。尤其要注意樹立網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)，防止醫(yī)保數(shù)據(jù)和患者信息泄露。同時(shí)，定期對(duì)臨床和醫(yī)保人員進(jìn)行信息化管理和電腦操作的培訓(xùn)，提高自身的業(yè)務(wù)能力。通過信息化建設(shè)，有效利用大數(shù)據(jù)資源，進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管方式。

3.3 加強(qiáng)宣傳力度

宣傳醫(yī)保政策是醫(yī)保管理的重要職能，醫(yī)保管理部門采取多種形式加深醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)，形成規(guī)范化、常態(tài)化的宣傳培訓(xùn)制度。就醫(yī)院內(nèi)部而言，成立醫(yī)保宣傳小組，根據(jù)政策變化到臨床科室舉辦醫(yī)保講座；對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員開展崗前培訓(xùn)，幫助其盡快掌握醫(yī)保政策；鼓勵(lì)臨床各科室和后勤部門指派固定人員擔(dān)任醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，組成醫(yī)保工作群，群內(nèi)宣傳和群外培訓(xùn)相結(jié)合；編寫各類醫(yī)保患者就診流程并發(fā)放至各科室；設(shè)置醫(yī)保咨詢臺(tái)、咨詢熱線和公眾號(hào)，引導(dǎo)患者高效率就醫(yī)。利用多元化手段，及時(shí)主動(dòng)傳達(dá)醫(yī)保政策，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，減輕臨床醫(yī)護(hù)人員工作壓力，促進(jìn)社會(huì)各界客觀正確地認(rèn)識(shí)醫(yī)保工作，為醫(yī)保管理工作營(yíng)造良好的環(huán)境。

3.4 規(guī)范監(jiān)管和考核制度

嚴(yán)格的監(jiān)督管理是醫(yī)保制度運(yùn)行的保障。2021 年 5 月 1 日起，我國(guó)開始施行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該條例填補(bǔ)了我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管方面缺少相應(yīng)行政法規(guī)的空白，明確規(guī)定欺詐騙保行為需承擔(dān)法律責(zé)任，對(duì)醫(yī)保法治化建設(shè)具有里程碑式的意義。同時(shí)，醫(yī)保管理要利用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)監(jiān)管工作，構(gòu)建多元化的監(jiān)管途徑。例如，按季度核算各科室醫(yī)保費(fèi)用，及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，防止醫(yī)?；鹆魇?；利用軟件實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管，防范異常運(yùn)作和大額醫(yī)保費(fèi)用等不合理開支；各科室建立醫(yī)保文件夾，列為醫(yī)院巡檢的常規(guī)檢查內(nèi)容；健全對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的法律監(jiān)管。在考核方面，建立科學(xué)合理、可量化的責(zé)任績(jī)效考評(píng)機(jī)制。尤其在DRG支付方式下，將藥品、耗材、手術(shù)和護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)的考核結(jié)果與科室績(jī)效、薪酬總量掛鉤，以責(zé)任考核促改進(jìn)，以績(jī)效獎(jiǎng)懲促提升。

3.5 優(yōu)化人才培養(yǎng)及管理

人才培養(yǎng)及管理是優(yōu)化醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵，醫(yī)院要建立專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制，通過優(yōu)化晉升渠道，吸引更多優(yōu)秀的高層次人才，在醫(yī)學(xué)、管理、信息、物價(jià)、法規(guī)和保險(xiǎn)等領(lǐng)域全面發(fā)展，打造專業(yè)的綜合性醫(yī)保人才隊(duì)伍。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期考核專業(yè)水平，提升其服務(wù)效能和綜合業(yè)務(wù)水平。