對隱匿性陰莖患兒行改良Devine術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮危險因素的分析

凌楓盛，謝旭敏，鄭劍偉，李杰榮，李春景，張世林

（佛山市婦幼保健院外科，廣東 佛山 528000）

隱匿性陰莖是一種常見的先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常。此病在我國的發(fā)病率約為0.67%。此病可導(dǎo)致排尿困難、包皮炎、尿潴留、勃起疼痛、成年后性交障礙、性心理異常等諸多問題，首選手術(shù)治療[1]。研究顯示，多數(shù)隱匿性陰莖患兒通過行改良Devine 術(shù)后可獲得滿意效果，但也有一部分患兒會在術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮[2]。Spinoit 等[3]報道，接受傳統(tǒng)手術(shù)矯治的隱匿性陰莖患兒其術(shù)后陰莖體回縮的發(fā)生率可高達29.4%。本文對2019 年1 月至2021 年1 月期間我院收治的148 例行改良Devine 術(shù)的隱匿性陰莖患兒進行研究，旨在探討導(dǎo)致隱匿性陰莖患兒行改良Devine術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年1 月期間我院收治的148 例行改良Devine 術(shù)隱匿性陰莖患兒的臨床資料，對其進行長期隨訪。這148 例患兒的年齡為1 ～6 歲，平均年齡（4.15±1.77）歲；其身高為73 ～128cm，平均身高（103.07±13.05）cm；其體重為9.8 ～39.8 kg，平均體重（19.91±6.49）kg；其術(shù)前BMI為12.10 ～33.86，平均術(shù)前BMI（18.34±3.46）；其中術(shù)前陰莖隱匿程度為輕度的患兒有29 例（19.6%），為中度的患兒有78 例（52.7%）、為重度的患兒有41例（27.7%）；其術(shù)后包扎的時間為5 ～12 d，平均術(shù)后包扎的時間（6.75±2.17）d ；其中術(shù)后發(fā)生感染的患兒有26 例（17.6%），術(shù)前曾在外院行包皮環(huán)切的患兒有19 例（12.8%），術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的患兒有27 例（18.2%），術(shù)后發(fā)生BMI 增加的患兒有34 例（23%）。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生陰莖體回縮將這148 例患兒分為A 組（112 例，未發(fā)生陰莖體回縮）和B 組（36例，發(fā)生陰莖體回縮）。這148 例患兒各項臨床指標的具體分布情況見表1、表2。

表1 148 例隱匿性陰莖行改良Devine 術(shù)后患兒的一般臨床資料

表2 148 例隱匿性陰莖行改良Devine 術(shù)后患兒的隨訪資料

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，患兒取仰臥位。用Ⅲ型安爾碘消毒術(shù)野，鋪無菌巾。留置導(dǎo)尿管，使用5-0 普里靈縫線于陰莖頭處做一牽引線，牽拉陰莖頭。于包皮背側(cè)做一長約1cm 的縱行切口，分離包皮內(nèi)板與陰莖頭粘連，使得包皮翻轉(zhuǎn)。于冠狀溝下緣0.5cm 處環(huán)形切開包皮，逐層切開陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜至陰莖白膜，將包皮脫套，暴露條索狀纖維組織。分離并松解纖維索帶組織，將包皮脫套至陰莖根部，繼續(xù)向下分離陰莖海綿體至恥骨前。在陰莖根部背側(cè)2 點鐘方向、10 點鐘方向的白膜上用7 號絲線各縫合1 針（對稱縫合），并分別懸吊于兩側(cè)恥骨前筋膜處。將脫套的包皮復(fù)原，裁剪切除多余的包皮，用6-0 可吸收線間斷縫合包皮切口。用網(wǎng)狀敷料加壓包扎陰莖體。

1.3 術(shù)后處置

圍手術(shù)期均予靜脈滴注抗生素預(yù)防切口感染，留置導(dǎo)尿管5 d。如遇疼痛情況給予及時的鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后第3 天予第一次切口消毒換藥，觀察手術(shù)切口愈合情況。繼續(xù)用網(wǎng)狀敷料包扎陰莖體至術(shù)后5 ～7 d。如遇切口感染情況，延長包扎時間至切口愈合。

1.4 觀察指標與評價方法

術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月進行門診隨訪，所有患兒均獲得隨訪。主要觀察術(shù)后陰莖顯露情況，顯露長度比術(shù)前增加≥1cm 視為治療有效，比術(shù)前增加＜1cm 視為治療無效（回縮）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

148 例患兒中有36 例患兒在術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)陰莖體的回縮。進行二元Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，曾行包皮環(huán)切、術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、術(shù)后發(fā)生BMI 增加與隱匿性陰莖改良Devine 術(shù)后陰莖體回縮的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。統(tǒng)計結(jié)果顯示，曾行包皮環(huán)切（OR=3.821，95%CI=1.101-13.259）、術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死（OR=8.072，95%CI=1.778-36.658）、術(shù)后發(fā) 生BMI 增 加（OR=5.352，95%CI=1.899-15.083）均為導(dǎo)致隱匿性陰莖患兒行改良Devine 術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮的危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對導(dǎo)致隱匿性陰莖患兒行改良Devine 術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮危險因素的分析

3 討論

隱匿性陰莖是一種以陰莖體發(fā)育正常、但顯露異常為特征的疾病，其常見于青春期前兒童群體。此病的發(fā)病機制如下：陰莖肉膜發(fā)育不良，形成彈性較差的條索狀組織；陰莖肉膜和Buck 筋膜無法有效附著，使得陰莖不能較好地在皮下滑動，造成陰莖伸縮受限，使大部分陰莖固定于恥骨聯(lián)合下方，不能進入皮膚和包皮腔內(nèi)[3-4]。進行隱匿陰莖矯治手術(shù)是治療隱匿性陰莖的主要方法，但部分患兒會在術(shù)后出現(xiàn)陰莖回縮、顯露不佳的情況。探討導(dǎo)致隱匿性陰莖患兒行改良Devine 術(shù)后發(fā)生陰莖回縮的危險因素，對提高其手術(shù)療效具有重要的臨床意義。本研究的結(jié)果顯示，患兒手術(shù)的年齡、術(shù)前陰莖隱匿程度、術(shù)前BMI、術(shù)后感染情況與術(shù)后陰莖回縮無明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。Perger 等[5]建議行改良Devine 術(shù)最早的時間為患兒3 ～6 月齡。Radhakrishnan 等[6]建議隱匿性陰莖患兒若2 ～3 歲時病情還未好轉(zhuǎn)，無法站立排尿則可考慮進行手術(shù)。本研究中患兒的手術(shù)年齡為1 ～6 歲，平均手術(shù)年齡（4.15±1.77）歲。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)盡早為重度隱匿性陰莖患兒進行手術(shù)可減輕患兒父母的心理負擔(dān)，并可避免影響患兒的性心理發(fā)育。Casale 等[7]認為，隱匿性陰莖患兒存在陰莖肉膜發(fā)育不良、纖維索帶的異常分布可導(dǎo)致其出現(xiàn)陰莖伸縮受限、陰莖皮膚根部附著異常、恥骨前脂肪過多、包莖、包皮環(huán)切術(shù)后背側(cè)瘢痕粘連筋膜束縛陰莖外伸等情況。Joseph[8]認為，陰莖肉膜發(fā)育異常是導(dǎo)致嬰幼兒隱匿性陰莖發(fā)生的主要原因，而會陰部皮下脂肪堆積過多則是導(dǎo)致年長兒、青少年發(fā)生隱匿性陰莖的主要原因。值得一提的是，本研究經(jīng)分析得出患兒的術(shù)后包扎時間與術(shù)后陰莖回縮無明顯的相關(guān)性（P＞0.05）。占必興等[9]認為，隱匿性陰莖患兒在術(shù)后易出現(xiàn)明顯的陰莖皮膚水腫，需用紗布對切口進行加壓包扎1 ～2 周，以避免其發(fā)生包皮水腫。張梁等[10]認為，在隱匿性陰莖術(shù)后，用紗布加壓包扎5 d 可足以避免包皮水腫。本研究回顧病例的術(shù)后包扎時間為5 ～12 d，平均術(shù)后包扎時間（6.75±2.17）d，分析結(jié)果顯示術(shù)后包扎時間與術(shù)后陰莖回縮無明顯的相關(guān)性。筆者認為，適當減少術(shù)后包扎時間可減少換藥次數(shù)，減輕患兒的疼痛，且不會引起包皮嚴重水腫等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果顯示，曾行包皮環(huán)切（OR=3.821，95%CI=1.101-13.259）、術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死（OR=8.072，95%CI=1.778-36.658）、術(shù)后發(fā)生BMI 增加（OR=5.352，95%CI=1.899-15.083）均為導(dǎo)致隱匿性陰莖患兒行改良Devine 術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮的危險因素（P＜0.05）。本研究中148 例患兒術(shù)前的包皮環(huán)切率為12.8%，其術(shù)后皮瓣壞死率為18.2%。隱匿性陰莖術(shù)后皮瓣壞死可導(dǎo)致局部瘢痕愈合、瘢痕攣縮，并可造成新狹窄環(huán)的形成，影響術(shù)后陰莖顯露的效果。術(shù)后各種導(dǎo)致皮瓣血液循環(huán)障礙的因素，都有可能引起皮瓣壞死。主要因素有以下幾點：1）皮瓣張力較高時，皮瓣內(nèi)的血管會受壓閉塞，導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)血液循環(huán)障礙[11]。本研究中術(shù)前曾行包皮環(huán)切者的皮瓣壞死率明顯高于未行包皮環(huán)切者。這可能是因為，術(shù)前曾行包皮環(huán)切的患兒其陰莖處缺少皮膚，行改良Devine 術(shù)后易出現(xiàn)局部皮瓣張力較高的情況。2）術(shù)中進行電凝止血的方法不正確，尤其在皮瓣上過長時間、過于密集地進行電凝，使皮瓣血管遭到了破壞[12]。3）包扎壓力不當。對于需要加壓包扎的皮瓣，如包扎壓力過小，會造成皮瓣與陰莖體黏附不緊，壓力過大則會導(dǎo)致皮瓣血運不良。本研究納入的患兒中有19 例患兒曾于外院行包皮環(huán)切術(shù)。部分基層醫(yī)院對隱匿性陰莖的認識不足，可能導(dǎo)致誤診，誤行包皮環(huán)切術(shù)，從而可導(dǎo)致再行矯治手術(shù)難度的增加。術(shù)后BMI 增加可導(dǎo)致恥骨前脂肪堆積，影響隱匿性陰莖改良Devine 術(shù)后陰莖體的顯露。

綜上所述，術(shù)前曾行包皮環(huán)切術(shù)、術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、術(shù)后發(fā)生BMI 增加均為導(dǎo)致隱匿性陰莖患兒行改良Devine 術(shù)后發(fā)生陰莖體回縮的危險因素。提高對隱匿性陰莖的認識，可在一定程度上避免誤行包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)中合理設(shè)計皮瓣，注意保護血管網(wǎng)，減小皮瓣張力，避免術(shù)后皮瓣壞死有助于避免術(shù)后陰莖體的回縮。術(shù)后控制體重，避免BMI 增加導(dǎo)致的恥骨前脂肪堆積有助于術(shù)后陰莖體的顯露。上述研究結(jié)論仍有待更大樣本量的研究進一步驗證。