急性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作危險因素的比較研究

張俊華，曾建紅，童錫寶，曹黎明

（1.廣州市荔灣區(qū)華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510145；2.廣州市第一人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 廣州 510180；3.廣西西林縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 西林 533500；4.深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

腦卒中是導(dǎo)致我國中老年人殘疾的第一大原因，此病患者是我國主要的公共衛(wèi)生負擔(dān)?，F(xiàn)階段，腦卒中的危險因素及預(yù)防措施日益受到關(guān)注[1]。短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）被認為是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）譜中最溫和的表現(xiàn)形式[2]，其中大約有三分之一的患者會進展為腦梗死[3]。急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指因腦血供突然中斷導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。研究表明，通過對AIS患者進行緊急評估和治療，其中有高達80% 的患者不會發(fā)生ACI[4]。每一種腦卒中亞型均有其不同的病因和病理生理學(xué)[5-6]。不同的病因/ 危險因素可誘發(fā)不同類型的腦卒中，而不同類型的腦卒中應(yīng)更多地根據(jù)其病因和危險因素來治療[7]。尋找不同類型腦卒中危險因素的差異，對本病的個體化預(yù)防及治療有著至關(guān)重要的作用。目前我國腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的預(yù)防策略仍然不足[1]。本研究對ACI 和TIA 危險因素的暴露率和暴露水平進行對比研究，根據(jù)其差異來解釋一些臨床現(xiàn)象，以期為不同腦卒中亞型的二級預(yù)防提供啟示。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的472 例ACI 患者和128 例TIA患者進行前瞻性研究。將其中472 例ACI 患者設(shè)為ACI 組，將其中128 例TIA 患者設(shè)為TIA 組。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合ACI 或TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡為30 ～89 歲；發(fā)病至就診的時間不超過10 d；入院后能完善影像學(xué)檢查（包括頭顱MRI+MRA/CT+CTA 檢查、經(jīng)胸超聲心動圖檢查、頸動脈彩超檢查、心電圖檢查）及實驗室檢查（檢測的指標(biāo)有空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、尿酸等）；病歷資料完整；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴重的認知功能障礙；病歷資料缺失；同期參與其他臨床試驗。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 信息采集及影像檢查設(shè)備 詳細采集并記錄患者的年齡、性別、有無吸煙史、酗酒史、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史）、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清低密度脂蛋白膽固醇、血同型半胱氨酸、血尿酸的水平等一般資料及醫(yī)學(xué)影像資料（包括頭顱MRI+MRA/CT+CTA 檢查、經(jīng)胸超聲心動圖檢查、頸動脈彩超檢查、心電圖檢查的資料）等。對患者進行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查所用的設(shè)備有美國GE 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀、飛利浦螺旋CT、飛利浦iE Elite超聲診斷儀等。

1.2.2 各項危險因素及腦卒中亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有明確的糖尿病病史，或應(yīng)用口服類降糖藥、胰島素進行降糖治療，或空腹血糖≥7. 0mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L[9]。2）高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有明確的高血壓病史，或入院后非同日3 次安靜狀態(tài)下收縮血壓≥140 mmHg或舒張血壓≥90 mmHg[10]。3）抽煙史的判定標(biāo)準(zhǔn)：吸煙量＞10 支/d、時長≥6 個月。4）酗酒史的判定標(biāo)準(zhǔn)：酒精的攝入量≥60 g/d、時長≥1 年。5）腦卒中亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ACI 和TIA 的臨床診斷由兩位高年資的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行，當(dāng)其意見存在分歧時，再請上級醫(yī)師判定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的各項臨床指標(biāo)（包括年齡、性別、有無高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、酗酒史、吸煙史及血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、血清低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸、空腹血糖、收縮壓、舒張壓的水平），總結(jié)ACI 和TIA 的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗；對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、高血壓的發(fā)病率、糖尿病的發(fā)病率及其中有腦卒中病史患者的占比、有吸煙史患者的占比相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者血清低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與TIA 組患者相比，ACI 組患者血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、空腹血糖、收縮壓、舒張壓的水平均更高，其中有酗酒史患者的占比更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 ACI 和TIA 的危險因素

3 討論

ACI 和TIA 兩種亞型腦卒中在許多危險因素的暴露率和暴露水平方面存在一定的共性，但也有小部分危險因素存在一些差異。目前關(guān)于ACI 與TIA 危險因素對比的研究報道少見。本研究發(fā)現(xiàn)，ACI 和TIA 部分危險因素（高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、吸煙史）的暴露率及暴露水平（血清低密度脂蛋白膽固醇、尿酸的水平）無顯著差異。本研究的結(jié)果顯示，與TIA 組患者相比，ACI 組患者血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、空腹血糖、收縮壓、舒張壓的水平均更高，其中有酗酒史患者的占比更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。危險因素的差異可能是導(dǎo)致不同腦卒中亞型出現(xiàn)的重要原因之一，這為腦卒中的一級和二級預(yù)防指出了預(yù)防重點和研究方向。通過文獻檢索及復(fù)習(xí)得知，缺血性腦卒中的主要危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、飲酒、吸煙、既往有腦卒中病史、有腦卒中家族史等[11-12]。這些危險因素均可引起缺血性腦血管病這一相同的終點事件，但可表現(xiàn)出不同的腦卒中亞型，而對這些危險因素（尤其是其中可干預(yù)的危險因素，如吸煙、酗酒、體力活動少等）進行有效的干預(yù)可預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生[13]。血脂異?？蓪?dǎo)致部分凝血因子的水平增高、活性增強，使血液呈高凝狀態(tài)。高血壓可促使血管內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腦血管收縮增強，使粥樣硬化斑塊破裂，進而可引發(fā)腦梗死。高血糖不僅可作用于腦部的大血管，引起粥樣硬化病變，還可作用于腦部的小血管，引起廣泛的微血管損害并促使血栓形成[14]。雖然本研究中兩組患者吸煙的情況相比差異不明顯，但長期吸煙可促使血小板聚集，誘發(fā)動脈粥樣硬化，原因是煙草燃燒產(chǎn)生的一氧化碳可促使總膽固醇沉積，導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，同時煙草燃燒產(chǎn)生的尼古丁具有很強的毒性，可促使血管收縮、血壓升高，加速動脈粥樣硬化病變的進程[15]。高同型半胱氨酸血癥可加速血管內(nèi)細胞的增殖和膠原沉積，促進血管收縮和重構(gòu)，進而可誘發(fā)動脈粥樣硬化[16]。文獻報道，年齡、性別、種族、高血壓、吸煙[17]、糖尿病、高脂血癥[18]是誘發(fā)腦卒中的危險因素。這與本研究的部分結(jié)果相一致。

ACI 和TIA 在部分危險因素的暴露率和暴露水平方面存在一定的共性，但二者也有相當(dāng)一部分危險因素（包括血同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、酗酒史）存在顯著差異，這些差異可能是導(dǎo)致不同腦卒中亞型出現(xiàn)的重要原因之一。本研究為這兩種腦卒中亞型指出了差異化預(yù)防的重點和研究方向。