宋向遠(yuǎn) 秦仕垣 沙 倩
(上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院眼科 上海 201399)
復(fù)發(fā)性多軟骨炎(relapsing polychondritis,RPC)為一種罕見(jiàn)的病因不明的系統(tǒng)性免疫介導(dǎo)疾病,可引起全身軟骨和富含蛋白多糖組織的反復(fù)炎癥[1-2],發(fā)病率為4.5/百萬(wàn)人[3]。耳廓軟骨炎是RPC最常見(jiàn)的表現(xiàn),引起雙側(cè)或單側(cè)耳廓疼痛、紅腫。眼科癥狀是診斷前常見(jiàn)的最初癥狀之一,可表現(xiàn)為鞏膜炎、葡萄膜炎、結(jié)膜炎和角膜炎等,RPC的靶組織不僅包括軟骨組織,如耳、鼻、呼吸道、關(guān)節(jié)等,也包括非軟骨組織,如眼睛、皮膚、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。RPC發(fā)病的罕見(jiàn)性和臨床表現(xiàn)的多樣性,使其早期診斷困難,并常出現(xiàn)誤診,患者常于眼科或耳鼻喉科就診,由于臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而致延誤治療?,F(xiàn)將2021年5月就診于上海市浦東醫(yī)院眼科的雙眼鞏膜炎初發(fā)的1例RPC病例報(bào)道如下。
病例資料患者男性,51歲,因“雙眼反復(fù)發(fā)紅2年余”就診,2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼發(fā)紅,于外院診斷為“雙眼鞏膜炎”,予醋酸潑尼松龍眼液后,癥狀可緩解,初視力無(wú)明顯改變,易反復(fù)發(fā)作,近期視力下降。2020年4月自覺(jué)雙耳發(fā)紅,耳廓增厚變形,至外院就診,醫(yī)師未予重視,治療方式未變。2021年5月至上海市浦東醫(yī)院門(mén)診就診,患者全身一般情況可,雙外耳廓變形、下垂(圖1),溝回消失。眼部查體:視力,右0.1(遠(yuǎn))、0.2(最佳矯正);左0.15(遠(yuǎn))、0.3(最佳矯正);眼壓,右15 mmHg,左14 mmHg;雙眼瞼球結(jié)膜充血,鞏膜表面血管迂曲增粗充血明顯(++++),壓痛不明顯,右眼10點(diǎn)鐘位可見(jiàn)類(lèi)圓形角膜浸潤(rùn),左眼角膜緣處可見(jiàn)環(huán)形變性帶(圖2),雙眼前房深度可,房水閃輝(+),雙眼瞳孔圓,對(duì)光反射敏感,晶體混濁,雙眼底未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:血常規(guī)未見(jiàn)異常,肝腎功能未見(jiàn)異常,感染性指標(biāo)陰性(乙肝、丙肝、梅毒、HIV、結(jié)核),各項(xiàng)風(fēng)濕免疫指標(biāo)陰性,EB病毒抗體陰性;心電圖正常。胸部CT平掃:輕度肺氣腫,未見(jiàn)明顯氣道軟骨異常;心臟彩超:靜息狀態(tài)下心電圖未見(jiàn)明顯異常;光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT):雙眼屈光介質(zhì)混,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)欠清。眼部B超示:雙眼玻璃體輕混。經(jīng)耳鼻喉科、風(fēng)濕免疫科會(huì)診,最終診斷為“雙眼鞏膜炎”“雙眼角膜炎”“雙眼并發(fā)性白內(nèi)障”“雙耳軟骨炎”“復(fù)發(fā)性多軟骨炎”。
圖1 患者雙外耳廓增厚、變形Fig 1 The patient's external auricle was thickened and deformed
圖2 患者雙眼前節(jié)圖Fig 2 Bilateral anterior segment photograph of the patient
治療及隨訪雙眼予醋酸潑尼松龍滴眼液每日6次,妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次,普拉洛芬雙眼每日4次,潑尼松龍40 mg/d(晨服)。治療2周后,患者眼部癥狀減輕,右眼視力0.3(最佳矯正),左眼視力0.4(最佳矯正),結(jié)膜充血及鞏膜表面血管增粗減輕(++),角膜浸潤(rùn)減輕,玻璃體混濁減輕。1個(gè)月后復(fù)診,右眼視力0.3(最佳矯正),左眼視力0.4(最佳矯正),結(jié)膜充血及鞏膜表面血管增粗明顯減輕,雙眼角膜透明,雙眼晶體混濁加重,隱見(jiàn)雙眼底網(wǎng)膜平。停用妥布霉素地塞米松眼膏,余治療繼續(xù),風(fēng)濕科會(huì)診,口服激素藥(潑尼松龍)逐漸減量,3個(gè)月后減至15 mg/d,配合口服枸櫞酸托法替布片5 mg/d,停用醋酸潑尼松龍滴眼液,加用玻璃酸鈉滴眼液每日3次。
患者病情穩(wěn)定后,每月隨訪1次,隨訪6個(gè)月后,先后行右眼和左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后常規(guī)抗炎抗感染治療,術(shù)后1個(gè)月復(fù)診:右眼視力1.0(最佳矯正),左眼視力1.0(最佳矯正);右眼眼壓17 mmHg,左眼眼壓14 mmHg;雙眼球結(jié)膜輕充血,鞏膜表面血管充血(+),雙眼角膜光滑透明,雙眼前房深度可(圖3),雙眼瞳孔圓,對(duì)光反射敏,人工晶體位正,雙眼底(-)。雙眼溴芬酸鈉每日2次,口服藥物同前?;颊吣壳安∏榉€(wěn)定,密切隨訪中。
圖3 患者術(shù)后1個(gè)月雙眼前節(jié)圖Fig 3 Bilateral anterior segment photograph of the patient 1 month after surgery
討論眼紅、眼痛是鞏膜炎的主要癥狀,可累及周?chē)M織,如伴隨角膜炎癥浸潤(rùn),葡萄膜炎可出現(xiàn)視力下降,其病因復(fù)雜、機(jī)制未明、與免疫應(yīng)答有關(guān),可與全身疾病相關(guān)。RPC最早于1923年被描述為一種罕見(jiàn)的、病因不明的系統(tǒng)性免疫介導(dǎo)疾病,被認(rèn)為發(fā)生在基因易感性的個(gè)體暴露于某種觸發(fā)因素。觸發(fā)因素可能是傳染病、化學(xué)物質(zhì)、毒性接觸或直接創(chuàng)傷。RPC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,但與Ⅱ型膠原的自身免疫反應(yīng)相關(guān),且體液免疫和細(xì)胞免疫均與自身免疫反應(yīng)有關(guān)[4-5]。RPC發(fā)病的高峰年齡在40~50歲,不同性別和所有種族群體中發(fā)生的頻率相同。超過(guò)30%的病例與現(xiàn)有的自身免疫或血液合并癥有關(guān)[6-7]。RPC的靶組織不僅包括軟骨組織,如耳、鼻、呼吸道、關(guān)節(jié)等,也包括非軟骨組織,如眼睛、皮膚、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[8]。
研究表明,RPC眼部癥狀的累積發(fā)生率各不相同,20%~61%的RPC患者有眼部癥狀[9-10]。常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)有鞏膜炎、葡萄膜炎、結(jié)膜炎和角膜炎,其他眼部表現(xiàn)包括眼瞼水腫、眼球突出、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變、眼眶炎癥和眼外肌麻痹,眼科癥狀是診斷前常見(jiàn)的最初癥狀之一。也有報(bào)道稱(chēng),在出現(xiàn)全身癥狀之前,眼部癥狀為泛葡萄膜炎和角膜炎[11]、視網(wǎng)膜閉塞性脈管炎[12]、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹[13]、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)周炎[14]和眼眶炎癥[15-16]。
RPC影響各種組織,表現(xiàn)為各種癥狀。除眼部癥狀外,RPC也會(huì)引起復(fù)雜的全身癥狀。耳廓軟骨炎是耳廓RPC最常見(jiàn)的表現(xiàn),引起雙側(cè)或單側(cè)耳廓疼痛、紅腫。60%~90%的RPC患者在病程中會(huì)出現(xiàn)耳軟骨炎,只有40%的患者一開(kāi)始就出現(xiàn)耳受累[17-18]。耳廓長(zhǎng)期反復(fù)炎癥會(huì)破壞耳廓,導(dǎo)致下垂耳廓或花椰菜耳[19]。因此,眼科醫(yī)師在初診及病程中應(yīng)注意眼部炎癥患者的外耳腫脹發(fā)紅情況。出現(xiàn)呼吸道受累的患者癥狀較重,氣管和支氣管周?chē)浌黔h(huán)的炎癥導(dǎo)致氣道塌陷(氣管、支氣管軟化)。這些患者表現(xiàn)為咳嗽、聲音嘶啞和喘息,呼吸系統(tǒng)損害是其最常見(jiàn)的死亡原因[20]。據(jù)報(bào)道,RPC與許多其他自身免疫性疾病有關(guān),包括全身性血管炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、Beh?et氏綜合征、脊椎炎和炎癥性腸病。此外,有報(bào)道伴血液疾病的RPC病例,如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤或白血?。?1]。
RPC主要依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷。目前主要依據(jù)2018年的Rose標(biāo)準(zhǔn)[22]:4個(gè)主要條件包括外耳軟骨炎、鼻軟骨炎、喉氣管軟骨炎及眼炎;4個(gè)次要條件包括聽(tīng)力損害、前庭功能損害、血清陰性關(guān)節(jié)炎和皮膚受累、心血管受累中的至少1項(xiàng)。確定的RPC滿(mǎn)足2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要條件加2項(xiàng)次要條件;可能的RPC 1項(xiàng)主要條件加1項(xiàng)次要條件;可疑的RPC僅有1條主要條件。
RPC沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)室測(cè)試;C反應(yīng)蛋白水平和紅細(xì)胞沉降率通常升高,反映全身炎癥反應(yīng)。在RPC急性期檢測(cè)到抗Ⅱ型膠原抗體,但特異性不高,據(jù)報(bào)道該抗體的血清水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[23]。疑似RPC的患者都應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)探索性CT掃描,以評(píng)估是否涉及氣道。CT掃描的結(jié)果包括功能性氣道異常(如空氣滯留和塌陷),氣道壁增厚和管腔狹窄。肺功能測(cè)試是為了進(jìn)一步評(píng)估氣道阻塞和評(píng)估肺容量。PET-CT是一種新的診斷方式,有助于早期疾病的識(shí)別,并提供了一個(gè)靶向活檢的部位[24]。
RPC目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法,根據(jù)臨床表現(xiàn)和疾病的嚴(yán)重程度來(lái)指導(dǎo)治療[25-26]。對(duì)于表現(xiàn)為耳、鼻或關(guān)節(jié)受累但無(wú)全身受累的患者,治療包括抗炎藥物、秋水仙堿或氨苯砜。低劑量的糖皮質(zhì)激素治療是必需的。對(duì)于表現(xiàn)較嚴(yán)重的患者,如大氣道受累、如喉炎或氣管支氣管軟骨炎,感音神經(jīng)性聽(tīng)力喪失突然發(fā)作,建議采用糖皮質(zhì)激素治療,甲基潑尼松龍靜脈注射1 g,連續(xù)3天,然后口服潑尼松1 mg/kg,并輔以免疫抑制治療。最常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。生物制劑已被用于RPC的治療。最常用的生物藥物是腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α抑制劑英夫利昔單抗。其他試驗(yàn)過(guò)的生物制劑有不同的結(jié)果,包括阿達(dá)木單抗、依那西普、托珠單抗等。關(guān)于利妥昔單抗的數(shù)據(jù)還未顯示成功,所以不推薦作為一線生物藥物。重癥呼吸道受累患者(如氣道塌陷)須手術(shù)干預(yù),如支架、氣道擴(kuò)張、氣管切開(kāi)術(shù)及喉氣管重建。
頻繁發(fā)作的RPC患者生活質(zhì)量差,近年來(lái)報(bào)道的預(yù)后有所改善,生存率從5年的70%增加到10年的91%。不伴隨嚴(yán)重全身病的患者通常預(yù)后較好。
本病例初發(fā)眼部炎癥,雙眼結(jié)膜混合性充血,局部角膜炎癥浸潤(rùn),鞏膜表面血管增粗、迂曲、充血明顯,雙眼玻璃體混濁,黃斑區(qū)囊樣水腫,符合鞏膜炎、葡萄膜炎、角膜炎的診斷;患者此后逐漸出現(xiàn)雙耳外耳廓發(fā)紅、增厚、變形、耳軟骨吸收,符合雙耳軟骨炎診斷。患者先有眼部炎癥,后又出現(xiàn)耳軟骨炎,符合Rose標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)主要條件。該患者應(yīng)用局部激素和口服激素后癥狀明顯好轉(zhuǎn),能保持相對(duì)穩(wěn)定,符合RPC為免疫炎癥的特點(diǎn),患者自主減藥后病情復(fù)發(fā),符合RPC易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),因此當(dāng)遵醫(yī)囑用藥和隨訪。
該患者由于長(zhǎng)期眼部激素用藥,白內(nèi)障發(fā)展較快,晶體混濁對(duì)患者視力影響顯著?;颊哽柲ぱ追磸?fù)發(fā)作,鞏膜有逐漸變薄的跡象,手術(shù)為有創(chuàng)操作,可能會(huì)成為炎癥反應(yīng)的誘發(fā)因素,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待手術(shù)。待患者病情穩(wěn)定6個(gè)月后,風(fēng)濕科會(huì)診認(rèn)為患者情況允許白內(nèi)障手術(shù),遂行雙眼白內(nèi)障手術(shù),術(shù)中盡量遠(yuǎn)離鞏膜,以減少對(duì)鞏膜的刺激,術(shù)后予以抗炎抗感染藥物,視力恢復(fù)佳。
RPC發(fā)病的罕見(jiàn)性和臨床表現(xiàn)的多樣性使其早期診斷困難,常出現(xiàn)誤診,患者常于眼科或耳鼻喉科就診,因此眼科遇到反復(fù)發(fā)作的鞏膜炎、葡萄膜炎、角膜炎等應(yīng)考慮全身系統(tǒng)性疾病,一旦確診為RPC,應(yīng)盡早應(yīng)用免疫抑制治療,可減少?gòu)?fù)發(fā)及改善預(yù)后,并完善PET-CT及其他全身癥狀的篩查。
作者貢獻(xiàn)聲明宋向遠(yuǎn) 病史采集,資料收集,論文撰寫(xiě)和修改。秦仕垣 提供資料,制圖,論文修改。沙倩 病情分析和診療,論文撰寫(xiě)和修訂。
利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。