經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)術(shù)后采取精細化水化管理方案的臨床效果

唐露 劉青 王園園

臨床工作中冠脈影像學檢查及介入治療已成為心內(nèi)科的常見治療手段，在治療過程中必須要用到含碘造影劑，因此隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)的廣泛開展，腎功能因此受到影響的患者數(shù)量也在逐年增多，在醫(yī)院相關(guān)性腎損傷中占比較高，造影劑腎病會延長住院時間，加速腎臟病進展，影響長期死亡率。造影劑腎病的機制仍需要進一步研究，可能與年齡、糖尿病、慢性腎功能不全、造影劑用量、心臟功能等因素相關(guān)[1-3]。本文總結(jié)了中山市人民醫(yī)院近幾年收治的PCI術(shù)后患者資料，探討精細化水化管理對于PCI術(shù)后患者的治療效果，對于負面情緒的調(diào)節(jié)作用，對于各項相關(guān)臨床指標的改善程度及對于患者生活質(zhì)量評分的影響程度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析為中山市人民醫(yī)院2020年5月-2021年5月接收的84例PCI術(shù)后患者的臨床資料，納入標準：結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果、相關(guān)癥狀和體征及臨床診斷標準與指南評估后確診，符合應用PCI的標準[4]；PCI術(shù)前心力衰竭等級在Ⅲ級以下。排除標準：患有嚴重的器質(zhì)性疾病，如心腦血管、肝臟、消化道功能障礙；合并腫瘤或曾進行腎移植；中斷治療過程；治療前正在或近期曾接受疾病相關(guān)的可能干擾本次研究結(jié)果的其他治療方案；合并精神類等會嚴重影響依從性或理解能力欠佳無法配合治療的疾病[5]。根據(jù)治療方法分為常規(guī)管理組和精細管理組，各42例。其中常規(guī)管理組男22例，女20例；年齡48～79歲，平均（56.73±3.12）歲；冠心病類型為心絞痛21例，急性心肌梗死17例，陳舊性心肌梗死4例。精細管理組男23例，女19例；年齡49～78歲，平均（56.16±3.03）歲；冠心病類型為心絞痛22例，急性心肌梗死16例，陳舊性心肌梗死4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以進行對比研究。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院倫理委員會的審核后同意進行，患者及家屬對于研究內(nèi)容知情同意。

1.2 方法

兩組在行PCI手術(shù)時均采取300/370碘普羅胺造影劑。本次入院后，常規(guī)管理組針對性地為患者提供合適的病房，為患者排除噪音感染，并注重感染控制，及時排查各組隱形的感染因素，及時調(diào)整空調(diào)和病床窗戶，保證病房始終處在適宜的溫度和濕度；入院后經(jīng)評估，若患者病情緊急，則應及時進行各項生命體征的監(jiān)測，及時執(zhí)行醫(yī)囑為患者提供緊急對癥處理。

對于精細管理組則使用精細化水化管理，具體如下，（1）宣傳教育：充分評估患者的實際情況，根據(jù)患者的受教育程度等調(diào)整宣教方式，對于中老年患者應適當采取通俗的話語進行溝通。在患者入院后，為患者及家屬詳細講解疾病相關(guān)知識，幫助其了解治療方案并盡快適應病房?？剖易陨響岣咝趟剑浜隙喾N宣教媒介，除去紙質(zhì)版的宣教材料外，還應注重微信公眾號的建設(shè)與宣傳，為患者提供手機端的途徑，進而更便捷地了解疾病情況。（2）飲食干預：對于PCI術(shù)后患者，科學飲食十分重要，PCI術(shù)后患者顯示流質(zhì)飲食，后逐漸恢復正常。所以護理人員需要對患者的飲食習慣進行及時干預，囑患者盡量少食用高鹽和高油脂的食物，在攝入蛋白時應選擇以優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主，如牛奶、煮雞蛋、熟牛肉等；在日常生活中盡量使用植物油烹飪食物；盡可能不要食用動物內(nèi)臟、煎炸食品等高膽固醇食物；此外可以適當食用粗糧，加強膳食纖維的攝入，幫助腸胃蠕動，減緩胃腸道的消化壓力。（3）水化療法：增強患者對造影劑腎病的認識，告知患者飲水的重要性，提高飲水依從性。精細化水化干預具體方案如下，①術(shù)前精細化水化。在患者進行PCI手術(shù)前的6 h開始進行口服水化，口服量為1 000 ml/h，對于合并有射血分數(shù)≤40%或者KILLIP分級≥1級的患者，進行水化時的速度和總量均減至一半。責任護士發(fā)放記錄表和量杯，每隔1個小時進行查房，及時為患者的飲水量和尿量進行記錄。在記錄飲水量時，為了避免誤差和統(tǒng)計困難，所有患者一律采取統(tǒng)一發(fā)放的250 ml的量杯，統(tǒng)一為患者提供1 000 ml的量杯來達到尿量記錄的目的，以便于方便準確地讀取和及時記錄，同時做出姓名、責任護士等標記，便后期核對[6]。②術(shù)后精細化口服水化。術(shù)后8 h內(nèi)進行精細化水化管理，分別在術(shù)后 1、2、3 h 時口服水化量為 500 ml，剩余的5 h口服水化量為300 ml/h，術(shù)后口服水化共3 000 ml，對于但射血分數(shù)≤40% 或者 Killip 分級≥1級的患者，應根據(jù)情況將水化的速度和總量分別降至正常值的一半。并嚴格進行心電監(jiān)護、血壓檢測，同時在每個小時都進行口服水化量及尿量的記錄，對于尿量明顯多于入量的患者，需要評估患者是否出現(xiàn)了低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)[7]。PCI術(shù)后的24～72 h是造影劑腎病發(fā)病的高發(fā)時段，因此在這個過程中要注意患者有無浮腫、少尿、疲倦、乏力等癥狀，嚴格記錄患者的24 h出入量，并根據(jù)情況調(diào)整水化方案[8-10]。（4）心理干預：多數(shù)PCI術(shù)后患者存在恐懼、抑郁等消極心理，因此醫(yī)護人員應耐心地與患者溝通，為患者及家屬多做思想工作，真誠、深入地溝通，幫助患者了解疾病進展情況和治療干預的重要性，只要積極配合治療就能有不同程度的改善，從而幫助患者增強信心。此外，適當播放輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，可幫助患者更好地配合治療。積極有效的心理干預能夠加強醫(yī)患雙方的信任度，幫助治療方案順利進行。

1.3 觀察指標及評價標準

患者出院時采用中山市人民醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷表進行資料收集，指標包括非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。信度系數(shù)（Cronbach’s α）為0.76，問卷回收84份。

治療前（入院時）和治療后（出院時）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價患者負面情緒，總分均為56分。21分以上代表負面情緒顯著，負面情緒越強的患者分數(shù)越高，反之則得分越低[11]。

患者出院時采用自制生活質(zhì)量評分調(diào)查表評價患者的生活質(zhì)量，指標包括心理功能、軀體功能、社會關(guān)系、自理能力4個部分，總分均為95分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。信度系數(shù)（Cronbach’s α）為0.76，問卷回收84份。

對比兩組PCI術(shù)后的腎功能指標，主要是血清肌酐（serum creatinine，Scr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）：術(shù)后 1、2、5 d 清晨空腹狀態(tài)下采靜脈血5 ml，抗凝離心后實驗室送檢。Scr正常范圍：54～106 μmol/L（男性）、44～97 μmol/L（女性）；BUN正常范圍：2.9～7.5 mmol/L。白天任意時間取尿液標本送檢，測定β2-微球蛋白，正常范圍：0～200 μg/L；采取熒光廣度法測定N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG），正常范圍：15～27 U/L。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究選擇SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析和數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；規(guī)定α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療滿意度對比

精細管理組的治療總滿意度為95.2%（40/42），高于常規(guī)管理組的73.8%（31/42），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療滿意度對比[例（%）]

2.2 兩組負面情緒評分對比

治療后，精細管理組的負面情緒評分明顯低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組負面情緒評分對比[分，（±s）]

表2 兩組負面情緒評分對比[分，（±s）]

組別 HAMA HAMD治療前 治療后 治療前 治療后精細管理組（n=42） 15.3±4.6 6.2±2.1 13.9±4.8 5.9±2.0常規(guī)管理組（n=42） 15.1±4.9 9.2±2.6 14.2±5.0 8.8±2.3 t值 0.193 5.817 0.281 6.166 P值 0.841 0.001 0.587 0.001

2.3 兩組腎功能指標對比

術(shù)后2 d精細管理組的腎功能指標明顯優(yōu)于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術(shù)后5 d精細管理組的β2-微球蛋白水平低于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的腎功能指標對比（±s）

表3 兩組的腎功能指標對比（±s）

組別 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后5 d常規(guī)管理組（n=42） 77.3±7.6 108.2±9.4 76.2±7.1 5.7±0.6 10.6±1.1 5.9±2.0精細管理組（n=42） 75.1±7.9 81.2±8.8 74.2±7.6 5.5±0.8 7.9±0.8 5.8±2.3 t值 1.623 3.102 0.817 0.851 4.166 0.533 P值 0.615 0.001 0.870 0.795 0.001 0.743

表3（續(xù)）

2.4 兩組生活質(zhì)量評分對比

治療后，精細管理組在心理功能、軀體功能、社會關(guān)系、自理能力方面評分均明顯高于常規(guī)管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

表4 兩組生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

組別 心理功能 軀體功能 社會關(guān)系 自理能力精細管理組（n=42） 82.18±3.54 80.32±2.11 87.31±5.41 87.06±2.47常規(guī)管理組（n=42） 66.26±3.08 62.12±2.04 70.98±5.18 70.67±2.28 t值 21.988 40.188 14.130 31.599 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

PCI術(shù)后管理是臨床常見的內(nèi)科研究項目之一，隨著國內(nèi)老齡化的進展，冠脈疾病的患者逐漸增多，PCI術(shù)后腎功能受損的患者也逐年增多。而且PCI術(shù)后患者的恢復過程較長，期間肝腎功能恢復的速度較慢，并發(fā)癥較多，干預治療后恢復較慢，易引發(fā)患者的負面情緒。所以PCI術(shù)后患者綜合治療是臨床研究熱點。

本研究中主要涉及的腎功能指標包括Scr、BUN、β2-微球蛋白及NAG。其中Scr是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，在使用造影劑后，患者的灌注往往降低，血流量不足，Scr腎排泄減少，血清Scr水平隨之上升。由于腎臟根據(jù)內(nèi)環(huán)境的改變而變化，Scr的變化可反映腎臟的受損程度，若升高明顯則提示腎臟可能出現(xiàn)不可逆損傷，因此可作為PCI術(shù)后評價指標[12-13]。NAG是溶酶體酶，分布廣泛，腎臟近曲小管中最高，該指標上升提示炎癥和應激反應出現(xiàn)，這種反應的標志物不被腎小球濾過，可直接反應腎小管損傷情況。研究表明，尿NAG水平在冠心病患者中表達有明顯差異，因此在PCI術(shù)后24 h明顯升高，5～6 d內(nèi)逐漸恢復至基線水平，可用于造影劑腎病的早期診斷[14-15]。

本研究中，精細化管理組的臨床各項指標較常規(guī)管理組明顯改善（P＜0.05）。這說明在PCI術(shù)后的治療中采取精細化水化管理手段，能夠改善患者生活質(zhì)量評分，相應的心理治療方法緩解負面情緒，提高患者的治療依從性。由于部分研究結(jié)果為調(diào)查問卷的結(jié)果，且文章整體為回顧性研究，在數(shù)據(jù)的可靠程度和對實際情況的反映負面具有局限性，研究病例數(shù)量較少，未來需要不斷擴大病例數(shù)，優(yōu)化研究方案以提高研究的準確性和參考價值。

綜上所述，在應用精細化水化管理后，PCI術(shù)后患者的干預效果較好，能夠極大地提升患者的治療滿意度，同時對于患者疾病相關(guān)的各類臨床指標有更好的改善效果，可以顯著改善預后，提高生活質(zhì)量。本文的樣本量相對較小，未來還需要在臨床行進一步研究。