微信支持的多元化回授指導(dǎo)在乳腺癌術(shù)后化療患者心理狀態(tài)中的效果

濮家琳 張柳柳 朱鳳英 黃麗雯 朱麗婷▲

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇南京 210009；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京 210009

2018—2020 年我國新發(fā)乳腺癌患者從35.24 萬上漲至42 萬，呈快速上升趨勢[1-3]。雖然根治術(shù)效果顯著，但乳腺癌患者術(shù)后易并發(fā)認(rèn)知障礙、上肢功能障礙及輸液港并發(fā)癥等多種不良事件[4-6]，需從多方面對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。本研究在乳腺癌患者術(shù)后實(shí)施微信支持的多元化回授指導(dǎo)干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年12 月江蘇省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤內(nèi)科接受術(shù)后化療的110 例乳腺癌患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和回授指導(dǎo)組，各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺癌診療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為女性；③年齡≥18 歲；④患者及其家屬均熟練使用智能手機(jī)；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)患病或具有手術(shù)史；②轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)腫瘤；③合并視聽說或精神障礙，影響問卷調(diào)查。退出標(biāo)準(zhǔn)：①依從性低或主動退出；②病情加重或死亡；③其他因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)科室、轉(zhuǎn)院或提前出院。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過倫理審核[L（054）0210]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)干預(yù)：發(fā)放我院自制的健康指導(dǎo)手冊，根據(jù)患者術(shù)后臨床情況實(shí)施用藥指導(dǎo)。

回授指導(dǎo)組實(shí)施微信支持的多元化回授指導(dǎo)：（1）建立多元化回授指導(dǎo)小組，包括1 名腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、1 名護(hù)士長、10 名護(hù)士（腫瘤內(nèi)科工作時間≥2 年）。研究者聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)士長共同制訂護(hù)理方案，護(hù)士長根據(jù)護(hù)理方案對護(hù)士展開統(tǒng)一培訓(xùn)及考核。（2）根據(jù)多元化干預(yù)理論確定干預(yù)主題，包括全方位心理支持、靜脈輸液港維護(hù)、術(shù)后早期運(yùn)動指導(dǎo)、延續(xù)性居家護(hù)理4 個干預(yù)方向。針對每個干預(yù)方向錄制指導(dǎo)視頻。①心理分析。首先，為患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)，表明雖然不良心理較為常見但不能任由其持續(xù)發(fā)展，建議向他人傾訴、尋求幫助。然后，為患者家屬講解親友支持的重要性，指導(dǎo)其判斷患者不良心理狀態(tài)的方法、應(yīng)對技巧及注意事項等。最后，護(hù)士親自示范腹式呼吸法、冥想法、音樂放松法等自我放松鍛煉方式。②靜脈輸液港自我維護(hù)。首先，明確闡述輸液港在患者術(shù)后化療等后續(xù)治療中的重要性，以提升患者及其家屬對輸液港自我護(hù)理的認(rèn)知。然后，錄制規(guī)范化自我護(hù)理技巧視頻，如清潔穿刺點(diǎn)附近皮膚的方法、留置輸液港處保暖方法等，在日常查房及臨床干預(yù)過程中若遇見常見輸液港不良事件，取得患者同意后錄制講解及處理視頻，明確指出何種不良事件需立即通知醫(yī)護(hù)人員處理，不可自行處理。③標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動示范視頻。首先，講解乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行一定運(yùn)動鍛煉的重要性，以矯正部分患者術(shù)后只能靜養(yǎng)的錯誤觀點(diǎn)。然后，護(hù)士親自示范不同時期、不同運(yùn)動的規(guī)范動作，包括a.早期鍛煉示范視頻，術(shù)后2 d 內(nèi)行手指彎曲、握拳、旋轉(zhuǎn)手腕鍛煉，術(shù)后3～4 d 行肘關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，術(shù)后5～10 d 行上肢抬高、伸展鍛煉、同側(cè)摸耳、對側(cè)觸肩鍛煉，5～30 min/次，3～5 次/d；b.有氧運(yùn)動，術(shù)后10 d，建議行八段錦或太極拳鍛煉，分別錄制兩種鍛煉方式的示范視頻，2 次/d；c.抗阻力鍛煉，術(shù)后1 個月，建議患者利用啞鈴進(jìn)行仰臥推舉、啞鈴彎舉及直立劃船運(yùn)動。護(hù)士錄制示范視頻，上述3 個動作每個動作重復(fù)8～12 次為1 組，1～3 組/d?；颊呖少徺I啞鈴或選用500 ml 裝有一定量水的礦泉水瓶進(jìn)行鍛煉。建議每周鍛煉3～5 d，運(yùn)動量以自身耐受為主，不提倡過度鍛煉。④錄制居家護(hù)理視頻。由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生講解患者在日常生活中營養(yǎng)飲食、規(guī)律生活、常見術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)知識。（3）微信支持下回授指導(dǎo)方案：①解釋。建立“乳腺癌患者攜手互助群”，由研究者擔(dān)任群管理員，選取2 名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)添加患者及其家屬的微信。責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬發(fā)放醫(yī)護(hù)人員錄制的多元化干預(yù)視頻，并為其講解本次指導(dǎo)干預(yù)的目的、內(nèi)容及配合方法。②評估。住院期間，研究者每周針對多元化干預(yù)視頻內(nèi)容進(jìn)行1 次提問，評估患者的理解程度；患者出院后，每2 周通過微信語音或視頻的方式對患者進(jìn)行回授指導(dǎo)。③澄清。根據(jù)患者的理解程度，對其理解錯誤、無法理解的內(nèi)容進(jìn)行解釋。④評估。重新講解視頻內(nèi)容后，要求患者再次復(fù)述對視頻內(nèi)容的理解，并進(jìn)行評估。若患者仍具有理解錯誤或不理解處，繼續(xù)講解，重復(fù)澄清、評估兩個步驟直至患者完全正確理解。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理一致感。采用心理一致感量表（sense of coherence-13，SOC-13）進(jìn)行評估，量表由Antonovsky[8]編制并由包蕾萍等[9]引入、漢化，量表包含13 項條目，對“非常頻繁”到“從來沒有”分別予以1～7 分評分，分為可理解感、可控制感、有意義感3 個維度。其中，總分13～63 分代表低水平心理一致感、總分64～79 分代表中等水平心理一致感、總分80～91 分代表高水平心理一致感[10]。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.79。

（2）死亡焦慮。采用中文版Templer 死亡焦慮量表（Chinese version of Templer’s death anxiety scale，C-T-DAS）進(jìn)行評估。量表為Templer等[11]編制并由Anise等[12]首次引入，本研究采用楊紅[13]翻譯修訂版本，共15 項條目，采用是/否（0/1）評分，分?jǐn)?shù)越高表明患者死亡焦慮越嚴(yán)重，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.71。

（3）生命質(zhì)量。采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測量表（functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）進(jìn)行評估。該量表最初在慢性病治療方法功能評估測量系統(tǒng)上添加9 項有關(guān)乳腺癌條目生成[14-15]。本研究采用萬崇華等[16]翻譯版本，量表共36 項條目，每項條目下“一點(diǎn)也不”到“非?！狈謩e予以0～4 分評分，分為生理狀況、社會-家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 個維度，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好，量表內(nèi)各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.61～0.84。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間，回授指導(dǎo)組3 例患者分別因提前出院、轉(zhuǎn)院及調(diào)查問卷無效退出研究，剩余52 例患者完成研究；常規(guī)組5 例患者退出研究，其中2 例調(diào)查問卷無效、1 例死亡、1 例主動退出研究、1 例因其他疾病轉(zhuǎn)科室治療，剩余51 例患者完成研究。

2.1 兩組干預(yù)前后SOC-13、C-T-DAS 評分比較

干預(yù)前，兩組SOC-13、C-T-DAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組SOC-13 評分均高于干預(yù)前，且回授指導(dǎo)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組C-T-DAS 評分低于干預(yù)前，且回授指導(dǎo)組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SOC-13、C-T-DAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后SOC-13、C-T-DAS 評分比較（分，±s）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。SOC-13：心理一致感量表；C-T-DAS：中文版Templer 死亡焦慮量表

2.2 兩組干預(yù)前后FACT-B 評分及總分比較

干預(yù)前，兩組FACT-B 評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組FACT-B 評分及總分均高于干預(yù)前，且回授指導(dǎo)組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-B 評分及總分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后FACT-B 評分及總分比較（分，±s）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。FACT-B：乳腺癌患者生命質(zhì)量測量表

3 討論

心理一致感是指個體在面對外界應(yīng)激源、壓力源時維持健康狀態(tài)的自信感[17-18]。本研究中干預(yù)前乳腺癌患者心理一致感處于低水平，與研究[19-20]結(jié)果一致，但趙玉桃等[21]研究中乳腺癌患者心理一致感處于中等水平，此差異可能與兩項研究納入患者年齡、治療方式等條件不同有關(guān)。同時，本研究干預(yù)前患者死亡焦慮水平較高，與周雨禾等[22]研究一致，顯示患者處于較激烈的死亡恐懼中。

干預(yù)后，本研究兩組患者的心理一致感、死亡焦慮及生活質(zhì)量均得到顯著改善，但回授指導(dǎo)組改善效果更好，分析原因為：①將與生活息息相關(guān)的微信平臺作為實(shí)施干預(yù)計劃的媒介，更易被患者及其家屬接受，有利于提高其對護(hù)理工作的認(rèn)知及依從性[23-24]。以往的口頭教育、書面展示等康復(fù)指導(dǎo)對患者及其家屬的記憶力、書面理解能力及護(hù)理資源投入要求較高，而微信平臺可為患者提供一個反復(fù)觀看學(xué)習(xí)的平臺，有利于鞏固教育效果；②低心理一致感程度及高死亡焦慮水平均不是單一因素影響所致，與患者自身性格、家庭條件甚至社會因素等均存在一定的相關(guān)性，單方面干預(yù)效果不理想[20,25]。多元化干預(yù)理念可滿足患者的多方面護(hù)理需求，整體提升護(hù)理質(zhì)量；③回授指導(dǎo)屬于反饋教育法，可在反復(fù)解釋、評估及澄清中不斷強(qiáng)化患者及其家屬對相關(guān)干預(yù)內(nèi)容的理解及掌握能力。

綜上所述，在乳腺癌患者術(shù)后實(shí)施微信支持的多元化回授指導(dǎo)，可在改善其心理狀態(tài)的同時提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣實(shí)施。