圍手術(shù)期保溫措施實施障礙因素的質(zhì)性研究

馬文涓 張弘炎 李麗▲

1.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院供應室，新疆烏魯木齊 830000

核心體溫是內(nèi)臟器官溫度，穩(wěn)定在36.5～37.5℃。術(shù)中患者的核心溫度＜36℃被稱為低體溫，低體溫會對機體產(chǎn)生多種危害，嚴重可致心搏驟停等心血管意外發(fā)生率增高[1]。術(shù)中應用主動設(shè)備、覆蓋物保暖、灌洗液加溫等措施可防止長時間手術(shù)中散熱增加引起的低體溫[2]。但在28 所醫(yī)院3 132 例擇期手術(shù)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率高達44.3%[3]。理論域框架（theoretical domains framework，TDF）是科學領(lǐng)域用于縮小研究與實踐差距的工具[4]。TDF 是由關(guān)鍵心理學理論和結(jié)構(gòu)組成的綜合框架，已在各種醫(yī)療保健環(huán)境中用來了解驅(qū)動實踐的因素，以改變臨床醫(yī)務人員的行為[5-8]。本研究旨在基于理論域框架，從參與圍手術(shù)期保溫措施實施的手術(shù)團隊的角度，探討影響圍手術(shù)期保溫措施實施的障礙因素，為進一步提高圍手術(shù)期體溫管理的循證、可操作的干預研究提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，在2020 年12 月省級手術(shù)室?？谱o士（N）培訓班中選取手術(shù)室護士和麻醉科護士共17 名，來自5 所醫(yī)院（二級醫(yī)院3 所：伊寧市人民醫(yī)院、博州人民醫(yī)院、莎車縣人民醫(yī)院；三級醫(yī)院2 所：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、巴州人民醫(yī)院）。選取麻醉醫(yī)生（A）12 名，來自3 所醫(yī)院（二級醫(yī)院1 所：喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院；三級醫(yī)院2 所：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院）。見表1。選取外科醫(yī)生（S）14 名，來自不同的外科專業(yè)（肝膽外科、胃腸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胰腺外科和產(chǎn)科）。見表2。納入標準：自愿參與本研究，有良好的語言表達和溝通能力。本研究通過新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫理審批號：K202108-28）。

1.2 研究方法

1.2.1 半結(jié)構(gòu)式訪談提綱的確立 從14 個TDF 領(lǐng)域（知識、技能、社會/專業(yè)角色/身份、能力信念、后果信念、意圖、目標、樂觀、強化、記憶/注意/決策過程、環(huán)境背景和資源、社會影響、情緒和行為調(diào)節(jié)）調(diào)查，每個方面涉及2～3 個問題。

1.2.2 資料的收集 采用面對面深度訪談法收集資料。訪談地點為會議室，訪談時間為30～50 min。訪談前告知訪談的目的，征得其同意后開始訪談，對訪談內(nèi)容進行錄音，對拒絕錄音采用現(xiàn)場速記的方法，訪談結(jié)束后立即轉(zhuǎn)錄。

1.2.3 資料的整理與分析 在仔細閱讀記錄和回放錄音后，將受訪者觀點轉(zhuǎn)錄為文字，資料的整理與分析同步進行[9]。采用質(zhì)性內(nèi)容分析方法中的常規(guī)內(nèi)容分析方法對資料進行分析提煉受訪者的觀點[10]，訪談數(shù)據(jù)達到飽和后結(jié)束資料收集，數(shù)據(jù)達到飽和的標準為后續(xù)兩名參與者未提出新觀點。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究者前期參加質(zhì)性研究相關(guān)的學術(shù)會議，提高對質(zhì)性研究的把控能力和理論敏感性；選取年齡、職稱、級別有差異的醫(yī)務人員；錄音資料于訪談結(jié)束后48 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄完畢后再對下一位參與者的進行訪談；訪談過程中不做引導不評論，關(guān)注參與者狀態(tài)；資料整理分析時，請手術(shù)室護理經(jīng)驗豐富的護理專家指導，確保最真實地反映參與者的意愿。

2 結(jié)果

訪談43 次數(shù)據(jù)達到飽和。訪談內(nèi)容被編碼到14 個TDF 域中，在11 個相關(guān)域（知識、技能、記憶注意力和決策過程、社會/專業(yè)角色/身份、環(huán)境背景和資源、關(guān)于能力信念、情緒、社會影響、強化、行為調(diào)節(jié)和關(guān)于后果的信息）中確定影響手術(shù)團隊圍手術(shù)期保溫措施實施的障礙因素。見表3。

表3 TDF 領(lǐng)域總結(jié)的影響圍手術(shù)期保溫措施實施障礙因素

3 討論

本研究使用TDF 來確定影響保溫措施實施的可能因素TDF 能全面考慮到已知的影響人類行為的所有主要領(lǐng)域[5]。使用一個全面系統(tǒng)，以理論為基礎(chǔ)的框架能夠確保應用定性方法探討實施循證實踐促進因素和障礙的完整性[5]。本研究確定了11 個關(guān)鍵的行為理論領(lǐng)域，獲得了從手術(shù)團隊的專業(yè)視角改善圍手術(shù)期保溫措施實施時需要考慮的潛在目標領(lǐng)域。

本研究發(fā)現(xiàn)，實施保溫措施最主要的障礙因素是知識、技能及關(guān)于后果的信息相關(guān)的方面。護士對于不同手術(shù)圍手術(shù)期保溫方式的選擇，保溫設(shè)備的使用和不同保溫設(shè)備的保養(yǎng)不熟悉，對低體溫危害認識不足，麻醉醫(yī)生體溫監(jiān)測沒有規(guī)范的制度。由于對知識、技能的掌握不全，盡管有安全、有效的保溫措施及圍手術(shù)期溫度管理指南，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率仍然很高[11-14]。護理和醫(yī)療主導的手術(shù)團隊需加強保溫措施實施知識和技能，認識到其實施不到位的危害性，這將對下一步的工作至關(guān)重要。

本研究的另一個發(fā)現(xiàn)是參與者表達了對保溫資源和管理方面的擔憂（記憶注意力和決策過程、環(huán)境背景和資源、強化和行為調(diào)節(jié)）。圍手術(shù)期保溫包括被動保溫和主動保溫。被動保溫往往無法有效預防術(shù)中低體溫的發(fā)生[15]。主動保溫包括輸液加溫儀和充氣式保溫毯等，可有效預防術(shù)中低體溫的發(fā)生[16]。本研究發(fā)現(xiàn)存在較多體溫監(jiān)測設(shè)備不適用，保溫設(shè)備不足，維修不及時的情況，尤其是在二級醫(yī)院?？煽繙蚀_的溫度測量裝置，以及增加對環(huán)境因素的控制，在現(xiàn)有的文獻中已被廣泛注意[17-18]。充足的保溫設(shè)備配置是圍手術(shù)期保溫措施落實的必備條件。這與Amaniyan等[19]研究結(jié)果相似。同時保溫措施實施沒有完善的執(zhí)行流程和適宜的管理考核制度約束護理人員的護理行為。管理者需優(yōu)化人力資源配置，彈性排班，提高手術(shù)室護士工作的積極性，才能保證手術(shù)室護理工作有序開展并降低各類風險的發(fā)生率[20]。G?rges等[21]研究建議在圍手術(shù)期實施保溫措施過程中進行全面嚴格的監(jiān)督和反饋，以改進實踐。

不同職業(yè)的參與者對團隊成員的角色和分工（例如，一個群體認為另一個群體是主導，而此群體又希望其他群體能更多的參與）看法存在差異[22]。手術(shù)團隊是共同協(xié)作的整體，但團隊成員個人技能（設(shè)備選擇缺乏針對性、設(shè)備的保養(yǎng)維修欠缺）、情緒（職業(yè)倦怠）和社會/專業(yè)角色和身份（角色分工不明確、團隊協(xié)作不良和不良的溝通）將影響整個團隊的合作和效率。Ridelberg等[23]對瑞士患者安全專家的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，改善醫(yī)療從業(yè)者與患者之間的溝通（85%）及規(guī)范教育（73%）對于提高患者安全非常重要。提示廣泛的專業(yè)間合作和解決問題，才能成功地實施溫度管理的實踐[24]。在越來越需要加強多學科協(xié)作及強調(diào)綜合管理的時代背景下[25]，加強醫(yī)護團隊之間的溝通、協(xié)作，實現(xiàn)多學科之間的無縫銜接，才能確保患者每個環(huán)節(jié)的安全。因此，從各自專業(yè)角度出發(fā)，多角度、多層次地溝通，及時調(diào)整每一個環(huán)節(jié)存在的問題，將是未來手術(shù)團隊落實保溫措施努力的方向。