外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者的效果

劉廣州，盧建敏，范少鵬，崔旭

(汝州市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 平頂山 467500)

脛骨平臺(tái)骨折大多是因外翻暴力引起的，因脛骨平臺(tái)的解剖學(xué)和生理學(xué)特征較為復(fù)雜，致使內(nèi)外踝骨穩(wěn)定維持平面難度高，臨床治療難度大，若未恰當(dāng)處理，易引發(fā)多個(gè)并發(fā)癥，影響患者正常生活[1-3]。臨床治療脛骨平臺(tái)骨折主要方式為手術(shù)，臨床研究顯示，雙側(cè)與單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)均能發(fā)揮良好效果，哪種術(shù)式作為首選治療方案，目前尚未統(tǒng)一[4-5]。鑒于此，本研究選取104例SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，旨在探討外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定的臨床治療效果，為優(yōu)化治療術(shù)式提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取汝州市第一人民醫(yī)院2019年4月至2020年9月收治的104例SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象。依據(jù)手術(shù)治療方式分成研究組(52例)和對(duì)照組(52例)。兩組患者的一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：通過X線、CT等影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折；新鮮骨折；Schatzker分型為Ⅴ型、Ⅵ型；單側(cè)骨折；具有外科手術(shù)指征；患者/家屬知情同意手術(shù)治療方案，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)全身性感染；無法耐受麻醉和外科手術(shù)；并發(fā)其他膝關(guān)節(jié)疾?。痪哂袊?yán)重的精神障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙，而無法完成配合；具有凝血系統(tǒng)功能障礙。

1.3 治療方法入院后患者均接受完善常規(guī)的檢查，如實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿常規(guī))、心電圖檢查等，并拍攝正側(cè)位X片給予CT三維重建，以確認(rèn)骨折分型、骨折移位狀況與關(guān)節(jié)面塌陷狀況。于麻醉開始前，應(yīng)用抗生素以預(yù)防術(shù)中和術(shù)后感染；兩組患者均接受局麻，于氣囊止血帶下，體位選擇仰臥位。對(duì)照組患者接受內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，于患肢膝關(guān)節(jié)處前內(nèi)側(cè)和外側(cè)分別切開大約5 cm長的切口，沿脛骨內(nèi)緣進(jìn)行全層切開，將骨折端充分暴露在視野內(nèi)，之后實(shí)施斷端復(fù)位，并對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，外側(cè)使用高爾夫鋼板進(jìn)行固定，內(nèi)側(cè)使用T形或者L形鋼板進(jìn)行固定。研究組患者接受外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。在患肢膝關(guān)節(jié)處的外側(cè)切開大約5 cm長的切口，沿脛骨內(nèi)緣進(jìn)行全層切開，將骨折斷端完全暴露在視野內(nèi)，實(shí)施斷端復(fù)位，采用鋼板進(jìn)行固定。于C臂下確認(rèn)復(fù)位與固定狀況良好，根據(jù)骨折情況，如果有必要，也可應(yīng)用空心螺釘對(duì)部分骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定骨折內(nèi)固定。兩組患者均對(duì)塌陷骨折于復(fù)位后進(jìn)行植骨，對(duì)于韌帶損傷者，結(jié)合患者的實(shí)際狀況，給予患者二期韌帶修復(fù)術(shù)。術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，了解患肢血液循環(huán)狀況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。并鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)患肢進(jìn)行早期的被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)并協(xié)助患者及家屬實(shí)施肢體功能的鍛煉，并合理安排練習(xí)時(shí)間與練習(xí)強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)基本指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、總住院時(shí)間。(2)術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率。術(shù)后6個(gè)月，依據(jù)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)內(nèi)容主要包括膝關(guān)節(jié)的功能、疼痛程度、肌力、活動(dòng)度、屈曲畸形情況等?？偡譃?0分，得分≤59分為差，得分60～69分為尚可，得分70～84分為良好，得分≥85分為優(yōu)秀。將優(yōu)秀、良好計(jì)入優(yōu)良率。(3)術(shù)前和術(shù)后1 d的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：血清血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平。術(shù)前和術(shù)后1 d取患者晨起空腹外周靜脈血約5 mL，以3 000 r·min-1轉(zhuǎn)速持續(xù)離心10 min，離心半徑為12 cm，取上層血清。采用放射免疫法檢測(cè)患者血清AngⅡ、NE、Cor水平，檢測(cè)試劑盒購自上海信?？萍加邢薰?，檢測(cè)操作步驟嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。(4)并發(fā)癥：骨外露、脛內(nèi)側(cè)皮膚壞死、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本指標(biāo)兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、總住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)基本指標(biāo)對(duì)比

2.2 膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

2.3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前，兩組患者的血清NE、Cor、AngⅡ水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，研究組患者的血清NE、Cor、AngⅡ水平及其差值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.4 并發(fā)癥狀況研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥狀況對(duì)比[n(%)]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折的一種比較嚴(yán)重的類型，因?yàn)楣钦鄣囊莆惠^大，一般臨床復(fù)位的效果欠佳，關(guān)節(jié)面多呈不規(guī)則形狀，且外側(cè)鋼板固定時(shí)間長，因此，術(shù)后極易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[7-8]。因此，針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折治療的主要目的是確?；颊咝g(shù)后的膝關(guān)節(jié)面平整度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)畸形或者外翻，并使解剖關(guān)系和膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常狀態(tài)，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能[9]。相關(guān)臨床實(shí)踐顯示，于患肢膝關(guān)節(jié)處前內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)行雙切口、雙鋼板內(nèi)固定，固定的穩(wěn)定性較好，在脛骨平臺(tái)骨折中抗扭轉(zhuǎn)、抗剪切能力強(qiáng)，能為患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)提供有力保障[10]。但臨床研究顯示，隨著雙鋼板內(nèi)固定治療患者增多，雖然雙鋼板固定能給予患肢堅(jiān)強(qiáng)的固定，但患肢內(nèi)側(cè)脛骨鄰近皮膚組織壞死與感染概率大幅提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。因此，臨床使用雙鋼板內(nèi)固定的臨床效果存在一定爭議。

鑒于此，本研究對(duì)比內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定、外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定治療SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床效果。結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總失血量、骨折愈合時(shí)間、總住院時(shí)間，以及膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這說明內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)、外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定均具有良好的臨床治療效果，均能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥較少，安全性更高，臨床應(yīng)用價(jià)值更高?？赡茉?yàn)?，雙側(cè)、雙鋼板置入內(nèi)固定可能影響患肢周圍的皮膚血運(yùn)，進(jìn)而導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)部位和皮膚間缺乏相應(yīng)的營養(yǎng)支持，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，兩種術(shù)式均屬于有創(chuàng)性手術(shù)，均可能引起不同程度的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，而過度的應(yīng)激創(chuàng)傷對(duì)于患肢術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。有研究顯示，機(jī)體內(nèi)血清NE、Cor、AngⅡ水平變化可反映創(chuàng)傷應(yīng)激的程度[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，研究組患肢的血清NE、Cor、AngⅡ水平和差值均低于對(duì)照組，說明外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)，引發(fā)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕，利于患肢術(shù)后的快速康復(fù)。其原因可能為，外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)切口較少，加上僅有一側(cè)異物刺激，導(dǎo)致創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕。

綜上，內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定、外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定用于治療SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者均具有良好的臨床效果，但外側(cè)單切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較輕，且并發(fā)癥更少，安全性更高，值得在臨床上SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者治療中推廣使用。