不同手術(shù)方式治療肌層浸潤性膀胱癌的效果

畢永啟，邢影，朱玉清

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店 463000)

膀胱癌作為一種惡性腫瘤，常發(fā)于泌尿系統(tǒng)[1]。雖其病因尚不明確，但研究發(fā)現(xiàn)，該病與橡膠、印染等需長期接觸聯(lián)苯胺等致癌物質(zhì)的工作密切相關(guān)，此外膀胱炎、尿潴留等疾病也是膀胱癌的重要誘因[2]。隨著膀胱癌發(fā)病率的不斷攀升，對(duì)人類生命和生活質(zhì)量造成極大影響[3]。手術(shù)是該病重要的治療方式，主要包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)和膀胱根治性切除術(shù)[4-5]。有研究指出，保留膀胱的膀胱部分切除術(shù)，有利于減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。為進(jìn)一步探討其效果和安全性，本研究對(duì)經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)與膀胱部分切除術(shù)方案的治療效果進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2020年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院診治的80例肌層浸潤性膀胱癌患者，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)(全切組)和膀胱部分切除術(shù)(部分切除組)，每組40例。全切組男32例，女8例；年齡 46～75歲，平均(57.26±2.92)歲；單發(fā)18例，多發(fā)22例；初發(fā)24例，復(fù)發(fā)16例。部分切除組男31例，女9例；年齡43～76歲，平均(57.31±2.96)歲；單發(fā)17例，多發(fā)23例；初發(fā)22例，復(fù)發(fā)18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為肌層浸潤性膀胱癌；(2)TNM分期為T2～3；(3)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)手術(shù)方式為經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)與膀胱部分切除術(shù)；(5)無手術(shù)及化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴重要器官功能嚴(yán)重不全；(2)嚴(yán)重的心律失常；(3)肺部出現(xiàn)病變；(4)意識(shí)障礙；(5)中途退出。

1.3 治療方法全切組接受經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)治療。指導(dǎo)患者取頭低腳高的仰臥位，放置軟墊于患者臀部下面，全麻后，消毒，插導(dǎo)尿管。于患者下腹部正中切開，通過氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)入生理鹽水(150 mL)于膀胱，將膀胱左側(cè)與右側(cè)與盆壁分開，同時(shí)分離腹膜和膀胱。切斷輸精管與輸尿管，均進(jìn)行結(jié)扎，輸尿管近端插入硅膠導(dǎo)尿管(8號(hào))，對(duì)膀胱前間隙進(jìn)行分離，把前列腺自直腸表面在鄧氏筋膜后面進(jìn)行分離，將膀胱和前列腺完整取出。對(duì)盆腔的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。對(duì)尿路進(jìn)行重建，于盆腔使用乳膠管進(jìn)行引流。全切組術(shù)后接受輔助化療。部分切除組接受膀胱部分切除術(shù)治療：準(zhǔn)備工作與全切組一致，患者進(jìn)行全麻后，全層切除患者的部分膀胱，切口邊緣至腫瘤邊>2 cm，對(duì)盆腔的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。后續(xù)行膀胱灌注化療(術(shù)后10 d)及全身化療(術(shù)后2周)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)：觀察記錄兩組圍手術(shù)期留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、 住院時(shí)間情況。(2)氧化應(yīng)激反應(yīng)：檢測時(shí)間于術(shù)前及術(shù)后7 d ，檢測指標(biāo)為血清谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)等氧化應(yīng)激因子水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測GSH-Px、SOD水平，采用比色法檢測MDA水平。(3)預(yù)后情況：觀察記錄兩組不良反應(yīng)情況，采用電話和復(fù)查對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1 a，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)定義為膀胱內(nèi)出現(xiàn)新的尿路上皮腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)部分切除組留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.2 氧化應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前，兩組GSG-Px、SOD、MDA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組GSG-Px、SOD水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，兩組MDA水平均較術(shù)前升高，且術(shù)后7 d部分切除組GSG-Px、SOD水平均較全切組高，部分切除組MDA水平均較全切組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況部分切除組總不良反應(yīng)率較全切組低(P<0.05)。見表3。全切組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)率[32.50(13/40)]和部分切除組[30.00(12/40)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.058，P=0.809)。

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

尿頻、尿急、血尿、尿痛等為膀胱癌常見臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)排尿障礙，進(jìn)而發(fā)生尿潴留以及腎積水等并發(fā)癥[7-8]。膀胱癌根據(jù)腫瘤是否侵犯肌層可分為肌層浸潤性及非肌層浸潤性膀胱癌，肌層浸潤性膀胱癌多發(fā)生于老年群體，惡性程度高，老年患者機(jī)體免疫力差，對(duì)長時(shí)間的根治性膀胱全切術(shù)耐受性不足，預(yù)后較差[9-11]。

隨著膀胱癌發(fā)病率的不斷攀升，有研究指出，保留膀胱的膀胱部分切除術(shù)，有利于減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。本研究結(jié)果顯示，部分切除組留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均短于全切組。猜測可能原因?yàn)?，相比較于根治性膀胱全切術(shù)，膀胱部分切除術(shù)僅需部分切除膀胱，故創(chuàng)傷減輕，從而縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，因此，患者恢復(fù)時(shí)間快，住院時(shí)間少。本研究結(jié)果顯示，部分切除組總不良反應(yīng)率較全切組低，但兩組術(shù)后1 a復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。猜測其可能原因?yàn)?，部分切除組不僅對(duì)腫瘤進(jìn)行了切除，同時(shí)徹底清掃了盆腔淋巴，進(jìn)一步保證了該手術(shù)的有效性和安全性，因此預(yù)后較好。

與此同時(shí)，手術(shù)治療方式因其有創(chuàng)性會(huì)引發(fā)機(jī)體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，使得相關(guān)應(yīng)激因子水平上升，從而抑制機(jī)體的免疫功能，進(jìn)而使機(jī)體產(chǎn)生炎癥，影響預(yù)后[15]。GSH-Px、SOD都屬于抗氧化物。其中GSH-Px可通過清除過氧化物減少對(duì)機(jī)體的傷害，并通過提高前列腺素水平分泌，對(duì)細(xì)胞功能起到維護(hù)作用[16]。SOD通過對(duì)氧自由基的清除，降低細(xì)胞損害[17]。MDA作為脂質(zhì)過氧化作用的最終產(chǎn)物，一方面能對(duì)細(xì)胞膜造成損傷﹐從而對(duì)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，另一方面能通過抑制線粒體功能，加快細(xì)胞凋亡[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組GSG-Px、SOD、MDA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d，兩組GSG-Px、SOD水平均較術(shù)前降低，兩組MDA水平均較術(shù)前升高，且術(shù)后7 d部分切除組GSG-Px、SOD水平均較全切組高，部分切除組MDA水平均較全切組低。這表明相較于全切術(shù)，部分切除術(shù)創(chuàng)傷小，可減輕對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的刺激，對(duì)緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)有積極作用，進(jìn)而降低對(duì)機(jī)體的損害。

綜上所述，經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱部分切除術(shù)相較于膀胱全切術(shù)，創(chuàng)傷小，有利于縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，緩解術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。