分級診療與全科醫(yī)師培養(yǎng)銜接的研究

溫芬 喬冠浩 邊德志 李愛蘭 李大林

“十九大”報告中指出：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)[1]。分級診療本質(zhì)是劃分患者病情至一定等級，分別由不同等級醫(yī)療機構(gòu)擔任相應級別診療工作。分級診療需要患者遵循基層醫(yī)院（首診機構(gòu)）—二級定點醫(yī)院—三級定點醫(yī)院的逐級轉(zhuǎn)診順序，要求基層醫(yī)院具備承擔首診服務能力，擁有一支數(shù)量充足、質(zhì)量高的全科醫(yī)師隊伍[2]。但較多地區(qū)基層醫(yī)院服務能力和群眾需求之間存在較大差距，問題主要體現(xiàn)在人才結(jié)構(gòu)缺乏合理性、素質(zhì)不高和工作積極性欠缺等方面[3]。雖國家對于全科醫(yī)師的重視程度不斷提升，然而國內(nèi)全科醫(yī)師總數(shù)依舊不足[4]。為順應及配合國家分級診療制度建立和完善，提升社區(qū)全科醫(yī)師衛(wèi)生服務能力，培養(yǎng)出合格全科醫(yī)師，針對全科醫(yī)學教學內(nèi)容和臨床實踐過程開展了探索研究，現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017 年10—12 月鹽城市第一人民醫(yī)院住培的社區(qū)全科醫(yī)師共98 名為研究對象，其中男性醫(yī)師62 名，女性醫(yī)師36 名；年齡26～40 歲，平均（34.20±3.68）歲；學歷：本科共82 名，研究生及以上共16 名；職稱：住院醫(yī)師共68 名，主治醫(yī)師共19 名，副主任醫(yī)師共7 名，主任醫(yī)師共4 名；工作年限：1～12 年，平均（5.68±1.24）年。納入標準：（1）均于本院開展規(guī)范化培訓。（2）均知曉本研究目的并自愿參與研究。排除標準：（1）未取得有關(guān)職業(yè)證書者。（2）拒絕或者退出此次研究者。

1.2 方法

科室和亭湖區(qū)有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生院合作，經(jīng)問卷調(diào)查法掌握社區(qū)人員結(jié)構(gòu)及對基層醫(yī)師住培需求；采取SWOT分析法分析當前社區(qū)全科醫(yī)師團隊現(xiàn)狀；采取職業(yè)錨測評量表對本院住培社區(qū)全科醫(yī)師開展調(diào)查，內(nèi)容涉及技術(shù)/職能型、管理型、自主/獨立型、工作安全型、地理安全型、服務型、挑戰(zhàn)型、生活方式型、創(chuàng)造型共9個分量表，其中工作安全型、地理安全型特點是尋求安全穩(wěn)定前途，需依靠組織對其能力與需求進行識別及安排；服務型特點是熱愛從事服務性工作；技術(shù)型特點是渴望于專業(yè)領(lǐng)域獲取成就而并非晉升；自主型特點是渴望能自主安排自身工作，脫離限制及制約；生活型特點是注重享受生活，工作僅為了提升生命質(zhì)量，希望平衡家庭、職業(yè)以及個人需要；創(chuàng)業(yè)型特點是渴望通過自身能力建立起自己的產(chǎn)品或者公司，并愿意克服障礙；挑戰(zhàn)型特點是熱愛具備挑戰(zhàn)性工作。量表共涉及題目25個，工作、地理安全型分別占題目2 個，余下7 型分別占條目3 個，前15 題經(jīng)5 級評分方法開展評定，1 分即完全不重要，5 分即非常重要；后10 題經(jīng)5 級評分方法開展評定，1 分即完全不符，5 分即完全相符。結(jié)合各題目得分依次計算出不同類型職業(yè)錨得分，后結(jié)合其包含題目數(shù)進行平均分數(shù)計算，得到職業(yè)定向分數(shù)，把得分最高職業(yè)錨類型當作被調(diào)查者最終類型。由接受過專業(yè)培訓的研究組人員進行問卷分發(fā)及回收，共分發(fā)98 份，回收有效問卷98 份，有效回收率100.00%。依據(jù)分級診療要求和全科醫(yī)師的住培細則，同時與住培學員的職業(yè)錨調(diào)查結(jié)果相結(jié)合，依據(jù)本院實訓基地和全科醫(yī)學科現(xiàn)狀，制定出完善教學計劃并加以實施。

1.3 觀察指標

（1）社區(qū)人員結(jié)構(gòu)及對基層醫(yī)師住培需求。

（2）SWOT 分析法獲得的社區(qū)全科醫(yī)師團隊現(xiàn)狀。

（3）本院住培社區(qū)全科醫(yī)師的職業(yè)錨測評量表結(jié)果。

（4）培訓效果：分別在培訓前和培訓6 個月后采用本院自制基層服務能力調(diào)查表對社區(qū)全科醫(yī)師開展評估，內(nèi)容涉及獲取居民信任能力、協(xié)調(diào)能力、臨床診療能力以及團隊建設(shè)合作能力4 項，各項分值在0-25 分，總分100 分，得分越高，即能力越佳。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)人員結(jié)構(gòu)及對基層醫(yī)師住培需求調(diào)查結(jié)果

社區(qū)人員結(jié)構(gòu)：2017 年10—12 月亭湖區(qū)共有醫(yī)務人員398 名，其中全科醫(yī)師98 名，占24.62%（98/398）；護士186 名，占46.73%（186/398）；藥師86 名，占21.61%（86/398）；健康管理師28 名，占7.04%（28/398）。基層醫(yī)師住培需求：基層醫(yī)師對臨床診療能力的需求最高，占93.88%（92/98）；其次是協(xié)調(diào)能力、獲取居民信任能力以及團隊建設(shè)合作能力，分別占87.76%（86/98）、85.71%（84/98）、81.63%（80/98）。

2.2 社區(qū)全科醫(yī)師團隊的SWOT 分析結(jié)果

于分級診療背景下，社區(qū)全科醫(yī)師團隊SWOT 分析結(jié)果如下：（1）優(yōu)勢包含：①已達到社區(qū)機構(gòu)全部覆蓋，便于居民就醫(yī)；②全科醫(yī)師服務模式探索于各地已經(jīng)具備一定成熟經(jīng)驗；③社區(qū)醫(yī)師和患者間關(guān)系較為緊密和諧；④社區(qū)醫(yī)院中的藥物價格較低。（2）劣勢包含：①全科醫(yī)師的數(shù)量缺乏，且醫(yī)療水平存在較大差異；②薪酬多不高，有效的激勵機制欠缺；③藥物使用和上級醫(yī)院無法銜接；④基層醫(yī)院的信息化建設(shè)受到限制。（3）機遇包含：①生成持續(xù)規(guī)范有效適用于基層分級診療流程；②國家重視全科醫(yī)學，逐漸推進分級診療；③當前機制支撐作用；④生活方式使得慢性病的疾病譜出現(xiàn)變化；⑤全科醫(yī)師、患者、上級醫(yī)院與醫(yī)療管理部門四方面利益平衡。（4）挑戰(zhàn)包含：①居民對于全科醫(yī)師信任度；②崗位缺乏吸引力；③全科醫(yī)師資質(zhì)水平提升；④需對全科醫(yī)師制度開展完善；⑤全科醫(yī)師教育以及培訓體系支撐。

2.3 住培社區(qū)全科醫(yī)師的職業(yè)錨測評量表結(jié)果

98 名全科醫(yī)師中，職業(yè)錨類型如下：工作安全型68 名，占69.39%（68/98）；技術(shù)型18 名，占18.37%（18/98）；服務型5 名，占5.10%（5/98）；管理型3名，占3.06%（3/98）；自主型2 名，占2.04%（2/98）；生活型1 名，占1.02%（1/98）；創(chuàng)業(yè)型1 名，占1.02%（1/98）。

2.4 培訓效果

培訓后，全科醫(yī)師的居民信任能力、協(xié)調(diào)能力、臨床診療能力以及團隊建設(shè)合作能力得分比培訓前有明顯提升（P＜0.05），如表1 所示。

表1 全科醫(yī)師培訓前后的基層服務能力得分對比（分，）

表1 全科醫(yī)師培訓前后的基層服務能力得分對比（分，）

3 討論

2015 年9 月8 日，國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，明確提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的診療模式”，給醫(yī)療體制改革奠定了基調(diào)[5]。分級診療不單單是患者的問題，也是一種制度安排，是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療資源合理配置的協(xié)作，是對強化醫(yī)療服務的患者使用效率最大化模型與管理服務。分級診療模式要求建立起基層首診-雙向轉(zhuǎn)診-急慢分治-上下聯(lián)動分級診療制度與城市醫(yī)院和基層醫(yī)院間分工協(xié)作醫(yī)療服務體系，生成合理就醫(yī)流程，達到小病就診于社區(qū)、大病就診醫(yī)院、康復回歸社區(qū)的就醫(yī)格局，是新醫(yī)改攻堅時期重頭戲與有效改善看病難、看病貴的治本之策[6]。全科醫(yī)師宗旨是將患者為工作中心，于社區(qū)立足，覆蓋防治保健工作，由生物-心理-社會層面予以全方位醫(yī)療保健[7-8]。因一名合格全科醫(yī)生學習知識范圍遠遠超過一名?？漆t(yī)師，于全科醫(yī)師培養(yǎng)時無法完全采取?？漆t(yī)師培養(yǎng)方法[9]。于國內(nèi)當前住培制度下，有關(guān)全科醫(yī)師住培期間存在哪些需求值得我們思考和探究。本課題重點探究結(jié)束長達5 年的醫(yī)學教育之后，于分級診療下如何提高全科住培醫(yī)師工作能力，使其由全科住培醫(yī)師順利轉(zhuǎn)變成獨立出診全科醫(yī)師間的銜接。

研究發(fā)現(xiàn)，2017 年10—12 月亭湖區(qū)全科醫(yī)師占比依舊較少，僅為21.61%；全科醫(yī)師在臨床診療能力的需求最高，其次是協(xié)調(diào)能力、居民信任能力以及團隊建設(shè)合作能力。結(jié)合SWOT 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當前社區(qū)全科醫(yī)師團隊雖存在一定優(yōu)勢和機遇，但也存在一定劣勢和挑戰(zhàn)。職業(yè)錨調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師多為工作安全型，提示多數(shù)全科醫(yī)師對自身前途無規(guī)劃，一定程度上阻礙其未來的職業(yè)生涯發(fā)展。結(jié)合上述情況，制定出以下培訓方案：（1）提升基層醫(yī)師素質(zhì)：條件允許可邀請專家培訓，基層醫(yī)院選取優(yōu)秀醫(yī)學生參加師資培訓，并對基層醫(yī)師進行分層次培訓，重點培訓臨床診療能力、協(xié)調(diào)能力、居民信任能力及團隊建設(shè)合作能力[10-11]；增加基層醫(yī)院內(nèi)信息化方面投入，對于硬件條件充足地區(qū)能利用資源開展視頻教育，如遠程教育等，便于基層醫(yī)師學習[12]。（2）要求高層次醫(yī)院下沉醫(yī)療資源：鼓勵基層醫(yī)院、高層醫(yī)院間人才流動，基層醫(yī)院醫(yī)學生可前往上級醫(yī)院進修，同時醫(yī)生晉升職稱需在基層服務，未滿足服務時間者無法晉升[13-14]。（3）鼓勵高校培養(yǎng)基層人才：建立激勵制度，對參加三支一扶、志愿服務西部的畢業(yè)生，除享有規(guī)定優(yōu)惠政策之外，還需財政撥出一筆費用進行保障；建立起畢業(yè)生就業(yè)于基層有關(guān)就業(yè)基金，對在基層就醫(yī)畢業(yè)生提供獎勵；基層醫(yī)院需對醫(yī)學生進行訂單式的免費定向培訓，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需求設(shè)置專業(yè)和教學，規(guī)定基層的服務年限，解決基層醫(yī)師數(shù)量不足的問題，于招錄期間能合理放寬要求[15]。（4）重視全科醫(yī)師培養(yǎng)：建立起全科醫(yī)師有關(guān)晉升職稱序列制度，完善各項晉升優(yōu)惠政策，鼓勵基層醫(yī)師經(jīng)考評轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師；三級醫(yī)院需建立全科醫(yī)師培訓基地，尤其是技能培訓基地，以拓寬全科醫(yī)師培訓渠道[16]。研究得出：培訓后，全科醫(yī)師基層服務能力得分比培訓前明顯提升，提示結(jié)合基層醫(yī)院分級診療需求，建立起適宜全科帶教有關(guān)教學計劃及方法，能提升全科醫(yī)師的基層服務能力。

綜上所述，將分級診療和全科醫(yī)師培養(yǎng)進行良好銜接，制定出適宜本地區(qū)全科醫(yī)師的培訓模式對提高基層社區(qū)診療服務能力有著重要意義。