微課結(jié)合PBL教學(xué)法在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

鄭玉芹 索桂海 李海英 吳尤佳

兒科學(xué)的研究對(duì)象為胎兒至青春期的兒童，具有研究?jī)?nèi)容廣泛，包含兒童生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及其影響因素，兒童時(shí)期各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及臨床診斷和治療的理論和技術(shù)，各種疾病的預(yù)防措施及各種疾病的康復(fù)可能性以及具體方法。具有知識(shí)點(diǎn)多，內(nèi)容零碎、枯燥，專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，此外，由于兒童不能清晰表達(dá)主觀感受，主觀配合度低，加之家長(zhǎng)治療意愿的緊迫性等特點(diǎn)，增加了兒科醫(yī)師的心理壓力同時(shí)也減少了臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。這些均給兒科的教學(xué)工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)方式以老師為主導(dǎo)，以PPT 為主要表現(xiàn)方式向?qū)W生講解疾病的病因、病理生理、發(fā)生機(jī)制、診療預(yù)后等內(nèi)容，學(xué)生被動(dòng)接受冗長(zhǎng)、枯燥的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)效果低下，嚴(yán)重減緩了兒科醫(yī)師成長(zhǎng)的步伐，因此需要尋找新的教學(xué)方式以提高住培生的學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)住培生的業(yè)務(wù)成長(zhǎng)。微課是一種以網(wǎng)絡(luò)視頻為載體的教學(xué)方式，具有內(nèi)容精煉、形式新穎的特點(diǎn)，能夠通過(guò)開(kāi)展完整簡(jiǎn)短的教學(xué)活動(dòng)促進(jìn)學(xué)生自學(xué)或教學(xué)應(yīng)用[1]。PBL（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的一種討論形式的教和學(xué)的方法，由學(xué)生帶著問(wèn)題去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行討論，最終達(dá)到解決問(wèn)題的一種教學(xué)模式，目的是調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主能動(dòng)性[2]。PBL和微課結(jié)合的教學(xué)方式可以更大限度的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主能動(dòng)性，提升學(xué)習(xí)的效果[3-4]，但尚鮮有文獻(xiàn)研究二者結(jié)合在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的運(yùn)用。研究以南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住培生為研究對(duì)象，研究微課結(jié)合PBL 教學(xué)法在兒科住培過(guò)程中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取兒內(nèi)科2020 年9 月—2021 年2 月接受的50名住培生進(jìn)行研究，隨機(jī)分為對(duì)照及試驗(yàn)組，每組各25 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)此次實(shí)驗(yàn)知曉并簽署知情同意書(shū)的住培生；（2）在南通大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)型兒內(nèi)科研究生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意進(jìn)行試驗(yàn)的住培生；（2）各種原因中途退出的人員。對(duì)照組女生25 名，年齡24～27 歲，平均（23.05±0.78）歲；試驗(yàn)組女生24 名，男生1 名，年齡24～26 歲，平均（23.67±0.36）歲。兩組住培生的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。兩組帶教老師及教材一致。

1.2 研究方法

對(duì)照組：帶教老師按照規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱對(duì)學(xué)生進(jìn)行以PPT 形式為主的教學(xué)講解，依次講述疾病病因、機(jī)制、病理生理、診療方法、鑒別要點(diǎn)及預(yù)后等知識(shí)，對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，按規(guī)范進(jìn)行教學(xué)查房，對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)及歸納總結(jié)。試驗(yàn)組：帶教老師根據(jù)即將要講授的知識(shí)章節(jié)提前準(zhǔn)備好病例分析，圍繞知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)問(wèn)題，制作病例資料相關(guān)小視頻，錄制教學(xué)課件視頻。上課一周前把病例分析、設(shè)計(jì)的問(wèn)題通過(guò)微信群發(fā)給學(xué)生，讓同學(xué)提前預(yù)習(xí)教科書(shū)，對(duì)將要講的章節(jié)內(nèi)容有所熟悉，指導(dǎo)學(xué)生自行利用圖書(shū)館資源及文獻(xiàn)檢索方法查閱文獻(xiàn)。課堂上對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，針對(duì)病例分析中提出的問(wèn)題展開(kāi)組內(nèi)討論，討論結(jié)束后對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，了解學(xué)生自我掌握知識(shí)及解決問(wèn)題的程度及深度。然后由帶教老師指出優(yōu)缺點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生深層次的討論，詢問(wèn)是否有更好的處理方案，引導(dǎo)學(xué)生提出新的問(wèn)題，分析治療方案，講解難點(diǎn)，幫助學(xué)生掌握理論知識(shí)點(diǎn)，建立臨床思維。播放病例資料相關(guān)視頻，并進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)針對(duì)病史收集方法、疾病的特征、診治要點(diǎn)的討論，對(duì)共有的薄弱點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)撥及歸納總結(jié)。課后把教學(xué)課件視頻傳及病歷資料相關(guān)小視頻傳至微信群，供同學(xué)隨時(shí)翻看鞏固知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

課程結(jié)束測(cè)試兩組同學(xué)的理論、實(shí)踐技能及病例分析，每門(mén)總分100 分。其中理論測(cè)試方法為科室自己制作的理論考試試卷。實(shí)踐技能測(cè)試以模擬人為對(duì)象進(jìn)行，根據(jù)每項(xiàng)技能的操作步驟要點(diǎn)進(jìn)行打分，各項(xiàng)相加，最終計(jì)算總分。病例分析測(cè)試通過(guò)對(duì)科室自己制作的病例進(jìn)行分析，解答圍繞病例所制定出來(lái)的問(wèn)題?？己送瓿珊筮M(jìn)行效果評(píng)價(jià)試卷調(diào)查，調(diào)查同學(xué)的自主學(xué)習(xí)能力、查閱文獻(xiàn)能力及臨床思維能力滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的處理分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)及病例分析成績(jī)比較

試驗(yàn)組學(xué)生的理論、實(shí)踐技能及病例分析成績(jī)均較對(duì)照組顯著性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的理論、實(shí)踐技能及病例分析成績(jī)比較（分，）

表1 兩組學(xué)生的理論、實(shí)踐技能及病例分析成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

試驗(yàn)組教學(xué)滿意度、提高自主學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)查閱、臨床思維能力的比例均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查比較[名（%）]

3 討論

對(duì)于剛剛正式走上臨床工作崗位的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的一個(gè)平臺(tái)[5]，更是成為合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵一步。雖然在學(xué)校里已經(jīng)進(jìn)行過(guò)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，見(jiàn)習(xí)課也接觸了實(shí)際的臨床患者，然而與真正的臨床工作還是存在一定的差距，因此如何迅速有效學(xué)習(xí)以盡快適應(yīng)臨床工作尤其重要。目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院仍以傳統(tǒng)的教學(xué)模式為主要的教學(xué)方法，這種方法以教師為主導(dǎo)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行“填鴨式”的教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[6]，且教學(xué)手段多以多媒體及PPT 課件模式呈現(xiàn)，這種模式容量大，呈現(xiàn)方式多以文字及簡(jiǎn)單靜態(tài)圖片為主，短時(shí)間內(nèi)學(xué)生難以吸收，容易忘記，且教師學(xué)生間缺乏互動(dòng)，難以引起共鳴，此外兒科患兒多為小年齡人群，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疾病的不適及回答醫(yī)生的問(wèn)診，同時(shí)日趨嚴(yán)峻的國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，致使臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段無(wú)法在患兒身上實(shí)踐驗(yàn)證，無(wú)法實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，這些因素均使住培生同時(shí)面對(duì)學(xué)習(xí)和工作的雙重壓力，無(wú)法高效學(xué)習(xí)，這與住培生需要迅速成長(zhǎng)的需求形成巨大矛盾。因此，我們需要尋找新的教學(xué)方式以促進(jìn)住培生迅速成長(zhǎng)。

戴維.彭羅斯在2008 年正式提出了微課的概念[7]。微課以微型教學(xué)視頻為核心，針對(duì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)視頻課程，它將知識(shí)濃縮成精華幫助學(xué)生高效率的自主學(xué)習(xí)，具有信息化特征。信息化教學(xué)是教學(xué)創(chuàng)新的重要體現(xiàn)，而微課則是眾多信息化教學(xué)方式中的其中一種形式，其在教學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用是教育信息化改革的重要體現(xiàn)。微課具有濃縮重要知識(shí)點(diǎn)、教學(xué)內(nèi)容少、學(xué)習(xí)時(shí)間短、視覺(jué)沖擊力強(qiáng)、聲圖并茂等特點(diǎn)，可以實(shí)現(xiàn)課堂的延伸，幫助學(xué)生拓展知識(shí)，強(qiáng)化試驗(yàn)的演示效果，幫助教師實(shí)施學(xué)生的分層教學(xué)，學(xué)生也可以不受時(shí)空限制去學(xué)習(xí)，且強(qiáng)烈的視覺(jué)沖擊及聲圖并茂可以增加記憶效果[8-10]，極大優(yōu)化了整個(gè)教學(xué)過(guò)程。此外，由于疾病的復(fù)雜性，在臨床工作中會(huì)遇到很多非教科書(shū)描述一般典型的臨床表現(xiàn)，而微課的視頻多來(lái)源于臨床上的真實(shí)案例，在一定程度上拓展了學(xué)生的視野，更有利于處理臨床實(shí)踐工作中的問(wèn)題。同時(shí)微課學(xué)習(xí)不僅是一種主動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，而且由于微課所具有的靈活性，還能讓不同學(xué)生的不同學(xué)習(xí)需求得到滿足。目前有諸多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道微課教學(xué)法在教學(xué)中的良好應(yīng)用[11-12]。Barrows教授在1969 年提出的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL 教學(xué)方法是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)方法之一。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL 教學(xué)模式是一種小組討論式教學(xué)法[13]，更加注重臨床癥狀與資料的結(jié)合，幫助學(xué)生掌握扎實(shí)的知識(shí)，并形成系統(tǒng)的臨床思維方法。PBL 教學(xué)模式的關(guān)鍵是設(shè)置一個(gè)有效的能夠吸引學(xué)生探究其中的中心問(wèn)題，要求在解決問(wèn)題過(guò)程中掌握知識(shí)，它強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，教師以合作者、引導(dǎo)者的身份參與學(xué)生學(xué)習(xí)，教師提出問(wèn)題，學(xué)生主動(dòng)尋找解決問(wèn)題的方法，教師負(fù)責(zé)協(xié)助，整個(gè)教學(xué)在提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中完成，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病情進(jìn)行思考、討論，得出完整的診斷與治療計(jì)劃，該方法有利于觸發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興奮點(diǎn)，提升學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，使學(xué)生主動(dòng)探究更淵博的知識(shí)[14]，極大提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，PBL 教學(xué)法也在教學(xué)中得到良好的應(yīng)用[15-16]。然而微課和PBL 又存在各自的缺點(diǎn)，如微課的視頻較短，內(nèi)容不夠完整；PBL教學(xué)方法需要查閱大量文獻(xiàn)資料，文獻(xiàn)資料多屬于枯燥的內(nèi)容，形式單調(diào)，記憶訓(xùn)練少，教學(xué)印象薄弱，難以長(zhǎng)久記憶，且對(duì)教師的專業(yè)水平要求較高，對(duì)學(xué)生的能力要求也高。然而當(dāng)二者結(jié)合時(shí)，微課的視頻畫(huà)面帶來(lái)的直觀視覺(jué)沖擊緩解了PBL 的枯燥文字，PBL 的大量資料彌補(bǔ)了微課的簡(jiǎn)短內(nèi)容，使的二者得以取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮出更大的教學(xué)優(yōu)勢(shì)。

研究采用了微課和PBL 聯(lián)合的教學(xué)方式用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本研究中試驗(yàn)組的理論成績(jī)、實(shí)踐技能成績(jī)及病例分析成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在效果評(píng)價(jià)方面，PBL 聯(lián)合微課的教育方法滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、查閱文獻(xiàn)能力、臨床思維能力均高于傳統(tǒng)教學(xué)法，說(shuō)明微課結(jié)合PBL 教學(xué)方法可以提高兒科住培生的成績(jī)，提高自主學(xué)習(xí)、查詢文獻(xiàn)及臨床思維能力。

盡管微課聯(lián)合PBL 的教學(xué)模式具有很多優(yōu)點(diǎn)，然而在實(shí)際的教學(xué)工作實(shí)施過(guò)程中也會(huì)存在一些不足，尤其體現(xiàn)在時(shí)間的把控方面。一方面由于兒童的特殊性，哪怕與成人相同的疾病，其發(fā)病原因、機(jī)制及預(yù)后也可能不同，需要更多的時(shí)間向?qū)W生講授、與成人疾病區(qū)分，和學(xué)生討論及互動(dòng)，然而教學(xué)大綱所規(guī)定的學(xué)時(shí)可能不夠。另一方面，微課的錄制、提前需要準(zhǔn)備的問(wèn)題需要花費(fèi)帶教老師更多的時(shí)間和精力，而目前帶教老師除了需要從事帶教工作外還需要承擔(dān)臨床工作，因此相應(yīng)增加了帶教老師的工作量。因此，在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教過(guò)程中，微課結(jié)合PBL 的教學(xué)方法仍具有諸多需要改進(jìn)的地方，依然不能完全摒棄傳統(tǒng)的教學(xué)方法，兩者相互結(jié)合、取長(zhǎng)補(bǔ)短將是未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的可行途徑[14]。

綜上所述，微課結(jié)合PBL 教學(xué)方法在兒科住培生教學(xué)中能夠提高住培生學(xué)習(xí)的積極性，顯著提高兒科住培生綜合素質(zhì)，提升教學(xué)效果，更好地促進(jìn)住培生的成長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期理想的學(xué)習(xí)效果。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，該模式不僅注重教授學(xué)生知識(shí)，還培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，更符合現(xiàn)如今的終身教育需求，值得廣泛應(yīng)用于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中。