混合式教學在乳腺外科臨床見習中的應用

曹衛(wèi)剛 劉健 禚英杰 楊振林

按照《中國教育現(xiàn)代化2035》要求，深化本科教育教學改革的背景下，醫(yī)學教育的改革也是越來越受重視，教學模式的創(chuàng)新顯得尤為重要，因此，新的教學模式的改革探索是提高臨床醫(yī)學教學質量的重要途徑。臨床醫(yī)學的發(fā)展來源于實踐過程，在實踐過程中不斷地積累經(jīng)驗，總結理論知識，是基礎理論與臨床工作實踐相結合，相互發(fā)展及相互促進的，臨床醫(yī)學的教學則以培養(yǎng)學生臨床技能、臨床思維和臨床人文等為學習目標，教學方法是學生培養(yǎng)的重要手段，是學生獲取知識和技能的重要來源。臨床見習是臨床醫(yī)師必備的經(jīng)歷，也是臨床醫(yī)師生涯過程中的重要階段，是臨床醫(yī)學生將理論知識與臨床實踐的首次結合，有利于在校醫(yī)學生更形象、更具體的感知疾病，接觸醫(yī)療環(huán)境，從而為以后臨床工作奠定基礎。如何立足新的醫(yī)學教育改革形勢下的發(fā)展要求，提高臨床見習學生的臨床見習學習興趣，提高乳腺外科臨床教學質量，探索出適合目前形勢下的教學模式，是值得我們思考和探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院乳腺外科2019 年1—11 月進行臨床本科見習的學生44 名，采用隨機雙盲法對見習組學生進行隨機分組，分成兩組，試驗組22 名學生，對照組22 名學生，具體見表1，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組以傳統(tǒng)教學為主，課前：帶教教師提前預習課堂上需要講解的本章學習重點及難點內(nèi)容，以傳統(tǒng)面授教學為主，做好本次講課的時間安排及講解流程。課堂：臨床見習帶教教師按照課前準備的課件內(nèi)容，逐條講解本章內(nèi)容的重點及難點，主要采用板書及用多媒體輔助進行授課，見習學生需要提前進入教學課堂，認真聆聽教師講解內(nèi)容，通過理解知識及記錄重點內(nèi)容的方式，進行學習，教師講解完畢后對學生不能理解的知識點，可以進行反復講解。課下：見習學生在教室中對本次講解的內(nèi)容進行復習，加強對知識點的理解及鞏固本次課堂學習的內(nèi)容，最大程度的消化本次教師講解的知識點，對于不能理解的知識點，可以通過下次上課或當面向帶教教師求教，解決存在的問題。

試驗組采用混合式教學，課前同對照組教學模式。課堂：根據(jù)見習教學大綱內(nèi)容，見習帶教教師需要精心設計見習流程，可采用以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）、以臨床病例為基礎的學習方法（case-based learning，CBL）、標準化病人等多種教學手段或聯(lián)合微信群或QQ 群進行溝通交流，抓取本次課程需要重點講解內(nèi)容及學生普遍不能理解的問題，如：通過微信群見習前給學生提供見習問題，學生通過理論帶教教師講解后有重點的學習問題；見習帶教教師根據(jù)講解目的不同，采用PBL 教學模式，可以通過提問問題，逐步引導學生進行思考，在學生思考過程中解決問題，如可以提出乳腺癌是怎么發(fā)生的，乳腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些，乳腺癌是如何轉移等問題，讓學生自主思考，尋找乳腺癌常見病因、臨床及治療原則等問題，結合乳腺癌典型臨床特征圖片，如酒窩征、橘皮征等，能夠更形象、更具體、記憶更深刻。結合以CBL 教學法，通過為學生提供臨床工作中的真實的臨床案例，讓學生更容易參與進來，提高學生的學習主動性，通過真實案例，講解臨床工作的流程及疾病的診療思路及疾病的治療原則。采用標準化病人讓學生更能夠生動、形象的理解見習重點，加深記憶。課下，需要學生自主學習，對課堂講解的知識點強化，通過互聯(lián)網(wǎng)查閱相關文章，拓展本次學習的知識面，對于不能理解的知識，可以通過視頻軟件或聊天工具，向教師請教。具體流程如下：

課前，通過騰訊QQ、微信等網(wǎng)絡工具，進行學習問題的交流、探索，讓學生根據(jù)自身條件進行自主學習或根據(jù)理論授課教師的講解進行復習，通過學習交流群反饋信息。見圖1

圖1 課前教學設計流程

課堂：帶教教師準備PPT 和多媒體，可以采用PBL、CPL 混合模式，通過真實案例，采用PBL 教學方法，層進式的不斷提出問題，不斷討論、作答，問題不斷推進，進而完成整個診療流程，從而培養(yǎng)學生系統(tǒng)的臨床診療思維?？偨Y乳腺癌患者常見臨床問題，通過CBL 教學方法，不同的案例，解決不同的問題，在解決案例過程中學生學到不同的知識點，從而培養(yǎng)學生處理常見臨床問題的能力，見圖2。

圖2 課堂教學設計流程

課后：利用互聯(lián)網(wǎng)工具，對本次學習過程中存在的難點，可以向教師或同學進行請教，共同探討及解決問題，或者自行查閱相關文獻進行解決。試驗組和對照組兩組學生學習結束后，通過問卷調(diào)查的方式，對本次教學情況進行評估，根據(jù)匯總結果，進行發(fā)現(xiàn)問題，對存在的問題進行討論分析，尋找合理的解決方案，從而解決問題，總結經(jīng)驗。

1.3 觀察指標

試驗組和對照組學員結束后，進行學習成果檢測及教學模式教學質量評估，主要以調(diào)查問卷為主，通過學生的自我評價和客觀的成績結果，進行綜合評估兩組學生的教學質量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

試驗組和對照組的年齡、性別、學歷等方面比較，通過統(tǒng)計軟件分析，兩組學生在一般資料中，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組實習生一般資料比較

2.2 教學質量評價

試驗組學員在學習興趣、臨床思維、對混合教學模式認同度方面，明顯高于對照組學員，兩組學員之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生問卷調(diào)查結果比較[名（%）]

3 討論

乳腺外科臨床教學特點[1]：（1）患者女性多，隱私保密度高，不利于查體帶教。（2）目前國內(nèi)醫(yī)生與患者的關系極其微妙，見習學生的某些行為容易引起患者的不滿情緒，增加醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。（3）臨床見習生缺乏溝通技巧，病史采集思路不清晰，降低患者對醫(yī)師的依賴度，對低年資醫(yī)師產(chǎn)生不信任感。（4）臨床見習生剛接觸臨床，處于“興奮期”，而忽略了臨床的“愛傷”和人文關懷理念，引起患者的不滿。傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）教學法主要以教師面授學生為主，是一種臨床教師運用口頭語言，配合教學工具，教室中集中傳授本次教學內(nèi)容的教學模式。臨床見習教師可以提前向學生講解本節(jié)課需要注意的知識要點，或者需要掌握的重點知識，學習基本理解后，通過教師帶領學生來到患者床邊進行查房，現(xiàn)場向學生講解相關知識點，最后回到課堂對本次講解內(nèi)容，進一步總結和強調(diào)本次學習的重點[2-3]?；旌鲜浇虒W模式，最早在美國提出來的，通過目前現(xiàn)有的教學手段結合目前需要講解的知識點，為提高本次課堂的教學質量，選擇一種或多種教學手段，目前常采用慕課、翻轉課堂等教學手段[3]。目前我們常用的教學方法有，LBL、PBL、CBL 等教學法。以問題為基礎的教學法PBL 教學法是臨床教學重要的教學手段，也是目前我們醫(yī)學院重要的教學工具之一，主要是通過臨床客觀問題，讓學生在探索及解決問題的過程中進行學習，進而掌握本次學習的知識點[3-5]。PBL 特點[6-8]：（1）教學過程中以學生為主，在學習過程中掌握知識點。（2）目的是讓學生養(yǎng)成自我學習及解決問題的能力。（3）培養(yǎng)學生查閱文獻、解決問題的能力，為畢業(yè)后繼續(xù)教育做準備。以病例為基礎的教學法CBL 教學法是通過臨床教師為學生提供一個真實的臨床病例，向學生講解臨床疾病的診療思路和診療過程，在教師的指導下讓學生養(yǎng)成正確的臨床診療思維，如何正確地思考問題，鑒別疾病及疾病的治療原則的教學模式[9-11]。CBL 特點：（1）CBL 教學案例為臨床真實病例，學生能夠理解臨床真實情況[12-15]。（2）知識理論與臨床病例結合，以病例為基礎的教學方法，可以通過臨床診療的講解，讓學生逐步形成正確的臨床疾病診斷思維能力[16-17]。PBL 教學通過問題的提出，讓學習逐漸解決問題，提高學生的主動學習能力，CBL 教學通過臨床診療過程的剖析，讓學生形成正確的臨床診療思維?；旌鲜浇虒W模式就是打破傳統(tǒng)固定的教學模式，通過綜合目前現(xiàn)有的教學手段，最大程度的提高教學質量。通過研究發(fā)現(xiàn)，試驗組的學員在學習興趣、臨床思維、對教學模式認同度方面高于對照組，混合教學模式更容易讓臨床見習生接受。

研究采用混合式教學模式探索對臨床見習的教學效果。研究發(fā)現(xiàn)，混合教學模式提高學習主動性和學生的學習興趣（95.45%）高于傳統(tǒng)教學模式（63.64%）。學生的認可度（100.00%）明顯高于傳統(tǒng)教學模式（72.73%）。因此，我們發(fā)現(xiàn)混合教學模式在乳腺外科臨床見習帶教中更靈活，學生更主動參與學習中，更容易獲得成就感，值得我們繼續(xù)探討。本研究存在樣本量少的缺點，統(tǒng)計數(shù)據(jù)具有局限性，有待于大樣本量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

混合教學的目的是通過現(xiàn)有的教學手段，根據(jù)目前的實際情況，綜合分析，選擇合適有效的教學手段組合，達到能夠有效提升學生的學習深度及廣度，探索出能夠提高學習效率的簡潔路徑和相對穩(wěn)定的客觀規(guī)律，便于標準模式的建立及有效的推廣?；旌辖虒W的主旨是將各種教學方法、根據(jù)目前教學目的、學生人群及教學設備等實際情況進行最優(yōu)化的綜合處理，依據(jù)學習和教學的規(guī)律去實現(xiàn)提升學生學習效率和深度的目標。主要過程是通過讓學生主動參與到教學活動，通過循序漸進的學習，從而積累相關知識，采用不同類型、不同形式及不同目標的學習方式進行教學?；旌鲜浇虒W需要我們根據(jù)教學目的、教學條件及目前的教學設備進行選擇。線上的教學資源是開展混合式教學的前提，通過微視頻的形式能夠讓學生自由學習，帶著知識進課堂，保障課堂教學的質量。通過在線上提前掌握基本知識點，線下通過精心設計的課堂教學活動，達到查缺補漏、重點突破的目標，把在線所學到的基礎知識進行鞏固與靈活應用。

總之，為了提高乳腺外科的教學質量，要求臨床教師不斷學習，不斷總結教學經(jīng)驗，同時掌握各種教學方法，根據(jù)不同的教學目的進行帶教，提高學生的學習效率及學習興趣?；旌鲜綋碛薪虒W更靈活、更自由、更快捷等特點，有利于提高臨床教學質量。