EBME聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中的研究與實(shí)踐

何鳳蓮 許知禮 趙大海 胡國華

教學(xué)查房是以學(xué)生為主體，以真實(shí)病例為內(nèi)容[1]，以師生互動為動力，進(jìn)行歸納與總結(jié)的臨床教學(xué)活動，傳授醫(yī)學(xué)知識和培養(yǎng)臨床思維的重要途徑與手段[2-3]。近幾年，諸多學(xué)者提出了不同的教改方法和組合的教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)[4]，如基于問題的教學(xué) 方 法（problem-based learning，PBL）[5]、循 證 醫(yī) 學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）[6]、基于案例的學(xué)習(xí)（case study based learning，CBL）[7]、小組合作學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）[8]、戴明環(huán)（PDCA）[9]、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）[10]、一分鐘教師模型（the one-minute preceptor model，OMP）[11]、多學(xué)科協(xié)作（multiple department team，MDT）[12]等。1996 年循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是20 世紀(jì)80 年代誕生的一門新興的方法學(xué)，由國際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett 首次引入醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域[13]，指出對療效的評價應(yīng)更加重視與臨床有關(guān)的終點(diǎn)指標(biāo)[14]。1999 年華西醫(yī)學(xué)院采用EBM 模式對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)培訓(xùn)[14]；2010 年，針對醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識與技能的現(xiàn)狀分析，循證醫(yī)學(xué)有助于醫(yī)務(wù)人員制定最佳臨床決策[15]；2015 年，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科運(yùn)用EBME 模式對規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房實(shí)踐與探索[16-18]。但是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)受到傳統(tǒng)教育模式和出科考試考核方式的束縛，EBM 模式的教學(xué)效果未達(dá)到理想結(jié)果，需要在臨床實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)與探索[19-21]。文章將EBME 模式與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法聯(lián)合，以呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)查房為例進(jìn)行臨床教學(xué)改革研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月共113 名呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)住院師學(xué)員（學(xué)歷均為碩士研究生），通過教育實(shí)驗(yàn)研究法將其分為3 組，A 組是EBME 模式聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式：39 名學(xué)員，男17 名，女22 名，年齡22～26歲，平均（24.31±1.24）歲；B 組是EBME 模式教學(xué)模式：36 名學(xué)員，男13 名，女23 名，年齡22～26 歲，平均（24.21±1.04）歲；C 組是傳統(tǒng)教學(xué)模式：38 名學(xué)員，男16 名，女22 名，年齡22～26 歲，平均（24.03±1.13）歲。3組學(xué)員符合統(tǒng)計學(xué)要求，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

A 組實(shí)施EBME 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式：教學(xué)查房前，帶教醫(yī)師選擇典型臨床患者病例，進(jìn)行病情分析討論，設(shè)計探索思考問題，將病例資料、討論交流問題等上傳到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，發(fā)布給A 組學(xué)員，學(xué)員分組針對發(fā)布的病例資料和問題進(jìn)行討論，提出經(jīng)過循證論證的治療方案，并評估循證證據(jù)。教學(xué)查房中，學(xué)員按組進(jìn)行治療方案和循證結(jié)論進(jìn)行討論，帶教醫(yī)師進(jìn)行答疑解惑、補(bǔ)充引導(dǎo)、案例分析，指導(dǎo)學(xué)員從病例的多維度進(jìn)行思考，最后修改和完善治療方案；教學(xué)查房后，師生對此次教學(xué)查房進(jìn)行自評互評、歸納總結(jié)和心得交流，探討循證證據(jù)及治療方案應(yīng)用于患者后綜合評價及預(yù)后。

B 組實(shí)施EBME 模式教學(xué)模式：教學(xué)查房前，B 組學(xué)員依據(jù)患者病例資料，各自進(jìn)行研究證據(jù)搜集，評估與分析研究證據(jù)，提出初步治療方案；教學(xué)查房中，帶教醫(yī)師結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出治療方案的修改意見，要求繼續(xù)進(jìn)行循證搜集論證，并進(jìn)行總結(jié)；教學(xué)查房后，師生自評互評，共同探討循證證據(jù)對治療方案實(shí)施的有效性、安全性和預(yù)后性。

C 組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式：依據(jù)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，利用教學(xué)查房過程，帶教醫(yī)師運(yùn)用傳統(tǒng)講授法和演示法教學(xué)方式進(jìn)行；通過典型病例，在患者床旁進(jìn)行詳細(xì)講解和分析。

三組研究對象統(tǒng)一使用全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》（第10 版）作為理論教學(xué)依據(jù)，在帶教教師、教學(xué)學(xué)時、課程標(biāo)準(zhǔn)等方面與前兩組無差異，在呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)3 個月，經(jīng)歷120 個教學(xué)學(xué)時，采用定量分析和問卷調(diào)查的綜合評價方法對培訓(xùn)教學(xué)效果進(jìn)行比較分析。

1.3 觀察指標(biāo)

理論考核：（1）出科理論考試：依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊中呼吸內(nèi)科考試大綱要求，由呼吸內(nèi)科教研組進(jìn)行統(tǒng)一命題，試卷絕對保密，安排集中測試；（2）技能操作考試：依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊要求，對住培學(xué)員在呼吸內(nèi)科住培期間必須掌握的臨床常見操作，集中組織進(jìn)行出科技能操作測試，采用隨機(jī)抽簽方式抽出操作項(xiàng)目，項(xiàng)目包括吸氧術(shù)操作、采集動脈血?dú)獠僮?、吸痰術(shù)操作、胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔穿刺抽液術(shù)操作、胸腔閉式引流術(shù)等；（3）綜合評價：由學(xué)員各自帶教醫(yī)師針對學(xué)員在本科室住培輪轉(zhuǎn)期間的各項(xiàng)表現(xiàn)，進(jìn)行出科綜合評分。學(xué)員的三種類型的考核結(jié)果均采用百分制，且三組學(xué)員理論與技能操作考核方式和考核內(nèi)容均無差異。

問卷調(diào)查：研究組通過設(shè)計、發(fā)放、收集和分析問卷來體現(xiàn)培訓(xùn)的成效考核，主要分為學(xué)員、臨床帶教老師和患者三個角度進(jìn)行，由教研室共同制定調(diào)查問卷。學(xué)員需填寫教學(xué)效果反饋問卷調(diào)查表、培訓(xùn)滿意度問卷調(diào)查表，臨床帶教老師需要填寫對學(xué)員滿意度問卷調(diào)查表，學(xué)員所管床位的患者或患者家屬需要填寫對學(xué)員滿意度問卷調(diào)查表。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括：該教學(xué)模式是否滿意、該教學(xué)模式是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和熱情、是否有助于提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性、是否有助于加深對理論知識的理解、是否有益于培養(yǎng)臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力、是否有利于增強(qiáng)團(tuán)隊合作能力、是否有利于提高學(xué)習(xí)效率、是否有利于達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)、是否有助于住培學(xué)員處理患者病情分析、是否有利于治療方案的完善等，問題選項(xiàng)設(shè)置為滿意/不滿意或是/否。最終，通過計算獲得滿意度結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用n（%）表示，計量資料用（）表示，定量數(shù)據(jù)的對比分析采用方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)員經(jīng)過三個月培訓(xùn)后，A 組學(xué)員的出科理論考試成績平均分為（90.94±3.85）分、技能操作考試平均分為（91.74±4.70）分和綜合評價結(jié)果分為（91.59±4.14）分，B組學(xué)員的出科理論考試成績平均分為（86.94±6.11）分、技能操作考試平均分為（87.50±5.42）分和綜合評價結(jié)果分為（86.19±6.37）分，C 組學(xué)員的出科理論考試成績平均分為（77.67±6.54）分、技能操作考試平均分為（80.00±7.74）分和綜合評價結(jié)果分為（81.50±7.45）分，總體分析，A 組學(xué)員的出科考試成績明顯優(yōu)于B 組和C 組學(xué)員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明隨著臨床教學(xué)查房改革深入開展，EBME 模式與翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合教學(xué)法應(yīng)用到呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)查房中教學(xué)效果明顯，學(xué)員的出科理論考核各項(xiàng)成績有顯著提高，結(jié)果如表1 所示。A 組與B 組比較，出科考試（t=3.419，P=0.001），技能考試（t=3.627，P=0.000），綜合評價（t=4.422，P=0.008），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A 組與C 組比較，出科考試（t=10.884，P=0.000），技能考試（t=8.068，P=0.000），綜合評價（t=7.371，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組與C組比較，出科考試（t=6.292，P=0.000），技能考試（t=4.803，P=0.001），綜合評價（t=2.903，P=0.030），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組學(xué)員理論考核各項(xiàng)結(jié)果對比（分，）

表1 三組學(xué)員理論考核各項(xiàng)結(jié)果對比（分，）

針對教學(xué)效果滿意度、學(xué)員對培訓(xùn)滿意度、教師對學(xué)員滿意度、患者對學(xué)員滿意度調(diào)查進(jìn)行占比分析，A組學(xué)員培訓(xùn)成效各項(xiàng)滿意度指標(biāo)均明顯高于B 組和C 組學(xué)員。結(jié)果如表2 所示。

表2 三組學(xué)員培訓(xùn)成效滿意度調(diào)查結(jié)果（%）

3 討論

文章對EBME 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，結(jié)果表明：培訓(xùn)成效滿意度問卷調(diào)查方面，EBME 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)組學(xué)員達(dá)到94.8%，非常認(rèn)可這種教學(xué)模式；理論考核方面，聯(lián)合教學(xué)模式組學(xué)員的出科考試平均成績?yōu)椋?0.94±3.85）分，技能考試平均成績?yōu)椋?1.74±4.70）分，綜合評價平均成績?yōu)椋?1.59±4.14）分，優(yōu)于單純EBME 組和傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），EBME 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和臨床技能。通過理論考核結(jié)果和滿意度問卷分析可知，EBME 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法下的培訓(xùn)學(xué)員出科考試、技能考試、綜合評價以及患者、學(xué)員和帶教教師的滿意度均有大幅提高。

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和實(shí)踐能力培養(yǎng)的基石與根本，是理論知識與臨床實(shí)踐的橋梁與紐帶，更是臨床醫(yī)療水平持續(xù)提高的核心與關(guān)鍵[21-22]。研究團(tuán)隊在文獻(xiàn)[16-17]中針對EBME 模式在住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)進(jìn)行了一定的探討，發(fā)現(xiàn)在培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和合作互動等方面還存在不足，故在后期實(shí)施過程中結(jié)合了風(fēng)靡全球的翻轉(zhuǎn)課堂新型教學(xué)方式，提出EBME 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，通過翻轉(zhuǎn)課堂將EBME 教學(xué)查房環(huán)節(jié)中的“教學(xué)查房前”與“教學(xué)查房后”進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、循證證據(jù)和小組討論、探索論證，帶教醫(yī)師答疑解惑、師生互動和激發(fā)引導(dǎo)，提升了學(xué)員臨床思維能力，提高了臨床教學(xué)成效，實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)。

組合教學(xué)模式對工作繁忙的臨床帶教教師提出了更高的要求和難度，尤其教學(xué)查房前需要憑借專業(yè)臨床知識，準(zhǔn)備病例資料、制作教學(xué)視頻、提煉循證案例、挖掘討論主題，同時還要將新醫(yī)科要求、課程思政融入到臨床教學(xué)查房環(huán)節(jié)，這一系列需求對臨床教學(xué)管理部門和擔(dān)任帶教教師均提出了更高的挑戰(zhàn)和壓力。因此，EBME 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式仍需在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中不斷探索和持續(xù)改進(jìn)，為教學(xué)查房探索新的模式和思路。