尿毒癥患者皮膚瘙癢管理的最佳證據(jù)總結(jié)

林曉露，周春蘭，楊玲莉，張咪，王潤，趙慧慧

（南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

尿毒癥瘙癢（uremic pruritus）是終末期腎病患者常出現(xiàn)的皮膚并發(fā)癥之一，發(fā)生率為28%～70%[1]，對其治療方法仍處于探索階段。 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2021 年發(fā)表了關(guān)于尿毒癥瘙癢管理的證據(jù)總結(jié)[2]以及對應(yīng)的推薦實踐[3]，主要闡述了尿毒癥瘙癢的常用藥物和保濕劑推薦。 UpToDate于2021 年發(fā)表了關(guān)于尿毒癥瘙癢的專題證據(jù)，主要包括其病理生理、診斷與治療[4]。 以上2 個證據(jù)匯總側(cè)重于尿毒癥瘙癢的治療探討， 未形成系統(tǒng)的尿毒癥瘙癢管理方案。 本研究旨在運用循證方法對尿毒癥患者的瘙癢管理進(jìn)行證據(jù)總結(jié)分析， 以期為醫(yī)護(hù)人員制訂尿毒癥患者瘙癢管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 根據(jù)“6 S”證據(jù)資源金字塔模型[5]，自上而下進(jìn)行計算機(jī)證據(jù)檢索。 以“慢性腎臟病/終末期腎病/尿毒癥/慢性腎衰/腎功能衰竭”“瘙癢/皮膚并發(fā)癥”為中文檢索詞；以“chronic renal failure/chronic kidney diseases/end-stage renal disease/kidney failure” “pruritus/itch/uremia pruritus/uremic itching/UP”為英文檢索詞，檢索UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫(yī)脈通、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心圖書館、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、國際腎臟病學(xué)會(International Society of Nephrology，ISN)、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、ScienceDirect、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2022 年2 月。 檢索策略以PubMed 為例，如圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及尿毒癥患者皮膚瘙癢的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、臨床決策、專家共識、系統(tǒng)評價；語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文及內(nèi)容信息不全的證據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 對納入的指南采用臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[6]進(jìn)行質(zhì)量評價。 該評價系統(tǒng)共6 個領(lǐng)域、23 個條目和2 個指南整體評價條目， 每一個條目按照1～7 分進(jìn)行評價（1 代表“非常不同意”，7 代表“非常同意”），全面評價條目評分為7 分制（1 代表“質(zhì)量可能最低”，7 代表“質(zhì)量可能最高”）；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦（領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A 級推薦； 標(biāo)準(zhǔn)化百分比在≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個， 但有＜60%的領(lǐng)域為B 級推薦；標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個為C 級推薦）[5]。對納入的證據(jù)總結(jié)文獻(xiàn)質(zhì)量采用證據(jù)總結(jié)評估工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)[7]進(jìn)行評價，對納入的系統(tǒng)評價和專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2020）的相關(guān)評價工具[8]進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評價。 納入的臨床決策質(zhì)量默認(rèn)為最高級別。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程 由2 名具有循證護(hù)理知識背景的研究人員獨立對所有文獻(xiàn)按照文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價，當(dāng)評價意見出現(xiàn)分歧時，由第3 名循證護(hù)理專家進(jìn)行仲裁。

1.5 證據(jù)分級和推薦級別的界定 采用JBI 2014版證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級（1～5 級）[9]，納入臨床決策的證據(jù)追溯其原始文獻(xiàn)后進(jìn)行分級， 若同一條證據(jù)來源于多個文獻(xiàn)則取最高級進(jìn)行描述。 對存在沖突的證據(jù)遵循“循證證據(jù)優(yōu)先， 高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先”的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)2 243 篇， 應(yīng)用NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)和人工篩選后余1 691篇，通過閱讀剩余文獻(xiàn)的題目和摘要，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)28 篇，通過閱讀全文，剔除內(nèi)容與主題關(guān)系不密切、非尿毒癥相關(guān)皮膚瘙癢的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)15 篇，包括臨床決策3 篇[4，10-11]，推薦實踐1 篇[3]，證據(jù)總結(jié)1 篇[2]，指南1 篇[12]、系統(tǒng)評價8 篇[13-20]，專家共識1 篇[21]。 納入文獻(xiàn)的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入3 篇臨床決策[4，10-11]，默認(rèn)為高級別的證據(jù)。

2.2.2 推薦實踐的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇JBI 推薦實踐[3]，其支持證據(jù)為1 篇JBI 證據(jù)總結(jié)[2]，與本研究納入的文獻(xiàn)重復(fù)。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇JBI 證據(jù)總結(jié)[2]，采用CASE 證據(jù)總結(jié)評價工具進(jìn)行評價，除條目2（作者身份是否透明？ ）、條目3（審稿人身份是否透明？ ）為“不完全”，其余均為“是”。

2.2.4 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1 篇指南，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.5 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識， 在條目1 （是否明確標(biāo)注了觀點的來源？ ）和條目3（是否以相關(guān)群眾的利益為中心？ ）為“不清楚”，其他條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.6 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入8篇系統(tǒng)評價， 方法學(xué)存在的問題為數(shù)據(jù)庫檢索不充分、資料提取未采取一定措施減少誤差、合并研究方法未說明清楚、未考慮發(fā)表偏倚。 其中Yeam 等[14]、Kim 等[19]的研究均為“是”；Topp 等[13]的研究除條目9（是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？）為“不清楚”，其余均為“是”；Hwang 等[15]的研究除條目7（提取資料時是否采取一定的措施減少誤差？ ）、條目8（合并研究的方法是否恰當(dāng)？ ）為“不清楚”，其余均為“是”；Xue等[16]的研究除條目7 為“不清楚”，其余均為“是”；Bouya 等[17]、Badiee 等[18]和 唐 倩 等[20]的 研 究 除 條 目9為“否”，其余均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)整理與提取，共總結(jié)22 條證據(jù)，包括對尿毒癥瘙癢的評估、透析管理、用藥管理、局部瘙癢管理、補充替代療法、生活指導(dǎo)和心理指導(dǎo)，見表3。

表3 尿毒癥患者皮膚瘙癢管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 及時評估并診斷尿毒癥瘙癢 尿毒癥瘙癢的病因復(fù)雜且難以根治， 尿毒癥患者的瘙癢在國內(nèi)尚未受到重視，瘙癢的評估也尚未形成常規(guī)。瘙癢屬于患者的主觀感受，因此需要從患者的角度進(jìn)行評估。臨床上使用的瘙癢評估工具種類繁多， 最新的系統(tǒng)評價結(jié)果推薦使用成人瘙癢評估量表（Itch Severity Scale for adolescents，ISS）對患者的瘙癢嚴(yán)重程度進(jìn)行評估[13]。 及時識別和診治對尿毒癥瘙癢的管理具有十分重要的臨床意義。

3.2 加強透析管理 研究[1]顯示，鈣、磷酸鹽、甲狀旁腺激素等對瘙癢的程度有一定影響， 與沒有瘙癢的透析患者相比， 伴有瘙癢的透析患者其甲狀旁腺激素、磷酸鹽、鈣的實驗室指標(biāo)較高。 一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示血液透析聯(lián)合血液灌流對磷酸鹽的清除效果更好[20]。 臨床實踐中，建議對尿毒癥瘙癢的患者進(jìn)行充分透析，將鈣、磷酸鹽以及甲狀旁腺激素控制在可接受的水平并定期檢測[10]。 透析膜與血液成分相互作用可能引發(fā)炎癥反應(yīng)， 并導(dǎo)致多種遠(yuǎn)期臨床后遺癥。 生物相容性良好的透析膜通常指能夠使患者炎癥反應(yīng)非常輕微的透析膜。 美國已建議全部血液透析患者使用生物相容性透析膜以減輕患者的瘙癢。

3.3 藥物療法及輔助替代療法改善瘙癢 若潤膚劑和清涼劑難以緩解瘙癢， 可遵醫(yī)囑在患者局部瘙癢部位使用表面麻醉劑 （如：1%普莫卡因乳膏、2.5%利多卡因、2.5%丙胺卡因低共熔混合物乳膏、氯乙烷噴霧等）進(jìn)行止癢，但表面麻醉劑使用不當(dāng)可能發(fā)生全身吸收導(dǎo)致毒性， 臨床實踐時應(yīng)對使用該藥的患者進(jìn)行充分說明并觀察用藥后的反應(yīng)。 抗組胺藥通過鎮(zhèn)靜特性和穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的能力來緩解瘙癢，研究[10]顯示部分患者白天使用會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度的表現(xiàn)， 因此建議患者白天使用鎮(zhèn)靜作用較低的藥物（如：氯雷他定）。 加巴噴丁或普瑞巴林用藥后應(yīng)密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭暈和嗜睡[10]。

除常規(guī)的藥物治療，有條件者可采用其他輔助替代療法緩解瘙癢。 如按摩芳香療法，精油可使用薄荷、杏仁、荷荷巴、薄荷、向日葵、薰衣草和茶樹油等[17]。 穴位按壓、針灸或經(jīng)皮穴位電刺激曲池穴[14，21]可有助于緩解瘙癢，頻率為每周2～3 次[14]。 中藥浴療法開始前應(yīng)對患者的身體狀況進(jìn)行評估， 極度虛弱的患者不適合進(jìn)行， 藥浴時水溫控制在37～40℃[21]，每周2～3 次[16，21]。音樂療法推薦使用舒緩輕柔的音樂，幫助患者身心放松[14]。 輔助替代療法能在一定程度上緩解瘙癢，且安全性較高，相較于藥物、光療等治療方法不良反應(yīng)少，但其原始研究的證據(jù)質(zhì)量較低， 臨床應(yīng)用時應(yīng)充分考慮不同療法的可行性和禁忌證， 幫助患者選擇合適的輔助替代療法。

若患者透析充分且代謝指標(biāo)控制良好， 已使用4 周左右外用潤膚劑和鎮(zhèn)痛藥，但癥狀仍持續(xù)存在，則考慮為頑固性瘙癢[10]。 頑固性瘙癢患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或正在接受免疫抑制治療者不宜采用UVB 光照療法[10]。對于采用UVB 光照療法的頑固性瘙癢患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者討論其潛在致癌性，并充分說明該治療的不良反應(yīng)（如：皮膚燒灼感、起水皰等）[10]。

3.4 重視對患者的健康教育，通過賦能提高患者的自我管理能力 研究表明暴露于熱、干燥[4]的環(huán)境可增加瘙癢的發(fā)生頻率或加重瘙癢的程度， 且尿毒癥瘙癢患者皮膚干燥癥發(fā)生率較高[22]。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者或家屬注意患者所處環(huán)境的溫度和濕度，若局部皮膚出現(xiàn)干燥或瘙癢建議外用潤膚劑和清涼劑[4]，必要時封閉局部瘙癢皮膚保證皮膚完整性以減少感染的機(jī)會[4]。 不著羊毛材料的貼身衣物或化纖內(nèi)衣[4]等易引起瘙癢刺激的材質(zhì)。 瘙癢對患者的生活、工作、身心健康等造成不同程度的影響[10]，壓力和其他精神性因素可能誘發(fā)或加重慢性瘙癢，因此臨床護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，并給予一定的心理支持和鼓勵， 幫助患者樹立治療的信心。患者通常在門診接受血液透析治療，有條件者可居家接受腹膜透析治療，因此自我護(hù)理、居家護(hù)理對患者來說十分重要。 研究[23]顯示，對慢性病患者進(jìn)行有效授權(quán)賦能,重視患者自我效能的提高,有利于提升患者自我管理的積極度。因此，有必要對尿毒癥瘙癢患者進(jìn)行健康賦能，包括日常接觸物品的管理、情緒調(diào)節(jié)、注意事項等。

4 結(jié)論

本研究以證據(jù)的“6 S”模型為基礎(chǔ)，通過循證的方法總結(jié)了目前關(guān)于尿毒癥瘙癢管理的相關(guān)證據(jù)，包括對尿毒癥瘙癢的評估、透析管理、用藥管理、局部瘙癢管理、補充替代療法、生活指導(dǎo)和心理指導(dǎo)7個方面的內(nèi)容。本研究僅檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未檢索其他語言的文獻(xiàn)，建議證據(jù)轉(zhuǎn)化時考慮證據(jù)應(yīng)用的臨床情境；同時應(yīng)考慮患者的自身情況，如用藥史等， 結(jié)合最佳證據(jù)為患者制定個性化的管理計劃，提高患者的依從性和治療的有效性，改善其生活質(zhì)量。